腹腔鏡與開腹殘胃復(fù)發(fā)癌根治術(shù)的療效、安全性比較

方興超，史良會

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蕪湖，241000)

腹腔鏡與開腹殘胃復(fù)發(fā)癌根治術(shù)的療效、安全性比較

方興超，史良會

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蕪湖，241000)

通迅作者：史良會，E-mail：slh1020@163.com

目的比較腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹殘胃復(fù)發(fā)癌根治術(shù)的療效，探討腹腔鏡殘胃復(fù)發(fā)癌手術(shù)的安全性。方法選取2012年1月至2016年6月行殘胃復(fù)發(fā)癌根治性手術(shù)的24例患者為研究對象，分為腹腔鏡組(n=10)與開腹組(n=14)。對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時間、首次下床時間、術(shù)后住院時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥等情況。結(jié)果腹腔鏡組術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時間、首次下床時間少于開腹組(P<0.05)，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生1例并發(fā)癥，開腹組發(fā)生3例。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療殘胃復(fù)發(fā)癌較開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，可進一步推廣。

胃腫瘤；復(fù)發(fā)；胃癌根治術(shù)；腹腔鏡檢查；剖腹術(shù)；療效比較研究

殘胃復(fù)發(fā)癌指胃癌切除術(shù)后殘余胃部發(fā)生的癌癥。目前，手術(shù)切除仍是治療殘胃復(fù)發(fā)癌的首選方法，但以開腹手術(shù)為代表的傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷大、康復(fù)慢的問題。近年，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)得到巨大發(fā)展，并已逐漸應(yīng)用于殘胃癌及殘胃復(fù)發(fā)癌的治療中，取得了滿意效果[1-2]。本文回顧分析2012年1月至2016年6月我院行殘胃復(fù)發(fā)癌根治性手術(shù)患者的臨床資料，以探討腹腔鏡殘胃復(fù)發(fā)癌根治術(shù)的近期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 搜集2012年1月至2016年6月我院行殘胃復(fù)發(fā)癌根治性手術(shù)患者的臨床資料。納入標準：(1)術(shù)前內(nèi)鏡及病理診斷為殘胃癌；(2)術(shù)前相關(guān)影像學(xué)檢查證實無相鄰重要臟器及遠處組織轉(zhuǎn)移；(3)術(shù)中行根治性殘胃全切除及規(guī)范的D2淋巴結(jié)清掃；(4)術(shù)后病理證實為殘胃癌；(5)具有完整的病例資料。排除標準：(1)發(fā)生廣泛的鄰近器官、組織浸潤及遠處組織轉(zhuǎn)移，無法行根治性手術(shù)；(2)晚期患者行姑息性手術(shù)；(3)中轉(zhuǎn)開腹。共納入24例患者，其中男22例，女2例。首次手術(shù)均為胃癌根治術(shù)，7例行Billroth Ⅰ式，17例行Billroth Ⅱ式。患者分為開腹組(n=14)與腹腔鏡組(n=10)；其中開腹組男13例，女1例；44～76歲，平均(62.64±9.33)歲。腔鏡組中男9例，女1例；51～59歲，平均(60.30±7.66)歲。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用氣管插管聯(lián)合靜脈麻醉。(1)腹腔鏡組：采用常規(guī)五孔法施術(shù)，患者取平臥位，兩腿分開。臍下緣穿刺建立氣腹，壓力維持在12～13 mmHg，臍孔為觀察孔。首先于左側(cè)腋前線肋緣下避開腹腔粘連穿刺10 mm Trocar為主操作孔，分別于左鎖骨中線平臍上、右側(cè)腋前線肋緣下及右側(cè)鎖骨中線平臍上穿刺5 mm Trocar。觀察孔置入腹腔鏡，直視下選擇無粘連處建立一個操作孔，分離腹壁粘連后再建立其他操作孔。探查腹腔，按胃癌D2根治術(shù)的要求施術(shù)，主要操作步驟為分離組織與粘連、淋巴結(jié)清掃及消化道重建。淋巴結(jié)清掃根據(jù)日本胃癌全胃切除術(shù)推薦治療指南要求進行[3]。(2)開腹組：患者取平臥位，上腹做15～20 cm正中切口，手術(shù)及淋巴結(jié)清掃范圍同腹腔鏡組。

1.3 觀察指標 觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時間、首次下床時間、術(shù)后住院時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥等情況。

2 結(jié) 果

兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。腹腔鏡組手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹。兩組患者術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時間、首次下床時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例；開腹組術(shù)后發(fā)生切口感染2例、吻合口瘺1例，均保守治療好轉(zhuǎn)出院。見表2。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)間隔時間(年)性別(n)男女首次吻合方式(n)BillrothⅠ式BillrothⅡ式開腹組1462．64±9．3314．82±13．45131410腹腔鏡組1060．30±7．6613．85±12．279137t值0．6520．181P值0．5210．8581．001．00

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)胃腸道功能恢復(fù)時間(d)第一次下床時間(d)術(shù)后住院時間(d)術(shù)后并發(fā)癥(n)開腹組214．29±62．84155．71±59．324．46±0．937．18±1．0115．71±9．973腹腔鏡組237．00±59．0891．50±23．343．65±0．674．90±0．8110．70±1．641t值?0．8943．6722．3625．8901．565P值0．3810．0020．027;0．0010．1320．615

3 討 論

殘胃復(fù)發(fā)癌是影響胃癌預(yù)后的主要因素之一。因其早期無典型臨床表現(xiàn)，確診時多已屬晚期。目前尚不清楚殘胃復(fù)發(fā)癌的發(fā)病機制，除與首次手術(shù)切除范圍較保守有關(guān)外，還可能與首次胃手術(shù)后殘胃黏膜環(huán)境改變、局部慢性炎癥損傷、消化液反流等因素相關(guān)，殘胃復(fù)發(fā)癌在胃癌根治性切除后行Billroth Ⅱ式重建患者中的發(fā)病率顯著高于Billroth Ⅰ式重建患者[4]。因此，胃癌根治手術(shù)后應(yīng)定期隨訪，復(fù)查胃鏡，以提高檢出率，及時治療，提高患者生存率，改善預(yù)后與生存質(zhì)量。

殘胃復(fù)發(fā)癌確診后及早行根治性全殘胃切除，術(shù)后輔以放、化療，可顯著提高殘胃復(fù)發(fā)癌患者的生存率[5]。與原發(fā)性胃癌一致，應(yīng)遵循“安全性、根治性、功能性”的原則行規(guī)范化清掃手術(shù)；不可行根治術(shù)的患者，可行姑息性手術(shù)，以改善生存質(zhì)量，輔以術(shù)后綜合治療。首次胃部手術(shù)后正常結(jié)構(gòu)改變、腹腔形成粘連、解剖間隙不清、腫瘤浸潤?quán)徑鞴俳M織及術(shù)后復(fù)雜的淋巴回流等因素，均可能導(dǎo)致胃部二次手術(shù)難度增加，主要是病灶整塊切除及淋巴結(jié)清掃較困難。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療殘胃癌，手術(shù)難度較高，二次手術(shù)切除率較低，且術(shù)后并發(fā)癥較多，國內(nèi)外相關(guān)報道一致[6-7]。近年，隨著腹腔鏡手術(shù)的深入開展，腹腔鏡技術(shù)水平不斷提高，各種腹腔鏡手術(shù)設(shè)備與器械不斷涌現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)具有無法比擬的優(yōu)勢，如創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后康復(fù)快、手術(shù)視野暴露清晰等，尤其有腹部手術(shù)史存在腹腔粘連時，建立氣腹后，可形成一定張力，腹腔粘連部位繃緊，組織間隙明顯，使分離更加容易(圖1、圖2)，進而降低了手術(shù)難度，尤其胃手術(shù)后，殘胃僅在上腹膈下。殘胃癌手術(shù)過程復(fù)雜，不僅外科醫(yī)生需要具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗，護理人員的良好配合也至關(guān)重要[8]。

腹腔鏡手術(shù)過程中對腸道的操作較少，可能有助于改善患者的術(shù)后恢復(fù)，這從術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、住院時間短可獲證明。腹腔鏡手術(shù)操作少，解剖精確，也可減少鄰近臟器的損傷或其他手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡下賁門、胃底、脾門暴露較開放手術(shù)更好。腹腔鏡系統(tǒng)可提供放大視野，使一些微小結(jié)構(gòu)，如細小的血管、神經(jīng)更容易辨認[9]，術(shù)中術(shù)者可進行精確解剖，使得淋巴結(jié)清掃更精確。相較開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)在深部區(qū)域的操作更容易，如脾周、膈下等。因此，鄰近器官的損傷風險降低，使得術(shù)中出血量減少。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡殘胃復(fù)發(fā)癌手術(shù)是安全、可行的，切下的殘胃標本較完整(圖3、圖4)；國內(nèi)外眾多學(xué)者[10-11]的研究也已證明，其術(shù)后效果令人滿意。

圖1 分離殘胃與肝左葉粘連 圖2 分離殘胃與膈肌粘連

圖3 殘胃標本 圖4 殘胃標本

本研究中，各項觀察指標的結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)報道相似。患者出血量少，術(shù)后康復(fù)快，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)治療殘胃復(fù)發(fā)癌的優(yōu)勢。目前我國存在大量殘胃癌高危群體，源于上世紀七八十年代時接受胃大部切除手術(shù)治療消化性潰瘍的人群，且胃癌在我國呈高發(fā)態(tài)勢，接受胃癌手術(shù)的患者逐年增加，以上因素可能導(dǎo)致未來形成一個殘胃癌的高發(fā)期。腔鏡技術(shù)的日益成熟，會為殘胃復(fù)發(fā)癌的治療提供新的手術(shù)選擇。

[1] Corcione F,Pirozzi F,Marzano E,et al.Laparoscopic approach to gastric remnant-stump:our initial successful experience on 3 cases[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2008,18(5):502-505.

[2] Qian F,Yu PW,Hao YX,et al.Laparoscopy-assisted resection for gastric stump cancer and gastric stump recurrent cancer:a report of 15 cases[J].Surg Endosc,2010,24(12):3205-3209.

[3] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver.3)[J].Gastric Cancer,2011,14(2):113-123.

[4] Kitao Y,Yamane T,Kikuoka N,et al.Risk analysis of carcinogenesis in the remnant stomach with measurement of ornithine decarboxylase activity[J].J Surg Oncol,1994,57(1):22-24.

[5] Lee SB,Kim JH,Kim DH,et al.Clinicopathological characteristics and prognosis of remnant gastric cancer[J].J Gastric Cancer,2010,10(4):219-225.

[6] Kwon IG,Cho I,Guner A,et al.Minimally invasive surgery for remnant gastric cancer:a comparison with open surgery[J].Surg Endosc,2014,28(8):2452-2458.

[7] 趙冬雨,成麗婭,于健.60例殘胃癌的臨床特點及外科治療體會[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2014,21(3):352-354.

[8] 趙文芳,蘇琳,王新平,等.腹腔鏡殘胃癌根治術(shù)的護理配合體會[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(7):553-557.

[9] Kanaya S,Haruta S,Kawamura Y,et al.Video:laparoscopy distinctive technique for suprapancreatic lymph node dissection:medial approach for laparoscopic gastric cancer surgery[J].Surg Endosc,2011,25(12):3928-3929.

[10] Yamada H,Kojima K,Yamashita T,et al.Laparoscopy-assisted resection of gastric remnant cancer[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2005,15(4):226-229.

[11] Nagai E,Nakata K,Ohuchida K,et al.Laparoscopic total gastrectomy for remnant gastric cancer:feasibility study[J].Surg Endosc,2014,28(1):289-296.

(英文編輯：黃 鑫)

Comparisonofefficacyandsafetybetweenlaparoscopicradicalgastrectomyandopensurgeryforrecurrentgastricstumpcancer

FANGXing-chao,SHILiang-hui.
DepartmentofGastrointestinalSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241000，China

Objective:To compare the efficacy between laparoscopic radical gastrectomy and open surgery for recurrent gastric stump cancer and evaluate the safety of laparoscopic radical gastrectomy for recurrent gastric stump cancer.MethodsFrom Jan.2012 to Jun.2016,a total of 24 patients who underwent radical surgery for recurrent gastric stump cancer were involved.They were divided into laparoscopic group (10 cases) and laparotomy group (14 cases).The operation time,intraoperative blood loss,gastrointestinal function recovery time,first ambulation time,postoperative hospitalization time and perioperative complications were observed and compared between the two groups.ResultsThe intraoperative blood loss,gastrointestinal function recovery time and the first ambulation time of laparoscopic group were less than those of laparotomy group (P<0.05).There were no statistically significant differences between the two groups in operative time and postoperative hospitalization time (P>0.05).One and 3 cases of complications occurred in the laparoscopic group and the laparotomy group respectively.ConclusionsLaparoscopic surgery for recurrent gastric stump cancer has the advantages of minimal invasion,little blood loss and fast postoperative recovery.It should be further popularized.

Stomach neoplasms;Recurrence;Radical gastrectomy;Laparoscopy;Laparotomy;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)10-0726-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.726

方興超(1992—)男，皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科碩士研究生，主要從事胃腸道腫瘤及普通外科急腹癥方面的學(xué)習。

R735.2

A

2017-02-05)