心身醫學和心身技巧

摘 要 心身醫學是精神醫學的分支之一，強調疾病發生、發展和治療過程中精神心理因素與軀體因素的相互作用和關聯。醫患溝通是心身醫學的重要內容，巴林特小組是幫助臨床工作者改善醫患交流的重要心身醫學技巧。

關鍵詞 心身醫學；醫患溝通；巴林特小組

中圖分類號：R395.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）22-0007-03

Psychosomatic medicine and skills

WU Wenyuan

（Tongji Hospital， Medical School of Tongji University， Shanghai 200065， China）

ABSTRACT Psychosomatic medicine is one of the branches of psychiatry. It emphasizes the interaction and correlation of mental psychological and somatic factors in the onset， course and treatment of diseases. The doctor-patient communication is an important content of psychosomatic medicine， while the Balint group is the important skills to help clinical workers to improve the doctor-patient communication.

KEY WORDS psychosomatic medicine； doctor-patient communication； Balint group

社會進步與科學發展使精準醫學和整合醫學隨之崛起，21世紀的醫學生和醫務人員必須契合時代需求和人民健康需要，才能全方位、精準的診治患者，而非單純局限的只看到疾病，這樣才能真正解除病患痛苦，早日康復。

隨著生物-心理-社會新醫學模式日益成熟，心身醫學在我國醫學高等教育和醫務人員繼續教育中受到更多關注。新醫學模式中，健康涵蓋心理、軀體和社會適應的全方位良好狀態，要求醫患雙方共同參與診治過程，同時要求發揮家庭資源在治療中的作用，因此醫務人員需要更新診療思維模式，提高臨床實踐技巧，不能“只見病不見人”。然而，至今綜合醫院各科（含全科）醫師在診治病患過程中，對心身相互作用在疾病診治和預后中的作用仍認識不足。同樣，在我國醫學課程設置和教學實踐中，也很少納入心身醫學內容，尤其是心身醫學基本技能的內容少之又少。鑒于以上現狀，本文簡述心身醫學和心身技巧的作用和應用。

1 心身醫學

1.1 概述

心身醫學（psychosomatic medicine）是重視心理因素對健康的作用，又稱心理生理學（psychophysiological medicine），是研究精神和軀體相互關聯的一門學科[1]。心身醫學在廣義上指研究心理、生物、社會因素怎樣在人類健康與疾病間發生相互作用；在狹義上指與心理因素相關的軀體疾病，即心身疾病（psychosomatic disease），范圍涉及臨床各個科室，如心血管系統疾病中的高血壓、冠心病和心律失常，呼吸系統疾病中的哮喘，消化系統疾病中的潰瘍性結腸炎、胃十二指腸潰瘍、腸易激綜合征和功能性消化不良，內分泌系統疾病中的甲狀腺功能亢進和糖尿病等。內分泌醫師常感束手無策的“糖尿病”患者有兩類，一類是血糖在正常范圍但患者周身不適反復就診，另一類是患者空腹血糖和糖耐量遲遲不能穩定。在這些患者中，部分可能有不同程度抑郁、焦慮和失眠癥狀，負性情緒以軀體不適表達出來（軀體化表現）。在這種情況下，醫師、患者或家屬可能會誤以為軀體疾病如糖尿病沒有充分治療而反復檢查，從而浪費很大醫療資源，降低患者滿意度，惡化醫患（家屬）關系。由于焦慮情緒影響了糖尿病的發生、發展和康復，既是心身醫學的研究內容。

1.2 心身醫學和臨床醫學

心身醫學和臨床醫學各學科關系密切，具體聯系可體現在下列學科方向上[1]。

1.2.1 會診聯絡精神醫學（consultation-liaison psychiatry）

這是心身醫學實踐的具體體現，指綜合醫院精神科醫師在常規會診基礎上強調“聯絡”的地位和功能，要求精神科醫師對各科患者進行主動服務，通過會診或支持性小組會議、多學科治療等形式及早介入患者的診療過程，就是目前的多學科綜合治療模式；或由精神科和臨床各專科醫師共同參與查房，早期確診和干預那些以軀體不適癥狀為主訴、目前診斷為軀體疾病的患者，或確實有軀體疾病但因疾病伴抑郁、焦慮的患者。例如可疑心肌梗死或心絞痛發作患者、多次心電圖和冠狀動脈造影檢查均正常的患者，考慮其急性驚恐發作可能，將其早日由心血管病房轉入心身病房診治。專科醫生亦可在心血管病房內協助醫師識別和治療心血管患者伴有的焦慮、抑郁、失眠等癥狀，避免浪費不必要的醫療資源，使患者早日康復，這就是會診聯絡的作用。

1.2.2 臨床心理學

主要是研究和解決臨床心理問題，包括心理評估、心理診斷及咨詢，可由心理醫師或精神科專科醫師擔任。

1.2.3 心理治療

主要是應用心理學方法，通過言語或非言語治療改善患者情緒癥狀和基礎精神癥狀、減輕疼痛等，提高療效，促進人格健康發展。

1.2.4 精神藥理學

在心身疾病治療中，臨床醫師需考慮藥物之間的相互影響，優化治療策略，規范用藥，合理使用抗抑郁藥、抗焦慮藥、鎮靜催眠藥和心境穩定劑等，使軀體癥狀消失，達到治療目標。endprint

2 心身醫學技能

心身醫學技能是完成良好診療過程的基礎，醫患交流是醫務人員職業生涯中最重要的一項工作。西方國家調查發現，每位醫師在職業生涯中要進行200萬次以上的訪談，占工作時間的1/3，通過詳細詢問病史和醫學訪談，可對約70%的患者作出診斷[1]。中國醫師的訪談次數較國外醫師更多。不良的醫患交流質量在很大程度上影響了患者對診療的依從性，繼而影響療效和預后。在治療過程中，良好的醫患交流能促使患者感覺受到重視，進而信任醫師，使療效得到提高。

2.1 醫患交流技巧

醫患交流的質量是決定醫患關系的主導因素，醫師應具有同情心（passion）和同理心（empathy），理解來自患者的立場，不能一味埋怨患者的某些行為。

醫師的態度往往受到其本身人格特質、醫療能力及對職業、生活滿意度（job-life satisfaction）等的影響。當然，對患者而言，對疾病的認知取決于醫師的文化背景、經濟基礎、社會地位、健康信念等。醫患關系是雙向的，在以患者為中心的訪談中，積極傾聽是最重要的內容，讓患者主動表達，不要輕易打斷患者的話。醫師采用“嗯”、“是的”的語言和點頭等姿勢，可以向患者清晰地表達其作為聽眾的角色和態度，表明醫師在認真傾聽。在治療中，可以用開放式提問，而不是要求患者簡單的回答“是”或“否”。例如不是問“身體上有不舒服嗎？”，而是問“身體上有哪些不舒服？”，給患者回答的空間和時間。醫師在談論中也可以重復患者的話，將患者講述的內容、思想給以綜合、整理，再反饋患者---“釋義”，會給患者帶來另一種嶄新的視角，亦可帶來令人驚喜的效果。

2.2 巴林特小組（Balint group）

2.2.1 巴林特小組簡介

巴林特小組是由精神病專家/心理分析師Michael Balint和社會工作者Enid Balint于20世紀50年代在英國倫敦創建，前者是匈牙利著名精神分析學家和英國客體關系理論獨立學會的杰出代表。第一個巴林特小組于20世紀50年代創建于倫敦，首個巴林特協會于1969年在倫敦成立。此后更在歐美范圍內廣泛建立，其理念影響了歐洲很多國家。在1972年國際巴林特聯盟成立后，巴林特小組在1982年更成為全英國醫學院校必修課程，隨后在美國、德國、澳大利亞等國家也成為全科醫師和住院醫師培訓課程。2005年，巴林特小組首次引入中國，在上海市同濟醫院開始連續數年的系列培訓。

有調查發現，全科醫學門診中，醫師通常在患者主訴19 s后就將其打斷，并不認為需要與患者長時間交談以了解患者癥狀和體驗。但在臨床實踐中發現，當遇到患者不明原因的疼痛時，只有在良好的醫患關系基礎上，醫師才能體察癥狀的意義，判斷導致疾病的情緒因素。Balint提出了“the drug，doctor”，強調患者不僅對藥物有反應，對醫師個人也有反應，闡述了疾病治療中，醫師的角色可以與藥物相媲美，即“醫師即藥物”。所以，Balint力主應讓全科醫師掌握一種簡便、省時的方法，以適應全科醫學服務特征，認為這種方法并不需要全科醫師如心理分析家那樣去發掘患者內心的想法，而是要在短時間內理解其行為會對患者造成的影響；理解患者的同時，理解患者對醫師心理的影響；并進一步建立起一個治療理論，強調對患者的傾聽和關心可以起到類似藥物的作用。

2.2.2 巴林特小組目的和理論

Balint在1957年寫了《醫生、患者和疾病》這本書，提出在醫患聯盟中，“醫師本身就是治療藥物”的觀點，即醫師就是藥物的基本理論。該理論強調在臨床診療過程中，患者不僅對藥物有反應，還會對醫師個人作出反應；同樣醫師不僅對疾病，還會對患者作出反應。這些就是造成醫患溝通困難的原因。

巴林特小組的目的是幫助臨床各科醫師更好地改善醫患關系，提高醫師的醫療服務技能和態度，更好地診治疾病。利用心理治療中的移情、反移情基本技術，提高醫師識別自身和患者情緒反應的能力，幫助醫師更好地理解患者，培養醫師傾訴能力；通過案例討論方法更有助于消除醫師的盲點，發現新的視角，建立一種分析性的思維方式。同時，巴林特小組有助于疏解臨床醫師的工作壓力，使參加常規培訓的醫師更具有自信，更全面地掌握醫患關系和心理咨詢的基本技能，防止醫師自身的“心力耗竭”。

2.2.3 巴林特小組活動內容[2]

巴林特小組通常由1位通過培訓的組長帶領，一般由8～12名醫務人員圍坐一起，構成“金魚缸”，討論在處理患者過程中遇到的難題，識別和糾正醫患關系中出現的問題。

巴林特小組主題是醫患關系，而不是案例討論，基本特點是不給出問題的答案，只是尋求解決問題的建議。小組成員有角色分工，由小組組長主持，1位成員敘述自己的1個臨床工作與患者之間互動的案例，其他成員針對醫務人員在診療過程中的言行，觀察和進行反饋，以多方面解讀、理解他人和自己，旨在討論在處理患者過程中遇到的難題，識別和糾正醫師和患者關系中出現的問題。

巴林特小組活動的課程安排通常如下順序（表2）：首先，小組組長詢問小組成員中誰愿意提供1個案例，如有多位醫師愿意，選擇最先舉手者。第二，由提供案例的醫師描述與患者的見面情況以及存在的問題，也可以提出問題。第三，小組成員自由表達各自觀點、感覺、疑惑和軀體感知，案例提供者僅是傾聽。第四，提煉、小結關于醫患關系的新觀點。第五，案例提供者恢復主動參與狀態，采用醫患角色雕塑、自由討論和雕塑反饋等形式進一步討論和思考。

總之，巴林特小組提供了臨床醫師職業發展和相互支持的機會，讓他們在心理衛生服務中扮演核心角色；通過小組活動，可以讓醫師增加健康和職業認可度的主觀感受，減少職業倦怠。本文簡述的心身醫學和心身技巧相關內容，也僅是理論概要，需要廣大醫務工作者積極參與相關實踐，展開各種學術交流，以身臨其境，不斷提高心身臨床技能。

參考文獻

[1] 吳文源. 心身醫學[M]. 上海： 同濟大學出版社， 2015.

[2] 吳文源. 心身醫學基本技能[M]. 上海： 同濟大學出版社， 2009.endprint