保留盆腔自主神經在男性腹腔鏡直腸癌根治術中的臨床效果

熊 超

(武漢商職醫院，湖北 武漢，430021)

保留盆腔自主神經在男性腹腔鏡直腸癌根治術中的臨床效果

熊 超

(武漢商職醫院，湖北 武漢，430021)

目的探討腹腔鏡直腸癌根治術中應用全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)及保留盆腔自主神經(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)對特定分期直腸癌的可行性、治療效果及對盆腔自主神經所支配的(男性)患者術后排尿、勃起、射精功能的影響。方法選擇2012年1月至2015年12月手術治療的117例直腸癌男性患者，分為腹腔鏡TME+PANP組(腹腔鏡組)與開腹TME+PANP組(開腹組)，對比分析術中、術后各項臨床指標及術后1年內排尿、性功能各項指標。結果腹腔鏡組術后3個月儲尿、排尿、勃起、射精功能均優于開腹組；而遠期(術后1年)療效兩組差異無統計學意義。結論對于T3N2M0期及以下的直腸癌患者，保留盆腔自主神經的腹腔鏡直腸癌根治術安全、可行，最大限度地維持了男性患者的排尿功能及性功能。

直腸腫瘤；腹腔鏡檢查；全直腸系膜切除術；保留盆腔自主神經

目前，行全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)[1]的直腸癌患者，術后局部復發率顯著下降，但仍有部分患者術后出現短暫或持續的排尿功能及性功能障礙，有報道，Miles術后勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)的發生率高于40%[2]；側方淋巴結清掃術后排尿功能障礙發生率為7%～70%[3]、勃起及性功能功能障礙發生率為40%～100%[4]。日本學者土屋周二等[5]首先推廣并保留盆腔自主神經(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)，以改善術后患者的生存質量。然而術中如何進行規范的、質量可控的PANP，目前尚無統一標準。此外，隨著大樣本臨床數據的取得，腹腔鏡直腸癌根治術逐漸成為非進展期直腸癌推薦的術式之一。因此利用腹腔鏡手術的優點，為特定分期的患者行腹腔鏡TME+PANP能否更好的改善術后排尿及性功能障礙是本研究的目的，本研究為回顧性研究，隨機選定2012年1月至2015年12月cT3N2M0期及以下男性直腸癌患者，按腹腔鏡TME+PANP與開放TME+PANP分為兩組，統計分析手術時間、出血量、術后肛門排氣時間、引流量、出院時間、并發癥發生率及術后短期、長期(1年)排尿功能、性功能，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本回顧性研究選定2012年1月至2015年12月我院收治的117例男性直腸癌手術患者，按已行手術方式分為腹腔鏡TME+PANP(腹腔鏡組，n=60)與開腹TME+PANP(開腹組，n=57)，術前cT3NxM0、cTxN1M0分期患者已行短程放療(兩組病例分期差異無統計學意義)，pT3N0M0以上分期患者已常規進行不超過6個月的放化療治療。術后將數據進行收集、分析。手術均由同一醫院具有豐富手術經驗的胃腸外科主任醫師完成，遵循嚴格的納入標準、排除標準、脫出標準。見表1。

組別例數(n)年齡(歲)體重(kg)腫瘤距肛緣距離(cm)術前分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期腹腔鏡組5752．49±4．1861．40±8．668．86±1．7412378開腹組6053．88±5．1659．47±8．989．05±1．5121309t/χ2值1．5961．1820．6323．170P值0．1130．2380．5280．205

1.2 納入標準 (1)腸鏡明確腫瘤距肛緣距離5～12 cm，術前病檢提示直腸癌(可保肛)；(2)術前CT或MRI可見腫瘤和(或)其系膜淋巴結與周圍組織尚有明確界限，未與周圍組織融合，分期為cT3N2M0期及以下(術前cT3NxM0、cTxN1M0分期患者行短程放療)；(3)術前未發現轉移灶；(4)術前患者身體狀況良好，無重要組織器官疾病、內分泌疾病，營養狀況良好(或術前已糾正)，凝血功能基本正常；(5)術前無排尿功能、性功能障礙。

1.3 排除標準 (1)結直腸多發病灶；(2)術前CT或MRI提示腫瘤轉移，局部浸潤；(3)術前直腸癌導致腸梗阻，有下腹部大手術史，各種原因發生過彌漫性腹膜炎；(4)合并嚴重慢性疾病；(5)術前合并儲尿、排尿功能、性功能異常(陽痿、早泄、逆行射精等)；(6)因各種原因無法保肛。

1.4 脫出標準 (1)腹腔鏡手術因各種原因中轉(包括術中見側方淋巴結明顯腫大)；(2)術后短期內因各種原因在盆腔自主神經走行區域內行腹腔二次手術；(3)術后各種原因無法按時隨訪(無法聯系、死亡等)。

1.5 觀察指標 圍手術期一般量化指標：手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、腹腔引流液總量、出院時間；術后并發癥：吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、下肢深靜脈血栓、術后腸梗阻、死亡；術后3個月、1年排尿功能的觀察指標(尿流動力學指標)：最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、最大膀胱容量(maximum cystometric capacity，MCC)、膀胱殘余尿量(residual urine volume，RUV)；采用勃起功能國際問卷-5(international index of erectile function 5，IIEF-5)[6]及積分評價術后3個月、1年勃起功能，射精功能分級:Ⅰ級有射精，Ⅱ級射精功能障礙，出現逆行射精，Ⅲ級無射精。

1.6 手術方法 腹腔鏡組：患者取改良截石位，術者立于右側。常規穿刺Trocar，置入器械，左側腹部僅需穿刺5 mm Trocar，術中于恥骨聯合上可輔助穿刺5 mm Trocar(用系帶牽拉直腸，切口延長后取出標本)，探查腹腔。采用中間入路，于骶岬前打開后腹膜，找到Toldt間隙，自內向外分離Toldt筋膜及Gerota筋膜，辨認上腹下神經叢(superior hypogastric plexus，SHP)、輸尿管、生殖血管；距根部0.5～1.0 cm切斷腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)，避免損傷左、右腰內臟神經(lumbar splanchnic nerves，LSN)；外側找到并切斷腸系膜下靜脈，并緊貼腸系膜下靜脈外側向尾側裁剪系膜；乙狀結腸外側切開Toldt線，與中間入路匯合。向腹側牽引乙狀結腸下段，沿直腸后間隙(retrorectal space，RRS)銳性分離，切開腹下神經(hypogastric nerve，HN)前筋膜，避免損傷左、右HN，S3椎體前切開直腸骶骨韌帶進入骶前間隙，必要時向下切開尾骨直腸韌帶，直至腫瘤下方系膜至少5 cm。并緊貼直腸固有筋膜由上至下向兩側分離，至直腸系膜邊緣(即為雙側HN的投影)，切開直腸旁溝腹膜，直至腹膜返折。用系帶將腫瘤近端直腸打結后輕輕向左、右頭側牽引，充分暴露直腸與盆壁間的側方間隙，辨認“神圣平面”及盆筋膜壁層覆蓋下的盆叢，用超聲刀自后向前分離，切斷“直腸側韌帶”。于陶氏腔最低點切開腹膜，在鄧氏筋膜的兩葉間游離，向下達到前列腺的后下方，兩側達到盆筋膜的壁層與側方切緣匯合；注意防止損傷鄧氏筋膜前外側的神經血管束(neurovascular bundle，NVB)。向下繼續沿直腸固有筋膜外的疏松間隙分離末端系膜，直達肛提肌裂孔。裸化預離斷處，并用腔鏡下切割閉合器離斷，延長下腹或左中腹切口至3～5 cm，保護切口后，提出腫瘤段直腸端；確認吻合口無張力，于腫瘤上方至少10 cm預切乙狀結腸處，分段結扎切斷系膜，整塊切除標本及淋巴結；檢查吻合口血供后，用圓形吻合器行乙狀結腸與直腸殘端吻合。沖洗腹腔，放置引流管，縫合切口。高齡、營養狀況差的患者，可根據情況術中行右下腹預防性末端回腸造瘺，3～6個月后根據情況還納。對照組行TME+PANP，選擇下腹正中繞臍縱行切口，方法步驟同觀察組，選擇中間入路，要求全程在直視下銳性游離。

2 結 果

2.1 圍手術期一般數據 腹腔鏡組在術中出血量、排氣時間、腹腔引流液總量、出院時間方面均優于開腹組(P<0.05)，但手術時間較開腹組長(P<0.05)。見表2。

2.2 短期并發癥的比較 兩組術后短期并發癥(吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、深靜脈血栓、術后腸梗阻、死亡)發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 術后3個月及1年儲尿、排尿功能的比較 術后3個月，腹腔鏡組在Qmax、MCC、RUV方面均優于開腹組(P<0.05)。術后1年，兩組儲尿、排尿功能差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4 術后3個月及1年性功能的比較 (1)根據IIEF-5積分評價，術后3個月，腹腔鏡組勃起功能優于開腹組(P<0.05)；術后1年，兩組勃起功能差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。(2)根據射精功能分級，術后3個月，腹腔鏡組射精功能優于開腹組(P<0.05)；術后1年，兩組射精功能差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

組別例數(n)手術時間(min)術中出血量(ml)排氣時間(d)腹腔引流液總量(ml)出院時間(d)腹腔鏡組57130．25±12．3871．75±22．093．30±0．68150．79±46．5613．25±3．67開腹組60125．63±8．8279．75±18．703．57±0．72172．08±52．0615．22±5．35t值2．3142．1182．0832．3272．333P值0．0230．0360．0410．0220．022

表3 短期并發癥的比較[n(%)]

組別吻合口瘺吻合口出血切口感染術后腸梗阻合計腹腔鏡組3(5)1(2)0(0)1(2)5(9)開腹組2(3)0(0)3(5)1(2)6(10)χ2值0．0031．2660．052P值0．9530．4870．26110．82

χ2檢驗(當 Tmin≥5，N≥40時，用普通χ2檢驗公式；當1≤Tmin≤5，N≥40時，用校正χ2檢驗公式；Tmin<1或N<40時，采用Fisher精確概率法)

組別術后3個月Qmax(ml/s)MCC(ml)RUV(ml)術后1年Qmax(ml/s)MCC(ml)RUV(ml)腹腔鏡組19．93±3．72518．25±48．587．28±10．0024．00±2．73540．35±35．352．63±4．83開腹組18．30±3．85496．33±56．0314．08±22．2023．27±2．93534．17±40．932．67±6．86t值2．3272．2562．1541．3920．8720．037P值0．0220．0260．0340．1650．3850．974

表5 兩組患者IIEF-5積分評價指標的比較[n(%)]

組別術后3個月ED無ED輕ED中ED重術后1年ED無ED輕ED中ED重腹腔鏡組33(57．9)9(15．8)8(14．0)7(12．3)38(66．7)7(12．3)6(10．5)6(10．5)開腹組19(31．7)17(28．3)15(25．0)9(15．0)31(51．7)12(20．0)10(16．7)7(11．7)χ2值8．5403．028P值0．0360．387

以上數據采用χ2檢驗，理論頻數<5的單元格不超過1/5

表6 兩組患者射精功能(射精功能分級)指標的比較[n(%)]

組別術后3個月Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級術后1年Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級腹腔鏡組36(63．2)13(22．8)8(14．0)42(73．7)9(15．8)6(10．5)開腹組24(40．0)19(31．7)17(28．3)40(66．7)13(21．7)7(11．7)χ2值6．6920．777P值0．0350．678

以上數據采用χ2檢驗，理論頻數<5的單元格不超過1/5

3 討 論

3.1 腹腔鏡TME+PANP的術式選擇 直腸癌術式需要徹底切除腫瘤、病變腸管，完整、徹底地清掃可能發生轉移的淋巴結，以降低腫瘤復發率、提高患者生存率為主要目的；在此基礎上最大程度地保留患者組織器官功能，尤其年輕患者，術后排尿、性功能尤為重要。

TME已得到世界范圍內的認同[7]，但以日本為代表的學者認為，對于分期較晚的患者，需另行側方淋巴結清掃術[8]。與新輔助放療+TME手術相比，5年生存率無明顯差異[9]，故對此存在廣泛爭議，但術后局部復發率降低已得到大家認同。因此仍有學者認為，Dukes C2分期以上的低位直腸癌，建議行側方淋巴結清掃術。為避免手術方式的選擇給我們的研究數據帶來影響，僅選擇cT3N2M0期及以下，術前評估無側方淋巴結轉移的患者行Sugihara[10]Ⅰ型PANP。

2016年NCCN才推薦腹腔鏡為非進展期直腸癌的手術選擇之一[11]。其放大效應[12]、氣腹可擴大組織間隙、能進入狹窄的操作空間等優點更適合盆腔自主神經(pelvic autonomic nerve，PAN)系統全程的保護，成為標準化的可視操作。當然，術者需具備豐富的手術經驗，初學者更易致術中誤損傷、直腸系膜殘留、延長手術時間、技術因素中轉、增加患者圍手術期風險及腫瘤復發率。

3.2 術中容易損傷PAN的部位及處理措施 PAN系統包括左右LSN—SHP—HN—骨盆神經叢，術中需全程或部分保留，以保留患者膀胱及性功能。

IMA起始部，此處左右LSN匯合而成SHP在腹主動脈表面向尾側下行，前方緊貼IMA起始部，并有神經束伴隨血管進入乙狀結腸系膜。術中將乙狀結腸系膜向腹側牽拉，使根部神經叢形成“帳篷效應”[13]，根部處理IMA極易損傷交感神經導致射精功能障礙，因此建議距匯入腹主動脈 0.5 cm處結扎切斷IMA。既可做到根部淋巴結(D3)清掃，又能防止LSN、SHP損傷。見圖1。SHP于骶岬前分為左右HN，骶岬向前凸起，此處HN走行在Gerota筋膜最表層，術中需注意：(1)骶岬凸出的生理弧度；(2)牽拉乙狀結腸系膜時，因HN前筋膜易將HN提起，需緊貼直腸固有筋膜游離，以防止損傷。見圖2、圖3。

骨盆內，下腹下叢(inferior hypogastric plexus,IHP)由骶孔發出的骨盆內臟神經形成“四邊形”[14]的網狀神經纖維結構，表面覆蓋有盆筋膜壁層。Takahashi等[15]認為，傳統解剖中的直腸側韌帶是IHP向直腸發出的神經束，呈“啞鈴型”，外側是IHP，內側是其支配直腸的次級神經叢，在有效的對抗牽引中，可見疏松的氣泡樣間隙，便是“啞鈴型”結構的中部，為正確的手術層面。腹腔鏡手術中，如果無有效的對抗牽引，盲目將超聲刀插入組織中切割及局部熱能可導致IHP及分支損傷。而已游離的結腸易滑入盆腔，而且骨盆橫向空間有限，鉗夾牽引難以有效進行，容易導致直腸系膜撕裂、完整性被破壞。此時可將助手的第二操作孔置于恥骨聯合上方，將“鞋帶”束緊腫瘤上方直腸“向頭側、對側”作有效的對抗牽引，使直腸側方“神圣平面”暴露充分，且符合無瘤手術原則。見圖4。

直腸前側腹膜返折下方，即為鄧氏筋膜(Denonvillier筋膜)。已被證實為兩層結構[16]，之間為疏松組織。前葉光滑致密，下方與前列腺上部緊密粘連，血管豐富。兩側即為NVB[17]，它為IHP發出部分神經纖維，與陰部內動、靜脈的分支共同走行于鄧氏筋膜的前外側及精囊的后外側，遠端形成勃起神經。鄧氏筋膜后葉與直腸固有筋膜相延續。Heald認為需在鄧氏筋膜前方切除；而衛洪波等[18]認為可保留其前葉，既能R0切除，又能保護PAN；池畔等[19]認為，倒“U”形切開鄧氏筋膜前葉，既可避免出血及NVB損傷，又可切除部分鄧氏筋膜，而T3期及以上前壁腫瘤則需完整切除。

我們認為鄧氏筋膜后葉是直腸固有筋膜的延續，T3期及以下的前壁腫瘤在其前后葉間分離便可，無需顯露精囊腺；在腹膜返折的最低處靠近直腸側橫行切開腹膜便是手術的外科平面，既符合TME，又能保護NVB及直腸前方PAN細小分支、交通支。見圖5。

圖1 IMA根部處理 圖2 骶岬前處理

圖3 骶岬前處理示意圖 圖4 直腸側壁分離

圖5 直腸前方鄧氏筋膜的分離

PANP術中避免PAN損傷最重點、亦是最難點的便是其尋找及辨認，我國胃腸外科醫生不斷尋找方法[20]辨認保護PAN，如染色、電刺激等，均取得滿意效果。

3.3 如何做到TME+PANP可控(標準化)，走在正確的手術層面是關鍵 自PANP概念提出已有30余年，已得到越來越多的胃腸外科醫生認同，然而因PAN尤其IHP及其二級神經叢的解剖與認識不足，目前尚無標準化操作指南。

TME對直腸癌切除范圍提出了理論依據，并且提出“層面外科”學說[21]；而PANP是對TME的補充，對手術層面作出進一步規定。我國學者亦提出了自己的觀點，如骶前隧道分離法[22]、主動顯露雙側HN等，不約而同對手術操作層面作出了一些規定。因此要做到標準化、規范化的TME+PANP操作，手術全程的外科層面是關鍵。(1)中間入路，切開后腹膜，走在Toldt與Gerota筋膜之間，其中IMA根部與后腹膜夾角處，是尋找此間隙的固定標志(SHP位于Gerota筋膜下方)。(2)分離至骶岬平面，可見RRS(Toldt間隙延續)被薄層致密HN前筋膜阻隔，切開此筋膜向下，繼續走在此層面，避免進入深層骶前間隙；至S4平面，可見Waldeyer筋膜，銳性切開后進入骶前間隙，向尾側直至肛提肌裂孔；兩側至直腸系膜與后腹膜交匯處(左右HN位于交匯處下方)。(3)沿RRS與盆筋膜壁層之間的“神圣平面”分離直腸側壁，切斷IHP支配直腸的分支(IHP在兩側盆筋膜壁層的外側，左右HN匯入兩側IHP的上角)。(4)切開Douglas腔最低處靠近直腸側，進入Denonvillier筋膜兩葉間隙，向下游離，兩側至盆壁，與兩側手術層面匯合(NVB位于鄧氏筋膜前外側)，繼續向下游離直腸前方及兩側至肛提肌裂孔。

3.4 結果分析及存在的不足 本研究中，腹腔鏡組在短期效果方面優于開放組，原因主要為腹腔鏡具有放大效應，可在正確的手術平面施術，減少了副損傷、出血及“全身炎性反應”，促進快速康復。但術后并發癥兩組無差異，表明由經驗豐富的術者施術，腹腔鏡組并未導致更多的術后并發癥發生。但本研究尚無遠期局部復發率及生存率的數據。

術后排尿功能障礙原因：(1)PAN損傷；(2)膀胱后傾后尿道梗阻；(3)膀胱周圍無菌性炎性反應；(4)導尿致膀胱過度活動綜合征。后三者為短期的排尿功能障礙。術后3個月，排尿功能腹腔鏡組優于開放組，考慮腹腔鏡手術創傷小、周圍組織炎性反應輕、纖維化程度輕，最大程度地減少了PAN副損傷。術后1年兩組間差異無統計學意義，多因術后6個月后膀胱周圍炎癥消退，疤痕組織軟化，膀胱恢復到原有的功能。不足之處為本研究為回顧性，術前排尿功能為問答式獲取，無客觀數據，缺乏配對樣本t檢驗。

術后性功能障礙的原因：(1)PAN尤其NVB損傷；(2)盆底肌群損傷，導致肌源性射精功能障礙；有研究表明，Miles術后ED高于Dixon術；(3)血管因素造成ED；(4)年齡因素；(5)心理因素：尤其Miles術后患者的焦慮；(6)術后放化療。術后3個月，腹腔鏡組性功能優于開放組，考慮：(1)腹腔鏡下精細、放大的操作減少了PAN副損傷；(2)腹腔鏡手術后康復快，患者心理及身體創傷小。術后1年兩組間差異無統計學意義，考慮手術及放化療結束，局部炎癥消退，PAN功能恢復，患者焦慮情緒緩解。然而性功能均通過問卷獲得數據，缺乏客觀數據；且中國人自古以來是“談性色變”，尤其農村患者，羞于啟齒，術后性功能問卷調查可能并不能反映真實情況；希望后期研究可尋求量化的數據，以避免數據的誤差。

綜上所述，保留盆腔自主神經的腹腔鏡直腸癌根治術是基于TME、PANP的理論，利用腹腔鏡、超聲刀的優勢，對直腸癌進行精準切除的一種手術方式，對手術醫師解剖、手術層面提出了更高要求；其在根治前提下，術后短時期內更好地維護了(男性)排尿及性功能；但因性功能的數據獲得均依靠問卷，而中國人對談“性”忌諱，期待獲得更準確客觀的數據，同時對于直腸前壁、側方的盆腔神經結構與功能，期待進一步的研究與認識，以便更準確的應用于直腸癌手術。

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(英文編輯：程玉剛)

Clinicaleffectofpelvicautonomicnervepreservationinlaparoscopicradicalresectionofrectalcarcinomaformalepatients

XIONGChao.
WuhanCommercialEmployeesHospital,Wuhan430021，China

Objective:To investigate the feasibility and treatment effect of total mesorectal excision (TME) and pelvic autonomic nerve preservation (PANP) for rectal carcinoma in specific stage as well as the impact on postoperative urination function,erectile function and ejaculation function dominated by the pelvic autonomic nerve.MethodsMale patients (n=117) with rectal carcinoma in Wuhan Commercial Employees Hospital from Jan.2012 to Dec.2015 were selected in this retrospective study,they were divided into laparoscopic group (laparoscopic TME+PANP) and open group (open TME+PANP).Intraoperative and postoperative clinical indexes as well as urination function and sexual function within one year after the operation were comparatively analyzed.ResultsAfter the operation for three months,the urine storage,urination,erectile and ejaculation function in the laparoscopic group were better than those in the open group.There was no significant difference in the long-term (1 year after surgery) therapeutic effect between the two groups.ConclusionsFor rectal carcinoma below T3N2M0stage,PANP in laparoscopic radical resection of rectal carcinoma is safe and feasible.It maintains urination function and sexual function of male patients to the greatest extent.

Rectal neoplasms;Laparoscopy;Total mesorectal excision;Pelvic autonomic nerve preservation

1009-6612(2017)10-0747-06

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.747

熊 超(1980—)男，湖北省武漢商職醫院外科主治醫師，主要從事胃腸外科的研究。

R735.3+7

A

2017-06-11)