腹腔鏡手術與開放手術治療小兒鞘膜積液的臨床對照研究

朱文座，李 奎

(禹城市人民醫院，山東 禹城，251200)

腹腔鏡手術與開放手術治療小兒鞘膜積液的臨床對照研究

朱文座，李 奎

(禹城市人民醫院，山東 禹城，251200)

目的比較腹腔鏡手術與傳統手術治療小兒鞘膜積液的臨床療效，為臨床小兒鞘膜積液的治療提供理論依據。方法回顧分析102例鞘膜積液患兒的臨床資料，其中60例行腹腔鏡手術(腹腔鏡組)，42例行開放手術(傳統組)，對比分析兩組手術時間、術中出血量、術后自主活動時間、住院費用及并發癥情況。結果腹腔鏡組術中出血量、術后自主活動時間及有關并發癥發生率優于傳統組(P<0.01)，住院費用較傳統手術組高(P<0.01)。兩組單側手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，但雙側手術時間腹腔鏡組更短(P<0.01)。結論腹腔鏡手術治療小兒鞘膜積液較傳統開放手術更加安全、有效，值得臨床推廣應用。

睪丸鞘膜積液；腹腔鏡檢查；兒童；病例對照研究

小兒鞘膜積液是泌尿外科常見病之一，傳統治療方法為開放手術行鞘狀突高位結扎。隨著腹腔鏡技術在外科領域的廣泛應用，其治療小兒鞘膜積液的優勢得到廣泛認可[1]。現回顧分析2013年6月至2015年6月我院收治的102例鞘膜積液患兒的病例資料，對比分析腹腔鏡手術與傳統開放手術的臨床效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年6月至2015年6月我院手術治療102例鞘膜積液患兒，術前診斷明確，無影響手術治療及術后恢復的特殊疾病。根據患兒家長意愿施行不同的手術方式，分為腹腔鏡組與傳統手術組，兩組患兒臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 手術方法 腹腔鏡組：術前禁飲食，清醒狀態下自行排空膀胱內尿液，無需留置尿管。喉罩全身麻醉，經臍縱行切口，直視下穿刺5 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg。仔細探查，辨認未閉的鞘狀突內口及腹壁下血管、精索、輸精管、髂血管等解剖結構。于患側麥氏點上方穿刺5 mm Trocar，置入持針器。于鞘狀突上方經皮穿入帶線縫針，將線尾留在體外，腹腔鏡下持針于鞘狀突內口水平分3～4次將縫針在腹膜下潛行環繞鞘突入口完整1周完成內荷包縫合，注意勿損傷腹壁下血管、精索及輸精管。腹腔內打結技術結扎封閉鞘狀突，縫針經穿入點穿出腹壁，貼近腹壁剪斷線尾，將線頭牽入腹腔。用5 ml注射器取無血管區抽出積液，腹腔鏡檢查無損傷，關閉氣腹，拔出Trocar，縫合皮膚，結束手術。傳統組采用腹橫紋小切口施術。全身麻醉，常規消毒，取患側腹橫紋切口(患側腹股溝管內環上方0.5～1.0 cm)，逐層切開皮膚及淺筋膜，切開腹外斜肌腱膜，將腹內斜肌與腹橫肌鈍性分離，暴露精索及鞘狀突，切斷鞘狀突，近端行高位結扎，遠端敞開或注射器抽取積液，縫合各層組織。兩組術中及術后均不用抗生素，切口均行皮內美容縫合。麻醉清醒后4～6 h進食。

組別例數(n)年齡(歲)位置[n(%)]左側右側雙側積液量(ml)腹腔鏡組605．2±3．222(36．7)29(48．3)9(15．0)13．3±5．7傳統組424．7±2．814(33．3)21(50．0)7(16．7)15．2±6．2t/χ2值0．8770．1361．597P值0．3310．9340．175

1.3 觀察指標 觀察兩組患兒手術時間、術中出血量、術后自主活動時間、住院費用、陰囊水腫等。術后隨訪12～36個月，記錄復發率等指標。

2 結 果

術中兩組患兒雙側手術時間、出血量、術后自主活動時間、住院費用差異有統計學意義。術后陰囊水腫發生率差異亦有統計學意義，見表2。

組別例數(n)手術時間(min)單側雙側出血量(ml)自主活動時間(d)住院費用(元)陰囊水腫[n(%)]復發[n(%)]腹腔鏡組6026±5．034±5．83．8±1．51．3±0．57458．4±503．41(1．7)0傳統組4225±4．845±7．56．7±3．62．1±0．85038．7±427．66(14．3)2(4．8)t值0．9253．3165．5936．21125．39P值0．413;0．005;0．001;0．001;0．0010．0190．167

3 討 論

小兒鞘膜積液是臨床常見病，其發病與先天性鞘狀突未閉有關。研究表明，與早產、家族史、隱睪、腹壁缺損、囊性纖維病、腹水過多、結締組織病等諸多因素相關。在胚胎期，鞘狀突隨睪丸下降，腹膜憩室樣未閉是形成腹股溝區疾病的必要條件。鞘狀突在孕12周開始出現，當鞘狀突疝出腹壁穿過腹股溝管時，突出的肌層最后形成陰囊外膜。在腹股溝管與鄰近的鞘狀突內，睪丸引帶發育成一厚的間質結構向頭側擴展，進入腹膜后朝向睪丸尾端，在相當于內環的位置發育成熟。隨后睪丸在各種因素的作用下，完成腹股溝管陰囊的下降過程。睪丸進入陰囊后，鞘狀突在精索前中部縮窄呈管狀，最后在睪丸上方閉鎖，留下部分包繞睪丸，即變成了睪丸鞘膜。此發育過程中，如鞘狀突關閉不全，鞘膜腔內液體積聚過多即可發生鞘膜積液，對于6個月以上的嬰兒因其鞘狀突能自行閉合的可能性很小，因此手術常是首選的治療方法[2]。

傳統開放手術方法是切開腹股溝管，找到鞘狀突管進行高位結扎及翻轉鞘膜囊。開放手術方式的演進從早年的經腹股溝區斜切口，到后來的經腹橫紋小切口、恥骨上橫切口等，主要是圍繞如何減小術中創傷、達到更好的美容效果進行的[3]。未閉合的鞘狀突管位于精索前內方，為透明薄膜，鞘膜積液患兒的鞘狀突管腔通常較細，通常為0.2～0.5 cm，精索前外側有蔓狀靜脈叢，輸精管、動脈在內，提睪肌在其四周，由于鞘狀突管較細小，術中較難尋找，因此解剖分離時容易損傷周圍的精索血管、輸精管、提睪肌等，局部容易出現血腫、瘢痕粘連，嚴重者睪丸萎縮。鞘狀突管周圍粘連較重時向高位游離較困難，容易造成結扎不確切或位置不夠高，鞘狀突管壁菲薄，易撕裂，以上均是術后復發的危險因素[4]。

隨著技術水平的發展及器械的不斷改進，腹腔鏡技術逐漸應用于小兒鞘膜積液的治療，較傳統手術具有較明顯的優勢，主要體現在：(1)體表切口較小，腹腔鏡可經臍切口置入，操作通道僅5 mm，較傳統手術切口更加美觀。(2)手術創傷較小，腹腔鏡手術入路不破壞腹股溝管的正常解剖結構，從而降低了髂腹下及髂腹股溝神經、腹壁下血管等損傷風險[5]。且腔鏡具有放大作用，視野較開放手術更加清晰，因此損傷輸精管、精索、提睪肌的可能性極小[6]。本研究中，腹腔鏡組術中出血量較傳統組少，術后可自主活動時間較傳統組顯著提前，陰囊水腫發生率較開放組顯著降低，表明腹腔鏡手術的術中損傷較小。(3)達到真正的“高位結扎”，腹腔鏡在腹腔內環口周圍縫針做內荷包結扎，較傳統開放手術結扎位置更高[7]，符合小兒鞘膜積液的治療原則，腔鏡下視野清晰，更易發現囊壁撕裂、結扎不全等特殊情況，復發率更低，有報道腹腔鏡手術復發率僅為0.67%[8]。本研究中，腹腔鏡組無一例復發。(4)可同時處理雙側，腹腔鏡手術中可探查對側內環口，因此可發現對側隱匿的腹股溝疝或鞘膜積液并及時修補[9-10]，避免了二次手術的創傷。本研究中腹腔鏡組單側鞘膜積液手術時間與傳統組相比并無優勢，但雙側鞘膜積液手術時間較傳統組顯著縮短。

綜上，腹腔鏡手術治療小兒鞘膜積液易于掌握，創傷較小，康復快，并發癥較少，較傳統手術具有明顯優勢，缺點是住院費用較傳統手術高。

[1] Shalaby R,Ismail M,Samaha A,et al.Laparoscopic inguinal hernia repair;experience with 874 children[J].J Pediatr Surg,2014,49(3):460-464.

[2] 石群峰,馮繼峰.腹腔鏡內環口縫扎術治療小兒鞘膜積液[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(6):460-463.

[3] 李宇洲,姚干,梁健升,等.微型腹腔鏡治療小兒鞘狀突未閉十年回顧[J].中華小兒外科雜志,2008,29(2):91-93.

[4] 伍端友,羅樹友,李新寧,等.腹腔鏡小兒鞘膜積液無疤痕縫扎術[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(3):209-210.

[5] Tam YH,Lee KH,Sihoe JD,et al.Laparoscopic hernia repair in children by the hook method:a single-center series of 433 consecutive patients[J].J Pediatr Surg,2009,44(8):1502-1505.

[6] 惠遠見,周勤慧,狄茂軍,等.單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝的療效[J].中華實用兒科臨床雜志,2015,30(17):1353-1354.

[7] 蘇真偉.腹腔鏡治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液的體會[J].中國實用醫藥,2015,10(2):98-99.

[8] 姚干,楊慶堂,張慶峰,等.微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝6100例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(1):18-19.

[9] Dutta S,Albanese C.Transcutaneous laparoscopic hernia repair in children:a prospective review of 275 hernia repairs with minimum 2-year follow-up[J].Surg Endosc,2009,23(1):103-107.

[10] Pant N,Aggarwal SK,Ratan SK.Laparoscopic repair of hernia in children:Comparison between ligation and nonligation of sac[J].J Indian Assoc Pediatr Surg,2014,19(2):76-79.

(英文編輯：黃 鑫)

Clinicalcontrolstudyoflaparoscopicoperationandtraditionaloperationintreatmentofpediatrichydrocele

ZHUWen-zuo,LIKui.
DepartmentofUrologySurgery,thePeople’sHospitalofYucheng,Yucheng251200，China

Objective:To compare the clinical effect between laparoscopic operation and traditional operation in treatment of pediatric hydrocele,and provide theoretical basis for the clinical treatment of pediatric hydrocele.MethodsThe clinical data of 102 children with hydrocele were retrospectively analyzed.60 patients underwent laparoscopic treatment (laparoscopic group) and the other 42 patients underwent classic open operation (traditional group).The duration of operation,intraoperative blood loss,postoperative ambulation time,hospitalization expense and complications of two groups were compared.ResultsCompared with the traditional group,there was significant reduction in laparoscopic group regarding amount of bleeding during surgery,postoperative ambulation time and complication (P<0.01),while the hospitalization expense was higher than the traditional group (P<0.01).There was no statistical difference in the duration of operation with unilateral hydrocele between two groups.While the surgery time of bilateral hydrocele in laparoscopic group was shorter than that in traditional group (P<0.01).ConclusionsCompared with traditional surgery,laparoscopic operation has advantages in terms of efficacy and safety for pediatric hydrocele,and is worthy of clinical promotion.

Testicular hydrocele;Laparoscopy;Child;Case-control studies

1009-6612(2017)10-0782-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.782

朱文座(1971—)男，山東省禹城市人民醫院泌尿外科主任，副主任醫師，主要從事泌尿外科及腹腔鏡外科的研究。

R697+.23

A

2017-02-05)