腹腔鏡低位直腸癌手術的臨床治療價值及其對血漿miR-21水平的影響*

胡連智，李 偉，劉海山，張士豐，韓武軍

(昌黎縣人民醫院，河北 秦皇島，066600)

腹腔鏡低位直腸癌手術的臨床治療價值及其對血漿miR-21水平的影響*

胡連智，李 偉，劉海山，張士豐，韓武軍

(昌黎縣人民醫院，河北 秦皇島，066600)

目的比較腹腔鏡與開腹手術治療低位直腸癌的療效及對血漿水平的影響。方法回顧分析2011年10月至2014年10月收治的80例低位直腸癌患者的臨床資料，將患者分為對照組(行開腹手術)與觀察組(行腹腔鏡手術)，比較兩組患者術中、術后相關情況及血漿miR-21水平的變化。結果觀察組術中出血量、切口長度、術后排氣時間、進食時間、排尿時間、住院時間均優于對照組(P<0.05)，手術時間、淋巴結清掃數量兩組差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組miR-21水平均低于治療前(P<0.05)，其中觀察組術后miR-21水平降低更為顯著。觀察組術后并發癥總發生率(5.0%)低于對照組(27.5%)，差異有統計學意義(P<0.05)。術后1年隨訪，兩組手術相關指標差異無統計學意義(P>0.05)。結論腹腔鏡手術治療低位直腸癌的腫瘤根治效果與開腹手術相當，腹腔鏡手術安全、可靠，微創優勢更明顯，康復更快。

低位直腸腫瘤；腹腔鏡檢查；剖腹術；對比研究

低位直腸癌是指發生于腹膜返折線以下的直腸癌變，屬于直腸癌常見類型之一，患病率及致死率均較高[1]。手術是治療低位直腸癌最有效的治療手段，主要包括傳統開腹手術及腹腔鏡手術兩種。傳統開腹手術切口大，創傷明顯，術后康復慢，并發癥較多[2]。隨著腹腔鏡技術水平的不斷提高與完善，腹腔鏡直腸癌手術在臨床上已被廣泛采用，并具有切口小、創傷少、康復快、并發癥少等優勢，更容易受到患者的青睞[3]。目前關于腹腔鏡直腸癌手術的安全性、可行性基本得到國內外專家的肯定，但仍有學者認為腹腔鏡術后的腫瘤復發率、遠端轉移率、生存率、腫瘤學安全性等尚需進一步證實，因此關于低位直腸癌手術方式的選擇仍存有爭議[4]。miR-21屬于內源性致癌小RNA，常在多種腫瘤中表達，在腫瘤的發生、發展中起重要作用，在部分患者中與臨床分期、淋巴結轉移、遠處轉移密切相關。筆者結合我院近年收治的低位直腸癌患者進行觀察，比較腹腔鏡與開腹低位直腸癌手術的臨床療效。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年10月至2014年10月我院手術治療的80例直腸癌患者作為觀察對象，按手術方式分為對照組(行開腹手術)與觀察組(行腹腔鏡手術)，每組40例。兩組患者性別、年齡、病程(出現臨床癥狀時間)、腫瘤直徑、腫瘤分期、腫瘤分化程度等基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準[5]：(1)術前腸鏡活檢、術后病理均證實為直腸癌，且腫瘤直徑≤5.0 cm，腫瘤下緣距肛緣3.0～7.0 cm；(2)全腹部B超、CT等檢查均排除遠處轉移；(3)年齡>18歲；(4)無嚴重基礎疾病，可耐受手術；(5)能主動積極的配合治療，自愿簽署知情同意書；(6)本研究經過我院醫學倫理委員會的批準。排除標準[6]：(1)難以耐受手術；(2)合并嚴重心肺、肝腎功能不全；(3)合并精神、意識障礙；(4)伴有腸梗阻或惡性腫瘤遠處轉移；(5)術前曾行放化療；(6)中途退出治療，更改術式。

組別例數(n)性別(n)男女年齡(歲)病程(月)腫瘤直徑(cm)TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期分化程度(n)高分化中分化低分化對照組40251557．3±11．46．1±3．43．5±1．01120971617觀察組40241657．8±10．85．9±3．63．6±0．810191161618t/χ2值0．05270．20140．25540．49390．00660．1055P值0．81850．42050．39950．31140．93520．7453

1.2 手術方法 兩組患者圍手術期準備相同，手術均由同一組治療小組完成，均遵循直腸全系膜切除原則。本研究中Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者術前未行新輔助化療，盡管通過新輔助放化療手段可取得較低的局部復發率，但卻會延遲最佳的化療治療，同時采取新輔助化療對本研究結果的影響難以評估。觀察組：采取腹腔鏡手術治療，建立CO2氣腹，壓力控制在13 mmHg，臍孔附近穿刺10 mm Trocar，置入觀察鏡，分別于右側腹部、左側腹部根據情況選擇操作孔，置入超聲刀、分離鉗等器械。游離乙狀結腸系膜(圖1)，處理腸系膜下血管并清掃周圍脂肪、淋巴結，暴露腸系膜下動脈并用血管夾夾閉、離斷(圖2)，繼續分離至腹膜返折線后，結合超聲刀向下分離，切開直腸前間隙，分離直腸后間隙并沿系膜兩側壁入路繼續分離，確保直腸系膜及周圍脂肪結締組織的完全游離(圖3)。保肛方式包括：拖出式切除吻合手術與腔鏡輔助法。腫瘤侵犯肛門括約肌或肛提肌者，行Miles術；腫瘤侵犯會陰部的患者，常規切除直腸及腫瘤，不做保肛處理。仔細沖洗盆腔，放置引流管，逐層縫合。對照組：采取傳統開腹手術治療，行Miles術與Dixon術。患者取膀胱截石位，于腸系膜下動脈根部離斷并清除周圍組織及淋巴結，電刀銳性分離直腸及其周圍系膜，分離至腫瘤遠切緣2 cm處。打開直腸返折腹膜，并向下游離切斷直腸側韌帶，至肛尾韌帶、肛提肌，注意保護腹膜后直腸兩旁的輸尿管。切除腫瘤，并行腸管吻合。腫瘤侵犯會陰部的患者，常規切除直腸及腫瘤，不做保肛處理。仔細沖洗盆腔，放置引流管，逐層縫合。兩組患者術后均根據疾病分期及美國國立綜合癌癥網絡直腸癌指南相關標準行放化療。

圖1 游離乙狀結腸圖2 血管夾夾閉結直腸動脈 圖3 游離直腸右側壁

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術相關情況(手術時間、術中出血量、切口長度、淋巴結清掃數量、術后排氣時間、術后進食時間、術后排尿時間、術后住院時間)、治療前后血漿miR-21水平、術后并發癥(切口感染、腸梗阻、尿潴留、吻合口瘺)及術后隨訪結果(局部復發、遠處轉移、切口種植、切口疝及術后1年生存率、無瘤生存率)。miR-21水平測定[7]：分別于治療前后采集兩組患者5 ml血漿，并提取總RNA，使用QIAamp Viral RNA Mini Kits 試劑盒進行提取，按說明書操作。

1.4 隨訪方法 通過門診、電話及調查等方式隨訪，門診及電話每3個月隨訪一次，主要詢問患者術后恢復情況、體格檢查及癌胚抗原的測定，平均隨訪(16.5±5.5)個月。

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關情況 觀察組術中出血量、切口長度、術后排氣時間、術后進食時間、術后排尿時間、術后住院時間均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組手術時間、淋巴結清掃數量差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組患者治療前后血漿miR-21水平 兩組患者治療前miR-21水平無明顯差異，治療后兩組患者miR-21水平均顯著降低，較治療前差異有統計學意義(P<0.05)，其中觀察組患者治療后miR-21水平較對照組降低更為顯著，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組患者術后并發癥 兩組患者術后均發生不同程度并發癥，主要包括：切口感染、腸梗阻、尿潴留、吻合口瘺，觀察組并發癥總發生率為5.0%，低于對照組的27.5%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組患者術后隨訪結果 兩組患者術后均獲隨訪，術后1年內兩組均有局部復發、遠處轉移、切口種植、切口疝發生，兩組術后1年并發癥發生率、生存率及無瘤生存率差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。術后2年隨訪，對照組34例生存，生存率85.0%，觀察組36例生存，生存率90.0%。

組別手術時間(min)術中出血量(ml)切口長度(cm)淋巴結清掃數量(n)術后排氣時間(d)術后進食時間(d)術后排尿時間(d)術后住院時間(d)對照組142．7±33．8201．5±44．716．4±3．815．4±2．84．3±1．65．4±2．84．5±1．69．3±3．2觀察組151．6±38．6117．1±31．46．3±2．216．2±2．42．8±1．53．6±2．53．1±1．17．2±2．4t值1．09719．771714．54781．37204．32563．03284．56023．3204P值0．13800．00000．00000．08700．00000．00160．00000．0007

組別例數miR?21治療前治療后t值P值對照組409．3±2．44．9±2．28．54730．0000觀察組409．3±2．23．2±1．913．27180．0000t值0．00003．6987P值0．50000．0002

表4 兩組患者術后并發癥的比較[n(%)]

組別例數切口感染腸梗阻尿潴留吻合口瘺合計對照組403(7．5)3(7．5)4(10．0)1(2．5)11(27．5)觀察組401(2．5)0(0．0)1(2．5)0(0．0)2(5．0)χ2值7．4397P值0．0064

表5 兩組患者術后1年隨訪結果的比較[n(%)]

組別例數局部復發遠處轉移切口種植切口疝生存率無瘤生存率對照組403(7．5)7(17．5)9(22．5)4(10．0)37(92．5)34(85．0)觀察組403(7．5)3(7．5)4(10．0)0(0．0)37(92．5)35(87．5)χ2值0．00001．82862．29622．36840．00000．1054P值1．00000．17630．12970．12381．00000．7454

3 討 論

低位直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，在腹膜返折線以下，位置較特殊，手術方式的選擇涉及保肛問題，操作難度較高[8]。目前手術方式主要包括傳統開腹手術及腹腔鏡手術。不論選擇何種手術方式，目的都是提高直腸癌根治性切除的效果，因此術中必須達到完整切除腫瘤及周圍組織、直腸系膜的完整切除、徹底清掃淋巴結，在保護盆腔自主神經的同時盡可能達到直腸遠端切緣陰性[9]。

傳統開腹手術切口較大，手術創傷大，出血量多，術后并發癥較多，術后康復慢，給患者生理、心理均帶來極大影響[3]。隨著腹腔鏡技術水平的提高、完善，腹腔鏡直腸癌手術逐漸得到應用。與開腹手術相比，腹腔鏡手術創傷小、術后應激反應輕、恢復快、術后并發癥少，更有助于術后恢復及改善生活質量[10]。腹腔鏡手術切口小，操作局限在相對密閉的環境，與外界空氣不接觸，減少了空氣中的顆粒物質、細菌的進入，降低了腹腔內異物污染的概率，同時還能避免長時間與空氣接觸的腸管變得干燥、粗糙，術中減少對臟器的牽拉、腹膜的損傷，這些均利于減少術后炎癥反應程度。本研究結果顯示，觀察組術中出血量、切口長度、術后排氣時間、術后進食時間、術后排尿時間、術后住院時間均優于對照組，手術時間、淋巴結清掃數量兩組差異無統計學意義。表明腹腔鏡手術的創傷更小，更利于術后康復。徐洪彪[11]指出，腹腔鏡直腸癌根治術操作難度較大，初學者學習周期較長，加之腔鏡操作缺少觸覺等缺點，使其在臨床應用中遇到一定阻力。因此術者需具備豐富的臨床經驗，才能保障腹腔鏡下低位直腸癌切除術的手術質量。本研究結果顯示，兩組術后均有并發癥發生，觀察組總并發癥發生率為5.0%，低于對照組的27.5%，差異有統計學意義(P<0.05)；而術后局部復發、遠處轉移、切口疝、切口種植、1年生存率及無瘤生存率兩組相比差異無統計學意義(P>0.05)；表明兩組術后1年生存率及無瘤生存率基本接近，療效相當，但腹腔鏡直腸癌手術的切口更小、創傷更小、康復更快、并發癥更少，能有效改善術后患者生存質量[12]。

與傳統開腹直腸癌手術相比，腹腔鏡直腸癌手術具有以下優勢：(1)腔鏡下操作手術視野更寬廣、更清晰，可局部放大，術中幾乎不存在視野盲區，對于Toldt間隙、手術入路的選擇更精細，術中操作時能清晰辨認盆腔自主神經、血管、輸尿管等組織，有效減少意外情況的發生[13]。(2)微創優勢更明顯，手術切口更小，愈合快，有效改善了患者的預后生活質量，更易被接受[14]。(3)術中操作更精細，對病灶周邊組織的損傷更小，減少了術中副損傷及術后應激反應，減輕了術后患者的疼痛感，利于術后快速恢復[15]。(4)術中使用超聲刀較電刀止血效果更確切，有效降低了血液、淋巴液內腫瘤細胞播散的概率[16]。陳振偉等[17]指出，miR-21屬于致癌小RNA，在腫瘤的發生與發展中起著重要作用，miR-21表達水平與結直腸癌患者臨床分期、淋巴結轉移及遠處轉移相關。作為一類非編碼小RNA，能調控基因蛋白的表達，在腫瘤細胞增殖、分化、侵襲與轉移中起重要作用。目前在肝癌、肺癌、結腸癌、胃癌等腫瘤中均可見miR-21表達水平過高。本研究結果顯示，兩組患者治療后miR-21水平均顯著降低，較治療前差異有統計學意義(P<0.05)，其中觀察組較對照組降低更為顯著。表明直腸癌患者miR-21表達水平可能與直腸癌的發生、發展存在某種內在的聯系，有希望作為直腸癌診斷與預后判斷的輔助診斷指標。臨床上為提高腹腔鏡直腸癌根治術的療效，還應嚴格掌握手術適應證，腫瘤直徑>4.0 cm的患者，腔鏡手術需要擴大切口，失去了微創的意義，同時術中小切口會造成腫瘤擠壓、破裂，增加了切口種植轉移的幾率[18]。

綜上所述，低位直腸癌患者行腹腔鏡手術可取得與開腹手術相當的根治效果，但腹腔鏡手術微創優勢更明顯，更利于提高患者的術后生存質量[19]。同時監測術前、術后miR-21水平也能潛在的預測腔鏡手術后的療效。

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(英文編輯：程玉剛)

ClinicalvalueoflaparoscopyinlowrectalcancersurgeryanditseffectonplasmamiR-21levels

HULian-zhi,LIWei,LIUHai-shan,etal.
DepartmentofGeneralSurgery,ChangliPeople’sHospitalinQinhuangdao,Qinhuangdao066600，China

Objective:To compare the difference of laparoscopic and open surgery in the treatment of low rectal cancer and the effect on plasma level.MethodsClinical data of patients with low rectal cancer from Oct.2011 to Oct.2014 were retrospectively analyzed.The patients were divided into observation group (laparoscopic surgery) and control group (open surgery).The changes of intraoperative and postoperative conditions and plasma miR-21 were compared.ResultsThe intraoperative blood loss,incision length,postoperative exhaust time,postoperative feeding time,postoperative urination time and postoperative hospital stay in the observation group were better than those in the control group (P<0.05).The operation time and lymph node dissection were not significantly different between the 2 groups (P>0.05).The postoperative levels of miR-21 in the two groups were lower than those before treatment (P<0.05),and the decrease of miR-21 in the observation group was more significant.The overall incidence of postoperative complications in the observation group was 5.0%,which was lower than 27.5% in the control group (P<0.05).There was no significant difference between the two groups in 1 year follow-up after surgery (P>0.05).ConclusionsLaparoscopic surgery is effective in the treatment of low rectal cancer.The effect of laparoscopic radical resection for low rectal neoplasm is similar to that of open surgery.However,laparoscopic surgery is safe,reliable and minimally invasive with faster postoperative recovery.

Low rectal neoplasms;Laparoscopy;Laparotomy;Comparative study

1009-6612(2017)10-0738-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.738

秦皇島市科學技術研究與發展計劃項目(編號：201602A250)

李 偉，E-mail:604957652@qq.com

胡連智(1982—)男，河北省秦皇島市昌黎縣人民醫院普通外科主治醫師，主要從事腹腔鏡外科及直腸癌治療方面的研究。

R735.3+7

A

2017-05-11)