以客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試方式為導(dǎo)向的臨床本科生臨床能力訓(xùn)練教學(xué)方式的研究

張婧，徐德武

（江南大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 無錫 214062）

以客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試方式為導(dǎo)向的臨床本科生臨床能力訓(xùn)練教學(xué)方式的研究

張婧，徐德武*

（江南大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 無錫 214062）

通過對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式進(jìn)行培訓(xùn)及考核，研究OSCE模式在臨床醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的作用，提升臨床實(shí)際運(yùn)用能力及實(shí)際操作能力，目前取得了良好的效果。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；臨床本科生；能力訓(xùn)練

0 引言

我院自2012年起成為江南大學(xué)直屬附屬醫(yī)院，不斷探索臨床本科生臨床能力訓(xùn)練教學(xué)新模式，從傳統(tǒng)的紙筆考試和病房床邊考試形式轉(zhuǎn)變?yōu)榭陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）模式，其基本思想是“以操作為基礎(chǔ)”的測驗(yàn)，主要由標(biāo)化患者(Standardized Patients，SP) 通過臨床環(huán)境的逼真模擬，來訓(xùn)練考核醫(yī)學(xué)生的交流溝通能力、病史采集體格檢查的能力、咨詢能力和職業(yè)技能等[1-3]。

1 創(chuàng)新教學(xué)理念，建立OSCE考核體系

1.1 教學(xué)理念轉(zhuǎn)變

隨著目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革及醫(yī)療模式的不斷深入，醫(yī)療行業(yè)的法制化建設(shè)的逐步完善，對(duì)醫(yī)生的臨床思維能力要求越來越高，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育體系和能力訓(xùn)練模式將不再適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的要求，醫(yī)學(xué)教育體系和能力訓(xùn)練改革是時(shí)代發(fā)展的必然要求。作為一家新的直屬附屬醫(yī)院，培養(yǎng)新的教學(xué)理念和制定新的培養(yǎng)目標(biāo)是必然要求。我國傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育仍是以教師為主導(dǎo)的教學(xué)方式，教學(xué)過程中缺乏對(duì)學(xué)生進(jìn)行科學(xué)的臨床思維能力的培養(yǎng)及技能訓(xùn)練，僅單一的理論授課及經(jīng)驗(yàn)傳授。考核過程中也經(jīng)常存在主觀性和偶然性，不能很好的體現(xiàn)學(xué)生臨床思維能力及技能水平。OSCE是一種客觀的、有序的、有組織的考核結(jié)構(gòu)，是一種目前較全面的、廣泛連續(xù)的評(píng)價(jià)體系，其考核標(biāo)準(zhǔn)是統(tǒng)一的，但又是一種靈活的考核體系，可以根據(jù)每一個(gè)醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院自己的教學(xué)大綱、考試大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法。OSCE考核將是今后醫(yī)學(xué)生臨床能力評(píng)價(jià)考核的重要方法及趨勢(shì)。

1.2 培養(yǎng)目標(biāo)的制定

臨床醫(yī)學(xué)是一門具有很強(qiáng)的實(shí)踐性的學(xué)科，是直接關(guān)系到人類生命健康的學(xué)科。臨床思維能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中的重要組成部分。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中只有采取科學(xué)、有效的教學(xué)方法和管理模式，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的臨床思維能力及技能操作能力，使醫(yī)學(xué)生能適應(yīng)新形式下醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需求。學(xué)校以“厚德、博學(xué)、勤業(yè)、濟(jì)世”的精神為引領(lǐng)，通過小規(guī)模、精英化的培養(yǎng)模式，力求培養(yǎng)具有良好專業(yè)素養(yǎng)、初步臨床工作能力和終身學(xué)習(xí)能力，立足服務(wù)無錫地區(qū)，輻射全國的醫(yī)療衛(wèi)生人才，造就“高素質(zhì)、厚基礎(chǔ)、強(qiáng)技能”的臨床應(yīng)用型醫(yī)學(xué)生。

1.3 建立OSCE培養(yǎng)考核體系，加強(qiáng)考核管理

建立科學(xué)的考核體系，加強(qiáng)考核管理，能有力地促進(jìn)學(xué)生臨床實(shí)際運(yùn)用能力及實(shí)際操作能力。2002年，“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”(global minimum essential requirements in medical education，GMER)的發(fā)表，對(duì)各醫(yī)學(xué)院校教育理念產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。GMER是指從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的學(xué)生都必須具備的基本素質(zhì)，包括醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床技能、職業(yè)態(tài)度、行為和職業(yè)道德等。醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能是最基礎(chǔ)、最根本的要求，而職業(yè)態(tài)度、行為和職業(yè)道德則是醫(yī)療實(shí)踐的核心[4]。根據(jù)美國醫(yī)師考試委員會(huì)(NBME)研究認(rèn)為醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)具備下列臨床能力：收集病史；體格檢查；運(yùn)用診斷性輔助檢查；診斷能力；做出醫(yī)療決策能力；執(zhí)行醫(yī)療決策能力；繼續(xù)醫(yī)療決策能力；繼續(xù)治療護(hù)理能力；正確處理醫(yī)患關(guān)系；職業(yè)態(tài)度。結(jié)合能力要求及教學(xué)大綱要求，我院將OSCE分為三部分9小站式考核，即第一部分包括第1站檢查判讀，含放射讀片及心電圖診斷；第2站檢驗(yàn)報(bào)告分析。第二部分包括第3站接診病人；第4站體格檢查；第5站病例分析；第6站病歷書寫；第7站醫(yī)患溝通技巧；第8站醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)定。第三部分：第9站基本技能操作，操作項(xiàng)目主要為《中國醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南》中的60項(xiàng)臨床技能，并根據(jù)臨床常見操作情況加強(qiáng)培訓(xùn)。其中3站接診病人和第4站體格檢查均外請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients, SP)，一方面有效規(guī)避了臨床診療過程及考試過程中可能發(fā)生的倫理問題, 使學(xué)生學(xué)習(xí)過程更接近臨床實(shí)際；另一方面,運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化的病人及病例，學(xué)生考核標(biāo)準(zhǔn)也相同，考官也能根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分予以客觀公正地打分，避免了傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，減少了主觀性。

根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年級(jí)、四年級(jí)課程安排，以及學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度，分段分站式的培訓(xùn)，要求在進(jìn)入五年級(jí)實(shí)習(xí)前將各站內(nèi)容均能得到全面學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生基本臨床思維能力。在進(jìn)入五年級(jí)的臨床實(shí)習(xí)時(shí)前進(jìn)行為期一個(gè)月的強(qiáng)化訓(xùn)練，要求學(xué)生在進(jìn)入實(shí)習(xí)前能通過教育科組織的OSCE考核。五年級(jí)實(shí)習(xí)過程中要求各內(nèi)、外、婦、兒輪轉(zhuǎn)出科考試均須按OSCE考核流程，未能通過考核將不得出科。畢業(yè)考試也由傳統(tǒng)的紙筆考試和病房床邊考試轉(zhuǎn)變?yōu)镺SCE考核。

具體培訓(xùn)流程見下圖：

2 擴(kuò)大基礎(chǔ)建設(shè)，積極開展OSCE工作

2.1 加強(qiáng)配套設(shè)施建設(shè)

2014年我院成立臨床技能中心，根據(jù)OSCE考核要求布局，并配備相應(yīng)教學(xué)模型和教學(xué)設(shè)備，如：心肺聽診模擬人、穿刺虛擬系統(tǒng)、四大穿刺模擬人、創(chuàng)傷急救超級(jí)模擬人、婦產(chǎn)分娩模擬人、心肺復(fù)蘇模擬人、新生兒心肺復(fù)蘇模擬人等，并配備臨床相同呼吸機(jī)、除顫儀、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋所有科室。2016年根據(jù)全國技能大賽的要求，新購置500萬模型供學(xué)生培訓(xùn)、考核使用。2017年繼續(xù)計(jì)劃投入3000萬用于技能中心的擴(kuò)建及新型教學(xué)模型、教學(xué)設(shè)備的采購工作。技能中心采用開放式管理模式，為學(xué)生提供了反復(fù)訓(xùn)練的機(jī)會(huì)，有利于學(xué)生建立科學(xué)的臨床思維能力，提高學(xué)生實(shí)際操作能力。

2.2 積極開展OSCE考核工作

我院在學(xué)生培訓(xùn)考試工作中開展OSCE模式的同時(shí)，2014年我院創(chuàng)建成為國家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地， 2015年起連續(xù)承擔(dān)了內(nèi)科無錫市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)技能考試，考試均運(yùn)用OSCE考核模式。

3 帶教師資隊(duì)伍的培養(yǎng)

3.1 OSCE理念宣教

我院要求各教研室開展針對(duì)本教研室的帶教老師及相關(guān)管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)以及注意事項(xiàng)的講解。做到帶教考試人人清楚OSCE考核標(biāo)準(zhǔn)，管理人員規(guī)范組織，確保OSCE流程順利開展。

3.2 加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)

醫(yī)院專門成立教學(xué)辦公室，負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，并成立教學(xué)委員會(huì)、教學(xué)督導(dǎo)隊(duì)伍，使教學(xué)工作有了可靠的組織保障。作為直屬附屬醫(yī)院，嚴(yán)格教師資格的準(zhǔn)入十分重要，不僅限于滿足教師資格證的條件，重點(diǎn)是教學(xué)能力的考核，要求各帶教老師通過院內(nèi)組織的OSCE考試，通過考核后方能帶教學(xué)生。同時(shí)積極組織帶教老師參加國家、省、市級(jí)組織的考官培訓(xùn)，目前我院有執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考官15人，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)技能考官16人。

3.3 提升教師教學(xué)能力

醫(yī)院每年制訂“教師培養(yǎng)園丁計(jì)劃”，針對(duì)臨床教學(xué)中存在的問題開展專題培訓(xùn)，每月進(jìn)行1-2次專題培訓(xùn)。并通過外聘專家進(jìn)行OSCE、教學(xué)查房、案例分析、臨床技能等培訓(xùn)。我院每年分批多次組織教學(xué)骨干至國內(nèi)一流院校及境外知名教學(xué)學(xué)府進(jìn)行教學(xué)專項(xiàng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。

4 成果

2017年4月我院率領(lǐng)的江南大學(xué)無錫醫(yī)學(xué)院學(xué)生代表隊(duì)，作為辦院時(shí)間最短的醫(yī)學(xué)院代表隊(duì)，首次參加第八屆全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽—華東分區(qū)賽，從29只隊(duì)伍中脫穎而出，取得華東分區(qū)賽團(tuán)隊(duì)三等獎(jiǎng)，并榮獲“甲狀腺術(shù)后出血處理”單項(xiàng)獎(jiǎng)。

2017年6月，江南大學(xué)無錫醫(yī)學(xué)院30名首屆臨床本科生畢業(yè)，其中研究生初試上線率82.8%，研究生錄取率72.4%，其中985高校錄取率54.5%；211高校錄取率13.6%。

5 實(shí)踐與體會(huì)

5.1 科學(xué)規(guī)劃OSCE站點(diǎn)，加強(qiáng)題庫建設(shè)

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)是一種將不同考試方法整合在一起客觀測評(píng)醫(yī)學(xué)生臨床技能的組織框架，它通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，同時(shí)也是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的臨床能力評(píng)估方法[5]。我國自上世紀(jì)90 年代起引進(jìn)OSCE用于測試學(xué)生的臨床能力，開展醫(yī)學(xué)生臨床能力評(píng)價(jià)。我院自2012年醫(yī)學(xué)院建立起就開始了OSCE的探索性建設(shè)，以培養(yǎng)一名合格的醫(yī)學(xué)生為目的，成立了技能中心，并根據(jù)OSCE站點(diǎn)需求進(jìn)行裝修布置。OSCE的標(biāo)準(zhǔn)考點(diǎn)一般設(shè)立20個(gè)考站，所有考生均須通過相同的考站。我院根據(jù)我院現(xiàn)有情況及各教研室的實(shí)際情況，并結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試的要求，制定了適合我院學(xué)生的三大站9小站的考核流程。考慮現(xiàn)代科學(xué)的飛速發(fā)展，站點(diǎn)的設(shè)置應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保學(xué)生能學(xué)習(xí)并掌握最新的醫(yī)學(xué)技能。建立OSCE考試題庫，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為基礎(chǔ)，由各教研室不斷對(duì)題庫進(jìn)行更新整合，剔除不合時(shí)宜的題目，加入新型熱點(diǎn)題目，保持題庫的新穎性。目前隨著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的開展，我院將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容也加入到題庫中來。

5.2 進(jìn)一步加強(qiáng)SP的隊(duì)伍建設(shè)

隨著我國社會(huì)的發(fā)展，我國醫(yī)療體系和法律體系的完善，再加上我國醫(yī)療體制改革，醫(yī)學(xué)倫理的發(fā)展，國民自我意識(shí)的不斷提高，醫(yī)學(xué)生很少有機(jī)會(huì)能親自在病人身上進(jìn)行操作。SP是OSCE 的核心要素，其培養(yǎng)質(zhì)量和訓(xùn)練水平直接關(guān)系到考核體系的準(zhǔn)確性、科學(xué)性[6]。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試主要由標(biāo)化患者(SP) 通過臨床環(huán)境的逼真模擬來評(píng)價(jià)訓(xùn)練臨床人員，故而SP 對(duì)于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試評(píng)價(jià)的結(jié)果的有效性起著舉足輕重的作用[7-8]。目前我院考試均從南京醫(yī)科大學(xué)聘請(qǐng)專業(yè)SP，計(jì)劃明年建立我院自己的SP隊(duì)伍。

5.3 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文及醫(yī)患溝通課程建設(shè)

目前OSCE考核過程中，雖已設(shè)立了第7站醫(yī)患溝通技巧及第8站醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)定，但考核仍以理論知識(shí)考核為主，未能充分體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通技巧。如何加強(qiáng)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷精神，提高醫(yī)患溝通能力，發(fā)揚(yáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，這是在今后OSCE考站建設(shè)中需要改進(jìn)的地方[9]。

[1] Harden M R，Stevenson M，DowIlie W W，et al.Assessment of clinical competence using an objective structured clinical examination (OSCE)[J].British Medical Journal，1975，1(5955)：447-451.

[2] Davis M H.OSCE：the Dundee experience[J].Medical Teacher，2003，25(3)：255-261.

[3] Swar tsz M H，Co1liver J A，Robbs R S，et al.Effect of Multiple Standardized patients on Case and examination means and passing rates[J].Academic Medicine，1999，74(10)：S131-S134.

[4] 羅輝,林春.以需求為導(dǎo)向構(gòu)建多元化的臨床技能訓(xùn)練體系[J].高校研究，2015,16(17)∶474-475.

[5] 王斌全.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的產(chǎn)生及發(fā)展[J].護(hù)理研究，2008(5)：1221-1222.

[6] 于鳳秀.標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)中的應(yīng)用及思考[J].中國實(shí)用醫(yī)藥 ,2012(17)∶272-273.

[7] 張偉,王海平,袁佳英,等.我國客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)的現(xiàn)況分析[J].醫(yī)學(xué)教育,2013,11(10)∶143-144.

[8] 閆妍,時(shí)鋼,張媛媛,等.OSCE臨床考核實(shí)踐價(jià)值及應(yīng)用體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2015,28(16)∶2265-2266.

[9] 吳玉蓉,傅曉敏,唐繼志，等.國內(nèi)外客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試現(xiàn)狀及改進(jìn)設(shè)想[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2016,12(11)∶13-14.

The Study of Teaching Methods for Clinical Competence Training of Clinical Undergraduates Guided by Objective Structured Clinical Examinations

ZHANG Jing, XU De-wu*

(Affiliated Hospital of Jiangnan University, Wuxi, Jiangsu, 214062 )

Through using objective structured clinical examination (OSCE) mode for training and assessment of the clinical medical students, we investigate the effect of the clinical thinking ability training, improving the clinical practical ability and the practical skills of the clinical medical students under the OSCE mode. Good results have been achieved at present.

Objective structured clinical examination (OSCE); Clinical undergraduates; Competence training

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.20.17

徐德武。