老年患者腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流的臨床療效分析*

梁 闊，劉東斌，劉家峰，徐大華，王悅華，鄭亞民，仝小剛，江 華，李 非

(首都醫科大學宣武醫院，北京，100053)

老年患者腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流的臨床療效分析*

梁 闊，劉東斌，劉家峰，徐大華，王悅華，鄭亞民，仝小剛，江 華，李 非

(首都醫科大學宣武醫院，北京，100053)

目的比較老年膽囊結石合并膽總管結石患者行腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流術的臨床療效，總結臨床經驗。方法回顧分析2012年8月至2016年8月為115例膽囊結石合并膽總管結石老年患者(≥65歲)行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查的手術資料與隨訪資料，其中一期縫合63例(縫合組)，T管引流52例(T管組)。結果115例手術均順利完成，無一例中轉開腹。兩組術中出血量、引流管拔除時間、殘余結石發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，縫合組手術時間、術后鎮痛藥物使用率、術后住院時間低于T管組(P<0.05),但術后膽漏發生率高于T管組(P<0.05)。結論與T管引流相比，腹腔鏡一期縫合治療老年膽總管結石患者具有更好的臨床療效。在嚴格把握手術適應證、確保結石取凈、鏡下精細縫合的前提下，可作為老年膽總管結石患者優先選擇的術式。

膽囊結石病；膽總管結石；腹腔鏡檢查；膽總管探查；一期縫合；T管引流；老年人

隨著腹腔鏡技術的不斷進步及內鏡設備的日益完善，腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)逐漸成為治療膽總管結石的常用方法[1-2]。但LCBDE術后留置T管給患者帶來諸多不便；此外，T管的拔除也可能導致相應并發癥。近年，國內外學者先后開展了LCBDE一期縫合術，效果較好[3-4]，但LCBDE術后應選擇一期縫合還是T管引流仍是目前研究的焦點[5-6]。盡管有研究顯示，LCBDE術后一期縫合并未增加術后并發癥[7-8]，但老年患者常合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、腦梗死等疾病，增加了手術風險，因此老年患者究竟應選擇哪種術式值得進一步探討[9-11]。2012年8月至2016年8月我院為115例膽囊結石合并膽總管結石老年患者施行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年8月至2016年8月我院收治了115例65歲以上膽囊結石合并膽總管結石患者，術前患者均行腹部B超、CT或磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查證實為膽總管結石。術前評價：重要臟器功能可耐受全麻、腔鏡手術及氣腹；除外膽囊癌、膽管癌、膽管囊腫；排除Mirizzi綜合征等疾病。63例行膽總管一期縫合(縫合組)，其中合并2型糖尿病16例、高血壓27例、冠心病11例、慢性阻塞性肺病7例、慢性腎功能不全2例、陳舊腦梗死6例；21例有急性胰腺炎、梗阻性黃疸病史；7例有腹部手術史(胃潰瘍穿孔修補1例、開腹闌尾切除3例、腹腔鏡闌尾切除1例、剖宮產2例)。52例行T管引流(T管組)，其中合并2型糖尿病10例、高血壓18例、冠心病9例、慢性阻塞性肺病6例、陳舊腦梗死7例；15例有急性胰腺炎、梗阻性黃疸病史，4例有腹部手術史(子宮肌瘤切除1例、剖宮產1例、闌尾切除1例、腹股溝疝1例)。兩組患者年齡、性別、體重指數、膽總管直徑、膽總管結石數量、腹部手術史等資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

組別性別(n)年齡(歲)性別(n)男女體重指數(kg/m2)膽總管直徑(cm)膽總管結石(n)腹部手術史(n)縫合組6372．1±5．6293424．9±3．01．2±0．32．3±1．67T管組5273．6±5．9302225．4±2．51．3±0．42．8±1．94t/χ2值-1．3001．1191．067-0．711-1．5950．385P值0．1960．2900．2880．4790．1140．535

1.2 手術方法 氣管插管靜脈復合麻醉，氣腹壓力維持在10～12 mmHg，四孔法施術?；颊唧w位及術者位置與腹腔鏡膽囊切除術相同。常規探查腹腔，解剖膽囊三角，辨清膽囊管、肝總管、膽總管三者關系后，距膽總管0.5 cm用Hem-o-lok夾閉膽囊管，防止小結石被擠入膽總管，但暫不離斷，以備術中牽引顯露膽總管。如膽囊動脈影響膽囊管游離可將其夾閉切斷。分離肝十二指腸韌帶，顯露膽總管，依據結石大小切開膽總管前壁0.5～1.5 cm。將沖洗器或膽道鏡置入膽總管加壓沖洗可沖出部分細小結石，置入纖維膽道鏡分別探查肝內膽管、膽總管，發現結石則經膽道鏡操作孔置入Cook網籃取出。如取石困難，可采用取石鉗、液電碎石等方法取石。膽總管縫合前或置入T管前需再次行膽道鏡檢查，確認無結石殘留、膽管下端通暢無狹窄及結石嵌頓。(1)一期縫合組：4-0 VICRYL線連續全層縫合膽總管壁，針距、邊距為2.0～3.0 mm，兩端縫合均應超過切口2 mm?？p合完畢置入小紗布蘸拭切口創面，確認無膽汁滲漏后，于肝下Winslow孔處或右肝外緣放置腹腔引流管1根，自右側肋緣下鎖骨中線Trocar孔引出固定。(2)T管引流組：依據膽總管直徑選擇18～24號T管，適當剪裁后置入膽總管，在T管上、下間斷“8”字縫合1～2針，自腋前線Trocar孔引出，注水試驗確認無膽汁滲漏后，留置右肝外緣引流管1根。緩慢排凈CO2氣腹，在腔鏡觀察下調整好腹腔內T管長度，確認無彎折盤曲后縫合固定。

2 結 果

115例手術均獲成功，無一例中轉開腹。兩組患者術中出血量、引流管拔除時間、殘余結石發生率差異無統計學意義(P>0.05)；一期縫合組手術時間、術后鎮痛藥物使用率、術后住院時間明顯低于T管引流組(P<0.05)，但術后膽漏發生率高于T管引流組(P<0.05)。一期縫合組術后發生膽漏8例(12.7%)，其中7例經過7～12 d充分引流痊愈，1例為術后第3天出現全腹腹膜炎表現，急診CT見肝周、脾周、盆腔積液，行腹腔鏡探查發現第一針縫合間距過大，縫合處膽汁滲漏明顯，而引流管因網膜堵塞導致引流不暢，腔鏡下行膽總管修補，第2次術后5 d出院。T管引流組術后發生膽漏1例，經過8 d腹腔引流痊愈。術后隨訪4～48個月，一期縫合組膽總管殘余結石2例，分別為術后4周、6周出現腹痛、黃疸，MRCP顯示膽總管下端1枚結石，急診行內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)取出結石；T管引流組膽總管殘余結石5例，術后8～10周經T管竇道膽道鏡取石成功。3例發生T管意外脫落，1例為術后第1天，行急診腹腔鏡手術重新置T管；1例為術后第9天，開腹手術再次置T管；1例發生于術后40 d，患者無明顯腹膜炎表現，B超也未見腹腔積液、膽總管殘余結石，未作特殊處理。見表2。

組別手術時間(min)出血量(ml)引流時間(d)鎮痛藥物使用[n(%)]術后住院時間(d)術后膽漏[n(%)]殘余結石[n(%)]縫合組86．5±21．528．6±22．04．3±3．89(14．3)7．6±4．38(12．7)2(3．2)T管組94．4±20．336．2±27．24．4±1．617(32．7)10．9±6．61(1．9)5(9．6)t/χ2值?2．016?1．650?0．1884．642?3．1344．58592．067P值0．0460．1020．8510．0310．0020．0320．150

3 討 論

3.1 老年膽總管結石患者手術方式的選擇 隨著我國人口老齡化程度日益增加，老年膽總管結石患者逐年增多，成為老年人的常見疾病。老年患者往往合并高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死等一種或多種疾病，手術耐受性差，風險較高[9-11]。傳統開腹膽總管切開取石效果確切，但手術創傷較大、術后恢復時間長、術后并發癥較多。EST處理膽總管結石雖然微創，但存在發生術后出血、急性胰腺炎、十二指腸穿孔等嚴重并發癥的風險，更重要的是EST破壞了Oddi括約肌的結構與功能，造成反流性膽管炎，遠期結石復發率較高，而且EST術后還需二期行腹腔鏡膽囊切除術，增加了患者的創傷與痛苦[12-13]。腹腔鏡經膽囊管取石術具有一定優勢，但受結石數量、大小、位置及膽囊管解剖變異等較多限制[14]。而LCBDE能一次性解決膽囊結石合并膽總管結石，減少了開腹手術與EST治療的創傷風險、并發癥，為老年膽總管結石患者的處理提供了較理想的術式。

3.2 一期縫合的優越性 LCBDE術后留置T管療效確切，能為膽道減壓預防膽漏，支撐膽管防止狹窄，降低術后結石再發的可能性，后期又可利用T管竇道處理殘余結石，被認為是處理膽總管結石的標準術式。但留置T管存在膽汁大量丟失導致電解質紊亂，T管攜帶不便影響術后生活質量，T管意外脫出或拔管不當引起膽汁性腹膜炎等弊端[15]。近期研究[16-17]顯示，一期縫合安全、有效，減少了開腹手術或內鏡手術的治療風險，降低了并發癥發生率。本研究結果顯示，與T管引流相比，一期縫合未增加術中出血量、引流管拔除時間及殘余結石發生率，明顯減少了手術時間、術后鎮痛藥物使用率、術后住院時間，也避免了T管留置帶來的各種弊端，提高了生活質量。

3.3 LCBDE一期縫合與T管引流術式的適應證 雖然LCBDE一期縫合安全、可行，能一次性解決膽囊結石合并膽總管結石，但目前尚無統一的適應證標準。結合我院前期的臨床實踐[3,8-9,17]，我們認為LCBDE一期縫合應遵循的適應證為：(1)術前MRCP或CT證實為膽總管結石，無肝內膽管結石；(2)膽總管直徑≥0.8 cm；(3)膽總管下端通暢，Oddi括約肌功能良好遠端無狹窄；(4)膽道鏡反復探查證實膽總管結石已取凈。盡管一期縫合具有許多顯著優勢，但此術式仍具有一定的局限性，我們體會以下情況仍需留置T管：(1)膽總管結石呈碎渣樣或泥沙樣，術中不能確定有無殘留；(2)Oddi括約肌舒張功能不良或取石網籃反復取石導致括約肌水腫；(3)急性化膿梗阻性膽管炎；(4)嚴重梗阻性黃疸；(5)合并肝內膽管結石患者；(6)膽總管直徑<0.8 cm。因此不能不加選擇的為膽總管結石患者行一期縫合。

3.4 老年患者的圍手術期處理 老年患者常合并各種內科疾病，導致手術風險明顯增加，因此應積極進行圍手術期準備[9-11]。對于高血壓患者，應將血壓控制在160/90 mmHg以下，手術當日清晨口服降壓藥；2型糖尿病患者空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下；對于肺功能差的患者，術前進行7 d以上吹氣球訓練；長期口服氯吡格雷、阿司匹林等抗凝藥物患者，術前至少停藥7 d；對于慢性腎功能不全的患者，除術前避免使用腎損害藥物、糾正水電解質紊亂、及時控制高血鉀外，術中、術后還應控制輸液量、輸液速度，避免腎臟低灌注損傷，并動態監測腎功能、電解質。對于心、肺、腎等重要臟器功能較差的患者，術前組織心內科、呼吸科、腎科、麻醉科等相關科室進行多學科病例討論，共同制訂圍手術期治療方案。此外，術中氣腹壓力應控制在10～12 mmHg，減少氣腹壓力對患者心、肺功能、血流動力學的影響，確保手術安全。此外，患者應為ASA分級標準Ⅲ級以下。

3.5 注意事項 (1)確認膽總管下端通暢：術中取出膽總管結石后，需行膽道鏡反復探查，確認十二指腸乳頭開閉良好、遠端無結石嵌頓、膽總管下端通暢后方可行一期縫合；對于可疑十二指腸乳頭結石嵌頓患者，可靜脈注射阿托品5～10 mg，以舒張Oddi括約肌，便于觀察膽總管下端情況。對于術中不能確定結石取凈的患者，均應留置T管。(2)膽總管切口縫合：筆者使用4-0 VICRYL縫線。對于一期縫合，連續縫合較間斷縫合簡便快捷，減少了多次打結、剪線步驟，明顯提高了縫合效率。連續縫合后切口張力均勻適中，減少了膽汁滲漏的發生。對于部分膽管壁菲薄的患者，縫合后常出現針孔處膽汁滲漏，為此我們在連續縫合膽管壁后，保證膽管不狹窄的前提下可間斷縫合膽管壁漿膜層，以減少膽漏的發生。(3)放置腹腔引流管：115例患者術后均放置了腹腔引流管，我們通常將引流管置于肝臟外緣，對于一期縫合后出現針孔膽汁滲漏，可使用5-0或6-0 VICRYL縫線間斷縫合，于Winslow孔處另外留置1根引流管。我們體會，通暢的腹腔引流能顯著降低二次手術的風險。本研究兩組共發生膽漏9例，除1例一期縫合組患者因縫合間距過大、大網膜堵塞引流管出現腹膜炎而行腹腔鏡手術修補外，其余8例患者均經通暢引流而痊愈。

本研究結果顯示，與T管引流相比，LCBDE一期縫合能顯著縮短老年膽總管結石患者的手術時間、術后住院時間，降低鎮痛藥物使用率，提高術后生活質量，也未增加術中出血量、引流管拔除時間、殘余結石發生率，更符合加速康復外科的理念[18]，雖然膽漏發生率高于T管引流組，但經過腹腔引流保守治療可獲得痊愈，因此一期縫合可作為老年膽總管結石患者優先選擇的術式。

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(英文編輯：黃 鑫)

ComparativeanalysisofprimaryclosureversusT-tubedrainagefollowinglaparoscopiccommonbileductexplorationintreatmentofcholedocholithiasisinelderlypatients

LIANGKuo,LIUDong-bin,LIUJia-feng,etal.
DepartmentofGeneralSurgery,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053，China

Objective:To compare the clinical efficacy between primary closure and T-tube drainage following laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE),and summarize the clinical experience of these two procedures in treatment of choledocholithiasis in elderly patients.MethodsThe clinical data of 115 elderly patients (≥65 years) with choledocholithiasis and cholecystolithiasis who underwent LCBDE from Aug.2012 to Aug.2016 were retrospectively analyzed,63 patients

primary closure (primary closure group) and 52 patients received T-tube drainage of the common bile duct following LCBDE (T-tube group).ResultsLCBDE was successfully performed in all the 115 patients without conversion to open surgery.There were no significant differences between two groups in blood loss,abdominal drainage time and incidence of residual calculi (P>0.05).Compared with the T-tube group,the operative time,analgesic drug usage and postoperative hospital stay were significantly less but the incidence of bile leakage was significantly higher in the primary closure group (P<0.05).ConclusionsPrimary closure following LCBDE for management of choledocholithiasis in elderly patients has better clinical efficacy than T-tube drainage.Under the premise of strict surgical indications,ensuring no residual calculi and accurate endoscopic suture techniques,primary closure following LCBDE can be a preferable surgical procedure in treatment of choledocholithiasis in elderly patients.

Cholecystolithiasis;Choledocholithiasis;Laparoscopy;Common bile duct exploration;Primary closure;T-tube drainage;Aged

1009-6612(2017)10-0774-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.774

北京市衛生系統高層次衛生技術人才基金項目(編號：2014-3-058)；人社部留學人員科技活動擇優資助項目(編號：008-0095)

李 非，E-mail:feili36@ccmu.edu.cn

梁 闊(1973—)男，首都醫科大學宣武醫院普通外科副主任醫師，副教授，碩士研究生導師，主要從事肝膽外科、微創外科的研究。

R657.4

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2017-03-02)