早期腸內(nèi)營養(yǎng)對腦卒中伴吞咽困難患者的影響

張燕 陳振

(1.寧夏人民醫(yī)院 綜合科 寧夏 銀川 750001；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院 骨科 寧夏 銀川 750001)

早期腸內(nèi)營養(yǎng)對腦卒中伴吞咽困難患者的影響

張燕1陳振2

(1.寧夏人民醫(yī)院 綜合科 寧夏 銀川 750001；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院 骨科 寧夏 銀川 750001)

目的探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)對腦卒中伴吞咽困難患者營養(yǎng)狀況及并發(fā)癥的影響。方法將60例腦卒中伴吞咽困難患者根據(jù)營養(yǎng)支持方式分為EN組和PN組，各30例。兩組患者均于入院后48 h內(nèi)開始營養(yǎng)支持治療。PN組患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)行早期腸外營養(yǎng)(EPN)支持；EN組行EEN支持。觀察兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果營養(yǎng)支持后7、14 d，兩組血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、三頭肌皮皺厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC)水平均高于支持前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；營養(yǎng)支持后14 d，EN組TP、ALB、TSF、AMC水平高于PN組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組血紅蛋白(HGB)在支持前后及各時間段均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。營養(yǎng)支持期間EN組肺部感染發(fā)生率低于PN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論早期EN和PN均可有效改善腦卒中伴吞咽困難患者的營養(yǎng)狀況，但EN比PN的效果更好。

腦卒中；吞咽困難；早期腸內(nèi)營養(yǎng)；應(yīng)用效果

腦卒中是造成人類死亡和致殘的重要因素，具有“高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率”的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人類健康。急性腦卒中患者吞咽困難的發(fā)生率為22%～65%，易致患者營養(yǎng)不良和誤吸[1]。因此，合理的營養(yǎng)支持對腦卒中患者的治療非常重要。與腸外營養(yǎng)(PN)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)具有營養(yǎng)全面、價格低廉、方便、使用安全、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。由于營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈途徑進(jìn)入肝，能夠促進(jìn)腸黏膜修復(fù)和腸蠕動恢復(fù)，具有PN無法比擬的優(yōu)越性[2]。為此，本研究采取EN和PN兩種常見的營養(yǎng)支持方法，探討其對腦卒中伴吞咽困難患者的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2015年寧夏人民醫(yī)院收治的腦卒中伴吞咽困難患者60例為研究對象，根據(jù)營養(yǎng)支持方式分為EN組和PN組，各30例。EN組男18例，女12例，年齡30～80歲，平均(62.88±11.74)歲，其中出血性卒中11例，缺血性卒中19例；PN組男16例，女14例，年齡35～78歲，平均(63.56±10.32)歲，其中出血性卒中9例，缺血性卒中21例。兩組患者性別、年齡、疾病譜構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選和排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院24 h經(jīng)頭顱CT或MRI確診者；②意識障礙或洼田飲水試驗[3]≥3級者，即評定為吞咽困難者。患者端坐，飲溫水30 ml，若順利將水咽下為Ⅰ級；分2次咽下不嗆咳為Ⅱ級；能1次咽下但有嗆咳為Ⅲ級，分2次以上咽下有嗆咳為Ⅳ級，不能全部咽下為Ⅴ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急腹癥、胃腸張力下降、急性胰腺炎、胃腸道功能衰竭、嚴(yán)重消化吸收不良、腸梗阻、消化道出血者；②嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.3營養(yǎng)支持的方法兩組患者均于入院后48 h內(nèi)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予營養(yǎng)支持。觀察組：經(jīng)鼻胃管給予104.6 kJ/(kg·d)[25 kcal/(kg·d)]非蛋白等熱卡的營養(yǎng)支持，營養(yǎng)液采用百普力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(SP)，靜脈用藥僅采用生理鹽水，另外根據(jù)每日所需靜脈補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì)，連續(xù)營養(yǎng)支持14 d。對照組：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central evenous catheterization, PICC)全量靜脈供給104.6 kJ/(kg·d)[25 kcal/(kg·d)]非蛋白等熱卡的營養(yǎng)支持。配置方法：糖∶脂=5∶5，熱∶氮=150 kcal∶1 g，另外根據(jù)每日所需靜脈補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì)，連續(xù)營養(yǎng)支持14 d。

1.4觀察指標(biāo)①營養(yǎng)指標(biāo)：兩組患者均于營養(yǎng)支持前和營養(yǎng)支持后7、14 d測定血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HGB)、三頭肌皮皺厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC)。②觀察兩組患者惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、肺部感染的發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，統(tǒng)計學(xué)方法采用χ2及t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1營養(yǎng)指標(biāo)變化情況營養(yǎng)支持后7、14 d，兩組血清TP、ALB、TSF、AMC水平均高于支持前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；營養(yǎng)支持后14 d，EN組血清TP、ALB、TSF、AMC水平高于PN組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組HGB在支持前、后及各時間段均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組營養(yǎng)支持治療前后營養(yǎng)指標(biāo)的比較

注：與支持前比較，aP<0.05；與EN組支持后14 d比較，bP<0.05。

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況營養(yǎng)支持期間EN組肺部感染發(fā)生率低于PN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，腹脹、腹瀉發(fā)生率高于PN組，惡心嘔吐發(fā)生率低于PN組，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

腦卒中患者急性期容易出現(xiàn)營養(yǎng)障礙，其原因主要有以下幾方面：①因意識和吞咽功能障礙而造成進(jìn)食困難，是發(fā)生營養(yǎng)不良的重要原因。據(jù)報道，腦卒中后患者吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)37%～78%，營養(yǎng)不良發(fā)生率為48%[4]。石向群等[5]研究發(fā)現(xiàn)急性腦卒中患者吞咽困難的發(fā)生率高達(dá)64%，是腦卒中后營養(yǎng)狀況惡化的獨(dú)立危險因素。②腦卒中患者由于創(chuàng)傷或應(yīng)激反應(yīng)等因素，機(jī)體代謝旺盛，能量過渡消耗，尤其是蛋白質(zhì)的過渡消耗使機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。③腦卒中后機(jī)體組織出現(xiàn)不同程度的缺血、缺氧使腸道屏障功能受到破壞，影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收。④腦卒中好發(fā)于老年人，由于老年人器官功能減退，特別是消化功能衰退，使?fàn)I養(yǎng)消化吸收受到影響，發(fā)病前就已存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，卒中后患者營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化。⑤心理因素也是引起患者食欲減退和進(jìn)食減少的一個因素，腦卒中后抑郁和交流障礙導(dǎo)致自主攝食能力下降[6]。本研究收集了60例腦卒中患者的臨床資料，其中6例意識障礙，其余54例洼田飲水試驗≥3級，均存在嚴(yán)重的吞咽功能障礙。

表2 兩組營養(yǎng)支持期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

PN和EN是腦卒中患者常見的兩種營養(yǎng)方式。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腦卒中早期出現(xiàn)吞咽困難和胃腸功能障礙，易導(dǎo)致食物反流和誤吸，主張早期PN。但腸黏膜細(xì)胞有個特點(diǎn)，它需要與食糜直接接觸，方能增殖、修復(fù)，這是PN所不能及的。因此，20世紀(jì)90年代臨床已經(jīng)開始重視EN的早期應(yīng)用，也進(jìn)一步認(rèn)識到機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝旺盛，PN的支持不僅不能提供所需的能量，反而會導(dǎo)致糖和蛋白質(zhì)的代謝紊亂，出現(xiàn)高血糖、腎前高氮血癥，以及肝功能障礙等[7]。EN治療不僅能給胃腸道提供營養(yǎng)素，而且還能改善腸道黏膜血供，促進(jìn)上皮細(xì)胞修復(fù)，維持黏膜屏障功能的完整性，避免長期使用PN引起腸黏膜萎縮、菌群失調(diào)、黏膜屏障損傷、黏膜通過性增加、細(xì)菌和毒素移位。因此，國內(nèi)外均推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng)[8]。黎介壽[7]也認(rèn)為“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時首選EN”。蔣朱明等[9]認(rèn)為EN具有以下特點(diǎn)：①刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌，為機(jī)體提供多種營養(yǎng)物質(zhì)；②保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)，維持腸黏膜屏障，維持腸道正常結(jié)構(gòu)和生理功能，符合消化道生理；③有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少；④預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害，操作方便，便于管理，同時費(fèi)用也低。本研究對60例腦卒中患者分別給予EN和PN 營養(yǎng)支持，研究結(jié)果顯示給予腦卒中患者早期EN和PN營養(yǎng)支持能夠促進(jìn)患者營養(yǎng)狀況的改善，但EN比PN的效果更好。

腦卒中后機(jī)體組織均出現(xiàn)不同程度的缺血、缺氧使腸道屏障功能受到破壞，常會發(fā)生胃內(nèi)容物反流或因顱內(nèi)壓增高發(fā)生嘔吐而導(dǎo)致誤吸，引起肺部感染[10]。Bozzetti等[11]研究結(jié)果顯示，EN能降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時間，感染和非感染并發(fā)癥危險性分別降低40.8%和26.6%。本研究EN組肺部感染發(fā)生率低于PN組(P<0.05)。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠改善機(jī)體的高代謝狀態(tài)，減輕負(fù)氮平衡，對維持與改善機(jī)體器官、細(xì)胞代謝、調(diào)節(jié)免疫功能、參與機(jī)體生理機(jī)能及組織器官修復(fù)至關(guān)重要。因此，早期合理的營養(yǎng)支持對腦卒中患者非常重要，不僅可以改善疾病預(yù)后，還可以提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。所以，提倡早期EN支持，EN也是腦卒中患者的首選營養(yǎng)支持途徑。

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Effectofearlyenteralnutritiononpatientswithdysphagiaafterstroke

Zhang Yan1，Chen Zhen2

(1.GeneralDepartment，NingxiaPeople’sHospital，Ningxia750001，China；2.DepartmentofOsteology，CardiovascularandCerebrovascularDiseaseHospitalofGeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity，Ningxia750001，China)

ObjectiveTo investigate the effects of early enteral nutrition (EEN) on the nutritional status and complications of patients with dysphagia after stroke.MethodsSixty cases of stroke with dysphagia of patients according to the nutritional support were divided into EN group and PN group with 30 cases in each group, two groups of patients were started on nutrition support treatment in. PN group patients with peripherally inserted central venous catheter in 48 h after admission (peripherally inserted central evenous catheterization, PICC) for early parenteral nutrition (EPN) support, EN group

early enteral nutrition (EEN) support. Two groups were observed in patients with nutritional index and complications.ResultsThe subject of nutritional support after 7 and 14 d, serum total protein (TP), serum albumin (ALB), triceps skinfold thickness (TSF), arm muscle circumference (AMC) levels of two groups were higher than before nutritional support after support. TP, ALB, TSF, AMC levels were significantly higher of EN group than that of PN group, the difference was statistically significant after 14 d(P<0.05). The two group of HGB in support before and after each period of time did not change significantly, the difference was not statistically significant (P>0.05). The incidence of pulmonary infection was significantly lower during nutritional support of EN group than that of PN group, the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionThe stroke patients with early EN and PN can effectively improve the nutritional status of patients, but the effect is better than PN.

stroke；dysphagia；early enteral nutrition；application effect

張燕，E-mail：z.hang039@163.com。

R 743.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.21.009

2017-03-23)