漸進性減壓治療對重型顱腦損傷患者術后恢復及并發癥的影響

許志杰

(商丘市第四人民醫院 外四科 河南 商丘 476100)

漸進性減壓治療對重型顱腦損傷患者術后恢復及并發癥的影響

許志杰

(商丘市第四人民醫院 外四科 河南 商丘 476100)

目的觀察漸進性減壓治療對重型顱腦損傷患者術后恢復及并發癥的影響。方法選取商丘市第四人民醫院2015年2月至2016年11月收治的重型顱腦損傷患者50例，隨機分為對照組及觀察組，各25例。對照組行常規減壓，觀察組行漸進性減壓，觀察兩組患者術后恢復及并發癥情況。結果治療后，觀察組GCS評分顯著高于對照組，切口疝、急性腦膨出、顱內感染發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論對重型顱腦損傷患者行漸進性減壓治療，患者術后恢復好，并發癥發生情況少，臨床療效顯著。

漸進性減壓；重型顱腦損傷；術后恢復；并發癥

顱腦損傷是指因暴力直接或間接作用于頭部導致顱腦組織的損傷[1]。臨床上針對該病常給予患者開顱術減壓治療，但常規減壓易出現腦膨出等并發癥，患者預后差[2]。本研究旨在觀察漸進性減壓治療對重型顱腦損傷患者術后恢復及并發癥的影響。

該報告密切關注了核工業為應對大規模部署核電的挑戰所做出的努力，包括廢物處置庫的建設，具有固有安全特性、采用了非能動技術、可大幅降低廢物產生量的反應堆技術的研發等。

1 資料與方法

1.1一般資料選取商丘市第四人民醫院2015年2月至2016年11月收治的重型顱腦損傷患者50例，隨機分為對照組及觀察組，各25例。對照組男15例，女10例；平均年齡(46.79±9.88)歲；墜落傷6例，車禍傷11例，其他8例。觀察組男16例，女9例；平均年齡(45.99±9.71)歲；墜落傷5例，車禍傷12例，其他8例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法對照組實施常規減壓：骨瓣常規去除后，將硬腦膜一次性剪開且敞開，清除腦挫傷組織及血腫。若患者腦壓高，可將其顳葉或部分啞區切除，后采用人工硬腦膜對腦膜行減張縫合。觀察組行漸進性減壓：將患者骨瓣常規去除，在硬腦膜上采用圓刀行約2 cm切口，患者硬膜下液性成分血液可經該切開處擠出，若血腫排出有困難，可將食指掌面將血腫輕輕擠入切口邊緣處配以吸引器將其排出，待血腫排出后，利用生理鹽水對切口反復沖洗，后于骨窗周圍行硬腦膜懸吊，并在顳葉與骨窗相近處將硬腦膜切開約3～4 cm，可見腦組織微微疝出，采用海綿輕輕對疝出腦組織還納于硬膜下，后留置硬膜外引流，待肌皮瓣徹底止血后將其向前上方拉，后于肌皮瓣最遠端的硬腦膜行2～3 cm切口，并于肌皮瓣最遠端處縫合。后將肌皮瓣輪廓外緣相應硬腦膜切開，切口約3 cm，同時將切開處同肌皮瓣輪廓外緣行縫合，直至顳部近骨窗處的硬腦膜原切口開口處同硬膜切口相連接為止。若患者腦內血腫嚴重，或存在腦內挫裂傷，在行漸進性減壓后可行直切口，于顯微鏡下對腦內血腫及裂傷壞死腦組織行清除。兩組患者術后均給予降顱壓、脫水、抗感染、營養支持等治療。

1.3評價指標評價患者術前、術后7 d及術后1個月的格拉斯哥昏迷評分(GCS)，根據GCS評分判定其恢復效果，滿分為15分，分值越高，恢復效果越好。記錄患者并發癥發生情況，包括切口疝、急性腦膨出、顱內感染等。

2 結果

急性腦膨出是顱腦損傷患者術中常見并發癥，術中腦膨出的發生及膨出程度大小是決定患者預后好壞的重要因素[3]。患者術中一旦發生急性腦膨出則易導致殘疾，甚至死亡。

表1 兩組患者治療前后GCS評分比較分)

2.2并發癥觀察組切口疝、急性腦膨出、顱內感染發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

重型顱腦損傷患者行開顱術出現急性腦膨出的原因有硬膜外血腫、大面積腦梗死或缺血、彌漫性腦腫脹等。其中彌漫性腦腫脹是患者開顱術中引發腦膨出而致死的高發原因。重度顱腦損傷患者出現彌漫性腦腫脹原因有以下幾點：①患者毛細血管動脈端存在過高壓力，致使動脈端平滑肌無法維持正常收縮，導致壓力向毛細血管傳導，大量水分經血管壁流入組織間隙從而引發腦水腫；②患者腦表面靜脈端過高壓力，使得血管內水分外滲，從而出現腦膨出；③醫源性損傷，由于患者術中腦組織暴露范圍廣、時間長、腦壓板對腦組織長時間壓迫，使得腦腫脹加重，引發腦膨出[4]。何明亮等[5]認為切除腦組織的過程會使得手術時間延長，促進腦損傷加重。

表2 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

2.1GCS評分治療后，觀察組GCS評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

圖6和圖7顯示了隧道開挖不進行支護時，隧道圍巖的變形其力學特征的計算結果。水平位移圖6(a)顯示，圍巖開挖后負方向位移最大負值為3 mm，且主要發生在仰拱區域，而正方向位移最大正值為18 mm，主要出現在第二條控制性結構面以外的區域；從圖6(b)看出，在開挖X負向的位移沿第二條控制性結構面外側發展，位移則出現在其內側，拱頂外位移量最大；X正向位移出現在仰拱外。由圖6(c)可知，總位移量最大也是出現在第二條結構面外側和仰拱處。從圖6(d)可以看出，隧道開挖后的位移矢量方向是指向隧道體，尤其是第2條結構面以外巖體的位移矢量方向更加明顯，矢量最大值出現在第1條結構面以外巖體的拱頂位置。

2．4 RT－PCR／real－time PCR 檢 測IGF－1mRNA在各組心肌組織中表達水平 擴增產物經瓊脂糖凝膠電泳，條帶密度掃描見圖2；Real－time PCR儀實時定量分析見表1。B組IGF－1mRNA表達明顯高于A組，C組IGF－1mRNA表達低于B組，但仍較A組高。各組IGF－1mRNA表達差異有統計學意義（P＜0．05）。

本研究對觀察組25例重度顱腦損傷患者行開顱術并實施漸進性減壓，結果顯示，觀察組術后恢復情況優于對照組(采用常規減壓治療)，同時，觀察組并發癥發生情況較對照組少。該結果同呂然博等[6]研究結果相一致，均提示對重度顱腦損傷患者術中行漸進性減壓治療，患者術后恢復好，并發癥發生情況少。原因在于漸進性減壓存在以下優點：①漸進性減壓經患者硬腦膜上行2 cm切口對其未凝固的血液及血性積液進行釋放清除，可促進顱內壓力的降低；②漸進性減壓開始時間較常規減壓時間早；③漸進性減壓將肌皮瓣輪廓外緣硬腦膜切開并將其同肌皮瓣輪廓縫合，可有效促進硬腦膜常規減壓并縫合，使得腦血管外壓力降低，促進血管中樞更好的適應血管外壓力變化，有效促進血管內壓力正常范圍的控制；④經肌皮瓣行直切口，采用顯微鏡清楚顯示患者壞死腦組織及較大血腫，避免出現不可控的腦腫脹，有效避免腦組織的切除；⑤最后漸進性減壓實施的“1”字切口有效減少了腦組織暴露范圍及暴露時間，避免不利后果的發生。因此，漸進性減壓治療重度顱腦損傷對患者術后康復及并發癥影響較好。

綜上所述，重型顱腦損傷患者行漸進性減壓術治療，患者術后恢復好，并發癥發生情況少，具有一定臨床應用價值。

[1] 張曉峰.重型顱腦損傷手術中腦保護措施的效果[J].河南外科學雜志,2016,22(6):58.

[2] 謝永鋒.重型顱腦損傷術中急性腦膨出的臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2016,19(14):110.

[3] 賈淑娟.重型顱腦損傷患者常見并發癥的監測及護理[J].河南醫學研究,2014,23(11):150-152.

[4] 朱冠軍.80例重型顱腦損傷的手術治療效果[J].當代醫學,2014,20(28):55-56.

[5] 何明亮,易銘佳,何永通,等.控制減壓與常規開顱減壓治療重型顱腦損傷的臨床效果比較[J].浙江醫學,2016,38(18):1523-1525.

[6] 呂然博,趙濤,連成章,等.漸進性減壓與常規減壓治療重型顱腦損傷的療效比較[J].國際神經病學神經外科學雜志,2016,43(5):407-410.

R 651.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.21.058

2017-02-23)