腹腔鏡結直腸癌手術后早期筋膜下注射羅哌卡因在術后鎮痛中的應用研究

李 勇，段錦玉

(榆林市星元醫院(第四醫院)，陜西 榆林，719000)

腹腔鏡結直腸癌手術后早期筋膜下注射羅哌卡因在術后鎮痛中的應用研究

李 勇，段錦玉

(榆林市星元醫院(第四醫院)，陜西 榆林，719000)

目的比較腹腔鏡結直腸癌術后早期筋膜下連續注射羅哌卡因及術后芬太尼自控鎮痛靜脈泵的鎮痛效果，評價其不良反應與安全性。方法選擇2013年1月至2016年12月收治的84例腹腔鏡結直腸癌手術患者，將患者隨機分為筋膜下羅哌卡因注射組(研究組)與靜脈芬太尼泵組(對照組)，每組42例。記錄兩組患者靜息、咳嗽時疼痛評分、術后恢復情況、患者對術后鎮痛效果滿意度及不良反應。結果兩組患者一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，研究組患者在靜息、咳嗽時，術后1 h、6 h的疼痛評分均低于對照組(P<0.05)。兩組術后不良反應發生率、術后早期恢復指標差異無統計學意義(P>0.05)，研究組患者術后0～24 h的鎮痛滿意度高于對照組(P<0.05)。結論腹腔鏡結直腸癌手術早期筋膜下注射羅哌卡因鎮痛效果滿意，可滿足術后鎮痛的需求，安全、可行。

結直腸腫瘤；羅哌卡因；鎮痛；結直腸外科手術；腹腔鏡檢查

腹腔鏡結直腸癌手術較傳統開腹手術具有明顯優勢，患者獲益更多，但仍具有創傷且術后疼痛劇烈等問題[1-5]。完善的術后鎮痛不僅能提高患者滿意度，更能有效減少術后并發癥、促進機體恢復。腹腔鏡結直腸癌手術后早期筋膜下阻滯已成為腹部外科手術麻醉的一種趨勢，可有效緩解腹壁切口疼痛，與傳統鎮痛方式相比，可減少下腹部手術后靜脈鎮痛藥用量，減少不良反應的發生，加速患者康復[6-8]。本研究擬通過對比腹腔鏡結直腸癌手術后早期筋膜下連續注射羅哌卡因與術后自控鎮痛芬太尼靜脈泵的術后鎮痛效果，評價其不良反應與安全性，探討兩種鎮痛方式在腹腔鏡結直腸癌加速康復外科手術中的臨床意義，并為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2016年12月我院收治的84例腹腔鏡結直腸手術患者，20～65歲，平均(55.5±8.3)歲。將患者隨機分為兩組，筋膜下羅哌卡因注射組(研究組)與靜脈芬太尼泵組(對照組)，每組42例。兩組患者年齡、性別等差異無統計學意義(P>0.05)，試驗數據具有可比性。見表1。本研究得到醫院倫理委員會的批準，得到患者及其家屬的同意并簽署知情同意書。

組別例數(n)年齡(歲)性別(n)男女體重(kg)身高(cm)ASA分級(n)Ⅰ級Ⅱ級合并癥(n)糖尿病高血壓TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期對照組4255．4±7．1222058．2±9．9163．2±8．9241861810626研究組4255．6±8．1212161．4±10．1159．3±7．4301251981024t/χ2值0．42332．1101．0121．33145．12232．21324．95654．011P值0．6120．8110．2160．1380．3140．8740．9640．108

續表1

組別手術方式(n)直腸癌前切除術低位直腸癌切除術右半結腸切除術左半結腸切除術術中出血量(ml)麻醉時間(min)手術時間(min)芬太尼用量(μg)對照組1513140100．7±28．7154．3±32．2121．6±31．428．0±45．0研究組2011101112．4±30．2163．7±38．9130．7±34．323．0±36．0t/χ2值41．1281．7150．9251．4540．711P值0．4650．0960．2970．1830．469

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 患者均無中下腹部手術史，無嚴重心肺肝腎病史及羅哌卡因、芬太尼藥物過敏史，凝血功能正常，無長期鎮痛鎮靜或精神類藥物使用史，腹壁手術部位無皮膚感染、破損。

1.2.2 排除標準 患者對研究藥物或精神類、鎮痛鎮靜類藥物過敏，手術部位或注射部位感染，長期服用鎮痛鎮靜或精神類藥物，嚴重心肺肝腎疾病，孕婦，患者或家屬不能配合，認知功能障礙，凝血功能障礙。

1.3 鎮痛方法 兩組患者常規術前準備(禁飲食，術前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg)，進入手術室后常規檢測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，建立靜脈通道。誘導麻醉及全麻后，開始手術，手術操作、連續注射裝置的安放均由同一團隊完成。研究組中，0.5%的羅哌卡因通過泵裝置連續注射入腹腔筋膜下(圖1)，彈力泵的2根多孔導管深入腹橫筋膜下，泵入速度為每根導管2 ml/h，連續泵入3 d(72 h，從術后開始開啟泵裝置)，總體積約300 ml。對照組中，術后建立患者自控鎮痛靜脈泵，15 μg的芬太尼稀釋到100 ml的生理鹽水中，以0.5 ml/h的速度泵入，參數設置為無背景劑量，單次劑量1 ml，鎖定時間15 min。

圖1 腹腔鏡輔助下羅哌卡因連續輸注(箭頭：壁腹膜下導管)

1.4 觀察指標 分別于術后1 h、6 h、24 h、48 h及72 h靜息、咳嗽時記錄兩組患者疼痛評分，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，觀察術后惡心嘔吐、低血壓、頭暈頭痛、皮膚瘙癢等不良反應，記錄患者首次排氣時間、住院時間、對術后鎮痛的效果滿意度[9](評分：完全無痛為1分；偶爾輕度疼痛為2分；持續性輕度疼痛為3分；持續性中度疼痛為4分；持續性重度疼痛，鎮痛無效為5分。1～2分表示鎮痛效果滿意)。

2 結 果

2.1 兩組患者VAS評分的比較 術后不同時點，咳嗽時兩組患者VAS評分均高于靜息時。研究組術后1 h、6 h靜息時VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)；術后24 h、48 h、72 h靜息時研究組VAS評分低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 h、6 h咳嗽時研究組VAS評分亦顯著低于對照組(P<0.05)，但兩組術后24 h、48 h、72 h咳嗽時VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組不良反應的發生情況 對照組中8例患者發生惡心嘔吐，4例發生低血壓，6例發生頭暈頭痛，1例皮膚瘙癢；研究組中惡心嘔吐6例，低血壓3例，頭暈頭痛4例，皮膚瘙癢3例；兩組患者術后不良反應發生情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 兩組患者術后早期恢復情況 兩組患者術后首次排氣時間、首次下床活動時間及住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4 兩組患者滿意度的比較 術后24～48 h、48～72 h時，兩組患者術后滿意度差異無統計學意義(P>0.05)；術后0～24 h，研究組患者術后滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

組別靜息時術后1h術后6h術后24h術后48h術后72h咳嗽時術后1h術后6h術后24h術后48h術后72h對照組5．6±2．43．8±1．92．4±1．12．1±1．51．2±0．46．8±2．76．2±1．44．6±2．13．8±1．83．1±1．2研究組3．2±1．82．6±2．02．1±1．31．7±0．80．8±0．65．1±2．44．4±1．13．9±1．63．4±1．52．8±1．6t值2．4012．1210．5110．5890．8792．2332．3840．8420．4460．502P值0．0240．0480．6470．5970．4320．0380．0290．4980．7820．633

表3 兩組患者術后不良反應發生情況的比較(n)

組別惡心嘔吐低血壓頭暈頭痛皮膚瘙癢對照組8461研究組6343χ2值0．6920．4961．0121．611P值0．5560．6230．3210．118

組別首次排氣時間(h)首次下床活動時間(h)住院時間(d)術后患者滿意度[n(%)]術后0～24h術后24～48h術后48～72h對照組52．6±12．225．3±7．76．8±2．110(23．8)24(57．1)30(71．4)研究組47．7±14．423．5±10．56．2±1．920(47．6)28(66．7)34(81．0)t值0．9320．4410．3872．4190．5060．712P值0．3460．7910．8840．0210．6430．579

3 討 論

隨著腹腔鏡技術廣泛應用于臨床，越來越多的結直腸癌根治術選擇在腹腔鏡下完成。腹腔鏡手術已被認為是結直腸疾病治療的金標準技術[10]，較開腹手術在手術創傷、手術時間、術中出血量、術后疼痛及康復方面具有明顯優勢；但由于腹腔鏡結直腸癌根治術需在腹外進行腸道吻合，通常會在臍部或左下腹留有約4 cm的切口；此外，CO2氣腹導致的腹壓上升刺激膈肌、術中電刀等操作牽拉、損傷腹壁等，導致術后短期患者急性疼痛仍較明顯[11]。因此腹腔鏡結直腸癌術后鎮痛很有必要。

腹腔鏡技術應用于結直腸癌已有二十余年，相較傳統開放手術，不僅患者創傷小、手術耗時短，而且術后康復較快，給患者帶來的主觀痛苦感覺較弱，但其手術安全性及遠期療效一直是學者們爭論的焦點。李焱寧等[12]報道了157例腹腔鏡或開腹結直腸癌切除患者的隨訪結果，表明腹腔鏡手術盡管在延長患者生存期、提高5年生存率方面與開腹手術并無明顯差異，但并發癥更輕，患者生活質量更優。曾國祥等[13]的研究也表明，腹腔鏡手術較開腹手術不僅能顯著縮短手術時間、減少術中出血量，而且可明顯改善術后恢復相關指標。

腹部筋膜下平面阻滯是在腹內斜肌與腹橫肌間注射局部麻醉藥，可對同側腹部前壁、側壁感覺神經，包括T7～T12肋間神經、髂腹下、髂腹股溝神經、L1背側支分支提供有效鎮痛[14]。腹腔鏡結直腸癌手術一般選擇經腹直肌縱行切口，長4～6 cm，此位置位于人體脊髓T10～12節段，而腹部筋膜下阻滯的范圍恰好覆蓋這一節段，并且目標平面內血管分布較少，藥物吸收較慢，因此能維持較長時間的鎮痛效果，加上這一技術較成熟、安全性高，近年已廣泛應用于腹部外科手術[15-16]。

臨床研究表明，腹腔鏡結直腸癌手術后疼痛以早期為主，一般于2～4 h達到高峰，鎮痛的關鍵在于早期。本研究結果顯示，術后1 h、6 h靜息或咳嗽時，研究組VAS評分均顯著低于對照組；而術后24 h、48 h、72 h，兩組差異無統計學意義；表明腹腔鏡結直腸癌手術早期筋膜下注射羅哌卡因較傳統鎮痛方式可明顯減輕患者術后早期疼痛，但對于后期鎮痛效果，兩種鎮痛方式無明顯差別。

兩組患者術后均有惡心嘔吐、低血壓、頭暈頭痛及皮膚瘙癢發生，雖然對照組不良反應發生率高于研究組，但差異無統計學意義，表明腹腔鏡下直腸癌早期筋膜下注射羅哌卡因是安全的。

Zafar等[17]的研究表明，腹腔鏡結直腸癌手術后筋膜下神經阻滯可有效改善術后胃腸功能恢復時間，縮短住院時間。本研究中，兩組患者術后胃腸道功能恢復時間、早期下床活動時間差異無統計學意義，這與周玲等[18]的研究一致，分析原因可能是腹腔鏡結直腸癌手術切口小，導致的術后疼痛尚不足以影響術后患者早期功能的恢復。

綜上所述，腹腔鏡結直腸癌手術早期筋膜下注射羅哌卡因鎮痛能基本上滿足術后患者的鎮痛需求，鎮痛效果滿意，安全可行。本研究的結果尚需大樣本量、多中心的臨床研究進一步證實。

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(英文編輯：程玉剛)

Applicationresearchofsubfascialinfusionofropivacaineinearlyrecoverystageoflaparoscopiccolorectalcancersurgery

LIYong,DUANJin-yu.
DepartmentofAnesthesiology,YulinXingyuanHospital(FourthPeople'sHospital),Yulin719000，China

Objective:To compare the analgesic efficacy of subfascial infusion of ropivacaine with patient-controlled analgesia fentanyl intravenous pump in early recovery stage of laparoscopic colorectal cancer surgery and to evaluate the side effects and safety.MethodsEighty-four patients who underwent laparoscopic colorectal cancer surgeries from Jan.2013 to Dec.2016 were selected.Patients were randomly divided into study group (subfascial infusion of ropivacaine) and control group (fentanyl intravenous pump).Each group contained 42 patients.The pain scores at rest and coughing,postoperative recovery,postoperative satisfaction and adverse reactions were recorded.ResultsThere was no significant difference between the two groups in basic characteristics (P>0.05).The pain scores at rest or coughing of postoperative 1 h and 6 h in the study group were significantly lower than those in the control group (P<0.05).There was no significant difference in the incidence of adverse reactions and the early postoperative recovery indicators between the two groups (P>0.05).The satisfaction degree of postoperative analgesia within 0-24 h in the study group was significantly higher than that in the control group (P<0.05).ConclusionsSubfascial infusion of ropivacaine is safe and feasible,can basically meet the needs of postoperative analgesia in early recovery stage of laparoscopic colorectal cancer surgery,and analgesic effect is satisfactory.

Colorectal neoplasms;Ropivacaine;Analgesia;Colorectal surgery;Laparoscopy

1009-6612(2017)10-0757-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.757

段錦玉，E-mail:106435369@qq.com

李 勇(1975—)男，陜西省榆林市星元醫院(第四人民醫院)麻醉科主治醫師，主要從事臨床麻醉學方面的研究。

R735.3+4

A

2017-05-09)