超聲彈性成像在BI-RADS 3、4級(jí)乳腺病變中的診斷價(jià)值

肖 靜 ，董 洋 ，張心茹 ，郭丙成 ，劉 鯤

（1.山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院超聲科，山東 濟(jì)寧 272011；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272013）

超聲彈性成像在BI-RADS 3、4級(jí)乳腺病變中的診斷價(jià)值

肖 靜1，董 洋1，張心茹1，郭丙成1，劉 鯤2

（1.山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院超聲科，山東 濟(jì)寧 272011；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272013）

目的：探討超聲彈性成像對(duì)BI－RADS 3、4級(jí)乳腺病變的臨床診斷價(jià)值。方法：選擇106例患者128個(gè)BI－RADS 3、4級(jí)病灶，聯(lián)合彈性成像評(píng)分法對(duì)其進(jìn)行調(diào)整，并與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，采用受試者工作（ROC）曲線評(píng)價(jià)兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)乳腺病變的診斷價(jià)值。結(jié)果：128個(gè)病灶中，惡性病灶62個(gè)，良性病灶66個(gè)。調(diào)整前BI－RADS分類對(duì)惡性腫塊診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為 87.0%、79.7%、82.8%、75.8%和 89.4%；聯(lián)合彈性成像調(diào)整后的 BI－RADS分類對(duì)惡性腫塊診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為 95.1%、94.0%、94.5%、93.5%和 94.5%。調(diào)整后的 BI－RADS 分類的 ROC 曲線下面積為 0.945，明顯高于調(diào)整前的 0.826（Z=2.63，P＜0.05）。結(jié)論：超聲彈性成像能夠提高 BIRADS 3級(jí)病變中惡性病變的檢出率；超聲彈性成像能夠減少BI－RADS 4級(jí)病變不必要的活檢。

乳腺疾病；超聲檢查，乳房

乳腺癌是威脅我國女性身體健康最主要的惡性腫瘤之一，全世界每年有50萬人死于乳腺癌，且發(fā)病率呈明顯上升趨勢[1－2]。因此，早診斷早治療對(duì)改善乳腺癌患者預(yù)后至關(guān)重要。超聲檢查因其無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、無輻射、價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)成為乳腺癌篩查的常規(guī)檢查方法，但是不同超聲醫(yī)師對(duì)乳腺病灶的描述及定義不盡一致。為了統(tǒng)一和規(guī)范乳腺病變的聲像圖描述和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，2003年美國放射學(xué)會(huì)推出了乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast imaging reporting and data system，BI－RADS）[3]。BI－RADS 共分為 0－6級(jí)，其中3級(jí)為可能良性（惡性率＜3%），4級(jí)為可疑惡性（惡性率 3%～＜95%），可見 BI－RADS 3、4 級(jí)病變的惡性率跨度較大。超聲彈性成像根據(jù)腫塊的硬度不同判斷乳腺良惡性，能更全面地鑒別診斷。本研究旨在探討超聲彈性成像對(duì)乳腺BI－RADS 3、4級(jí)良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年12月—2016年10月在濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院超聲科檢查的106例乳腺結(jié)節(jié)患者，均有病理結(jié)果。所有患者均為女性，共128個(gè)結(jié)節(jié)，BIRADS分類為3級(jí)或4級(jí)。年齡20～58歲，平均（35±11）歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 常規(guī)超聲

使用GE LOGIQ S8超聲診斷儀，選用高頻線陣探頭，頻率為6～15 MHz。患者取仰臥位，雙手抱頭，充分暴露雙側(cè)乳房及腋窩，以乳頭為中心做縱切、橫切、斜切掃查，測量乳腺病灶的大小，記錄其邊界、內(nèi)部回聲、位置、有無鈣化及其血流情況，同時(shí)記錄腋窩淋巴結(jié)有無腫大。病灶按照美國放射學(xué)會(huì)BI－RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)[4]。

1.2.2 超聲彈性成像

常規(guī)超聲確定乳腺結(jié)節(jié)后，然后切換至彈性成像模式，探頭盡可能輕觸腫塊，方向與皮膚保持垂直，病灶盡可能調(diào)至取樣框中心位置，取樣框大小調(diào)至病灶面積2倍左右。獲得彈性圖像后，參考Itoh等的彈性成像硬度分級(jí)病灶對(duì)病灶進(jìn)行評(píng)分[5]。Itoh評(píng)分1～3分為良性，4～5分為惡性。

1.2.3 調(diào)整方式

當(dāng)彈性評(píng)分≥4分時(shí)，BI－RADS分類3級(jí)升級(jí)為4a，4a升級(jí)為4b；當(dāng)彈性評(píng)分≤3分時(shí)，4b降級(jí)為 4a；其余 BI－RADS 分類均保持不變。BI－RADS 分類中3級(jí)及4a作病變?yōu)榱夹裕?b及4c級(jí)病變作為惡性[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算超聲診斷惡性腫塊的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，對(duì)各組之間的差異進(jìn)行Pearson卡方檢驗(yàn)；并繪制ROC曲線，采用Z檢驗(yàn)分析ROC曲線下面積的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

術(shù)后病理證實(shí)惡性病變62個(gè)，其中浸潤性導(dǎo)管癌39個(gè)，浸潤性小葉癌16個(gè)，黏液癌3個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌2個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)原位癌2個(gè)；良性病變66個(gè)，其中纖維腺瘤37個(gè)，良性葉狀腫瘤8個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤12個(gè)，乳腺炎9個(gè)。

2.2 聯(lián)合彈性成像調(diào)整后新BI－RADS分類與病理結(jié)果的對(duì)照

聯(lián)合彈性成像調(diào)整后新的BI－RADS 3級(jí)的結(jié)節(jié)（圖1）32個(gè)，其中良性31個(gè)，惡性1個(gè)；4a的結(jié)節(jié)35個(gè)，其中良性32個(gè)，惡性3個(gè)；4b的結(jié)節(jié)（圖2）32個(gè)，其中良性2個(gè)，惡性30個(gè)；4c的結(jié)節(jié)29個(gè)，其中良性1個(gè)，惡性28個(gè)（表1）。聯(lián)合彈性成像后 3個(gè) BI－RADS 3級(jí)的結(jié)節(jié)被上調(diào)至 4a，11個(gè)BI－RADS 4a 級(jí)的結(jié)節(jié)被上調(diào)至 4b，3 個(gè) BI－RADS 4b級(jí)的結(jié)節(jié)被上調(diào)至4c；4個(gè)BI－RADS 4b級(jí)的結(jié)節(jié)被下調(diào)至4a，1個(gè)BI－RADS 4c級(jí)的結(jié)節(jié)被下調(diào)至4b。

表1 調(diào)整前后良惡性腫塊的BI－RADS分類（個(gè)）

2.3 聯(lián)合彈性成像調(diào)整后新的BI－RADS分類的診斷價(jià)值

超聲 BI－RADS 分類、BI－RADS 聯(lián)合彈性成像調(diào)整后診斷乳腺病變的診斷效能見表2。

表2 兩種診斷方法判斷乳腺良惡性腫塊比較（%）

圖1 BI－RADS 4a結(jié)節(jié)，彈性評(píng)分為2分，被調(diào)整為3級(jí)。病理診斷為纖維腺瘤。圖2 BI－RADS 4a結(jié)節(jié)，彈性評(píng)分為4分，被調(diào)整為4b級(jí)。病理診斷為浸潤性導(dǎo)管癌。Figure 1. BI－RADS－US 4a lesion with Itoh－score 2 was adjusted to BI－RADS－US 4b,which was pathologically diagnosed as fibroadenoma. Figure 2. BI－RADS－US 4a lesion with Itoh－score 4 was adjusted to BI－RADS－US 4b,which was pathologically diagnosed as invasive ductal carcinoma.

聯(lián)合彈性成像調(diào)整后新BI－RADS分類的準(zhǔn)確度、特異度及陽性預(yù)測值高于常規(guī)BI－RADS分級(jí)（P＜0.05），敏感度及陰性預(yù)測值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

常規(guī) BI－RADS 的 ROC 曲線下面積為 0.826，調(diào)整后的BI－RADS分類的ROC曲線下面積為0.945，兩者間比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Z=2.63，P＜0.05）（圖3）。

圖3 調(diào)整前后BI－RADS分類的ROC曲線。Figure 3. The ROC curve of BI－RADS before and after adjustment.

3 討論

乳腺癌是威脅我國女性身體健康最主要的惡性腫瘤之一，且發(fā)病率呈明顯上升趨勢。因此，早診斷早治療對(duì)改善乳腺癌患者預(yù)后至關(guān)重要。目前來說，鉬靶和超聲是早期診斷乳腺癌的主要影像學(xué)方法，但是鉬靶具有放射性，且其影像學(xué)特征不具備特異性，易產(chǎn)生假陽性。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲能夠很好地鑒別乳腺的良惡性[7]，但是不同超聲醫(yī)師對(duì)乳腺病灶的描述及定義不盡一致。

2003年美國放射學(xué)會(huì)（ACR）出版了BI－RADS的超聲部分[3]，來統(tǒng)一和規(guī)范超聲醫(yī)師對(duì)乳腺結(jié)節(jié)超聲報(bào)告的描述，從而進(jìn)一步更準(zhǔn)確的指導(dǎo)臨床的治療。2013年，ACR在新版BI－RADS中寫出各亞類病變惡性概率的具體范圍：3級(jí)為＜3%，4a為3%～＜10%，4b為 10%～＜50%，4c為 50%～＜95%[4]。由于乳腺良惡性病變在常規(guī)超聲表現(xiàn)存在一定重疊性，BI－RADS分級(jí)具有高敏感性、低特異性的特點(diǎn)[8]，因而導(dǎo)致較多的良性腫塊被活檢或手術(shù)。本研究與該報(bào)道相符。本研究中常規(guī)BI－RADS分級(jí)診斷乳腺癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為 87.0%、79.7%、82.8%、75.8%和 89.4%。本組62個(gè)惡性病變中，4個(gè)被低判為BI－RADS 3級(jí)，11個(gè)被低判為BI－RADS 4a級(jí)；66個(gè)良性病變中，5個(gè)被高判為 BI－RADS 4b級(jí)，2個(gè)被判為 BIRADS 4c級(jí)。分析原因可能與腫塊偏小、惡性特征不明顯及良惡性腫塊形態(tài)學(xué)表現(xiàn)重疊有關(guān)。

超聲彈性成像技術(shù)是近年來出現(xiàn)的反應(yīng)組織硬度的新技術(shù)。乳腺良性病變比正常乳腺組織硬，但比乳腺惡性病變軟[9]，這是彈性成像診斷的理論基礎(chǔ)。超聲彈性成像是對(duì)傳統(tǒng)超聲檢查的重要補(bǔ)充，可以提高乳腺良惡性病變的鑒別診斷能力[10，11]。本研究聯(lián)合彈性成像評(píng)分進(jìn)行BI－RADS分類調(diào)整，有3個(gè)BI－RADS 3級(jí)的惡性腫塊因UE評(píng)分為4分調(diào)整為BI－RADS 4級(jí)，可提高3級(jí)病變中惡性病變的檢查率；有4個(gè)BI－RADS 4b級(jí)的良性腫塊因UE評(píng)分為1～2分調(diào)整為BI－RADS 3級(jí)，從而減少4級(jí)病變中不必要的活檢。兩者聯(lián)合調(diào)整后，診斷惡性腫塊的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均較前提高，分別為 95.1%、94.0%、94.5%、93.5%和94.5%，其中特異度、準(zhǔn)確率及陽性預(yù)測值具有顯著差異。調(diào)整后的曲線下面積由0.826提高至0.945，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見超聲彈性成像聯(lián)合超聲BI－RADS分級(jí)可提高乳腺癌的診斷能力，這與杜燕然等的報(bào)道相符合[12]。

周寧等[13]的研究表明，乳腺病變的彈性成像評(píng)分與其硬度即病理成分關(guān)系密切，腫塊的硬度也與病變的不同發(fā)展階段有關(guān)。本研究中，1個(gè)BIRADS 3類的惡性病變因彈性成像評(píng)分3分保持不變而誤診，其病理類型為導(dǎo)管內(nèi)原位癌。3個(gè)BIRADS 4a類的惡性病變因彈性成像評(píng)分為2～3分而誤診，其病理類型為黏液癌2個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌1個(gè)。因此，彈性成像檢查也有一定的局限性。Thomas等[14]研究顯示：彈性成像的局限性可能與病變大小、位置較深、罕見病例類型有關(guān)。Wojcinski等[15]研究顯示：年齡因素也可能有一定的影響，彈性成像圖體現(xiàn)的是相對(duì)的應(yīng)力變化。當(dāng)乳腺組織密度隨著年齡逐漸降低，彈性成像對(duì)良性病灶的分辨率也逐漸下降，假陽性率升高。

綜上所述，超聲彈性成像對(duì)鑒別診斷BI－RADS 3、4類病變具有較高的診斷價(jià)值。對(duì)于BI－RADS 3級(jí)中的惡性患者，可降低漏診或延期確診對(duì)患者生存期的影響。對(duì)于BI－RADS 4級(jí)中的良性患者，可以減少不必要的活檢。

[1]郭予武，吳志海，鐘俊勇.曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉醇治療人表皮生長因子受體2陽性晚期乳腺癌的療效 [J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（15）：2648－2649.

[2]Rahib L,Smith BD,Aizenberg R,et al.Projecting cancer incidence and deaths to 2030:the unexpected burden of thyroid,liver,and pancreas cancers in the United States[J].Cancer Res,2014,74(11):2913－2921.

[3]American College of Radiology(ACR).ACR BI－RADS－Ultrasound//ACR Breast imaging reporting and data system.Breast Imaging Atlas[M].Reston:American College of Radiology,2003.American College of Radiology.Breast imaging reporting and data system(BI－RADS)[M].4th ed.Reston:American College of Radiology,2003.Gülsün M,Demirkazik FB,Ariyürek M.Evaluation of breast microcalcifications according to Breast Imaging Reporting and Data System criteria and Le Gal’s classification[J].Eur J Radiol,2003,47(3):227－231.

[4]American College of Radiology.Breast imaging reporting and data system(BI－RADS)[M].4th ed.Reston:American College of Radiology,2013.

[5]Itoh A,Ueno E,Tohno E,et al.Breast disease:clinical application of US elastography for diagnosis[J].Radiology,2006,239(2):341－350.

[6]郝少云，歐冰，鐘文景，等.彈性成像對(duì)新版BI－RADS－US評(píng)估乳腺腫物良惡性的價(jià)值 [J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，31 （4）：292－295.

[7]Hahn M,Roessner L,Krainick－Strobel U,et al.Sonographic criteria for the differentiation of benign and malignant breast lesions using real－time spatial compound imaging in combination with XRES adaptive image processing[J].Ultraschall Med,2012,33(3):270－274.

[8]Athanasiou A,Tardivon A,Tanter M,et al.Breast lesions:quantitative elastography with supersonic shear imaging—preliminary results[J].Radiology,2010,256(1):297－303.

[9]Ng WL,Rahmat K,Fadzli F,et al.Shearwave Elastography Increases Diagnostic Accuracy in Characterization of Breast Lesions[J].Medicine(Baltimore),2016,95(12):e3146.

[10]李昶田，李俊來，李娟，等.非探頭加壓式彈性應(yīng)變率比值法對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值 [J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，20 （12）：917－919.

[11]Cebi Olgun D1,Korkmazer B,Kilic F,et al.Use of shear wave elastography to differentiate benign and malignant breast lesions[J].Diagn Interv Radiol,2014,20(3):239－244.

[12]杜燕然，陳曼，唐蕾，等.乳腺小腫塊BI－RADS及超聲彈性成像的臨床研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（1）：22－25.

[13]周寧，陳方紅，紀(jì)建松，等.乳腺小腫塊的超聲BI－RADS聯(lián)合彈性成像分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，23（12）：905－909.

[14]Thomas A,Fischer T,Frey H,et al.Real－time elastography—an advanced method of ultrasound:First results in 108 patients with breast lesions[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2006,28(3):335－340.

[15]Wojcinski S,Boehme E,Farrokh A,et al.Ultrasound real－time elastography can predict malignancy in BI－RADS－US 3 lesions[J].BMC Cancer,2013,13:159－162.

Diagnostic value of sonoelastography on BI-RADS category 3 and 4 breast lesions

XIAO Jing1,DONG Yang1,ZHANG Xin-ru1,GUO Bing-cheng1,LIU Kun2
(1.Jining Fist People’s Hospital,Jining Shandong 272011,China;2.Clinical department of Jining Medical School,Jining Shandong 272013,China)

Objective:To explore the diagnostic value of sonoelastography on BI－RADS category 3 and 4 breast lesions.Methods:One hundred and twenty eight breast lesions in 106 women which were classified as BI－RADS category 3 and 4 were examined with ultrasound and sonoelastography.Sonoelastography was used to adjust the BI－RADS classification.The results were further compared with those of postoperative pathology.The receiver operating characteristic(ROC)curve was employed to evaluate the combined use on breast lesions.Results:Among the 128 breast lesions,62 cases were malignant lesions,and 66 cases were benign lesions.The sensitivity,specificity,positive,accuracy and negative predictive values of BIRADS 3 and 4 lesions were 87.0%,79.7%,82.8%,75.8%and 89.4%,respectively.After adjustment with sonoelastography,the values were changed to 95.1%,94.0%,94.5%,93.5%and 94.5%,respectively.After adjustment with the combination method,the area under ROC curve in BI－RADS classification was 0.945,which was significantly higher than that(0.826)before the adjustment(Z=2.63,P＜0.05).Conclusions:Sonoelastography can improve the detection rate of malignant lesions in BIRADS 3.It also reduces the need for biopsy for BI－RADS 4 lesions.

Breast diseases;Ultrasonography,mammary

R737.9；R655.8；R445.1

A

1008－1062（2017）08－0553－03

2016－11－28

肖靜（1984－），女，山東濟(jì)寧人，醫(yī)師。E－mail：shawyjs＠163.com

劉鯤，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，272013。E－mail：woainver2004＠163.com