不同手術固定方式治療AO-C3型Pilon骨折的臨床對照研究

陳劍，彭傳華

（鄱陽縣人民醫院骨科，江西 上饒 333100）

--臨床研究--

不同手術固定方式治療AO-C3型Pilon骨折的臨床對照研究

陳劍，彭傳華

（鄱陽縣人民醫院骨科，江西 上饒 333100）

目的探索不同手術固定方式治療AO-C3型脛骨Pi lon骨折的臨床治療效果以及并發癥狀況，為選擇最佳治療方式提供有力的理論依據。方法 將AO-C3型脛骨pilon骨折的患者64例分為對照組與試驗組，各32例，采用有限內固定結合外固定的支架固定方式治療的患者組成對照組，采用切開復位的內固定方式治療的患者組成試驗組。觀察兩組臨床治療效果及并發癥發生情況。結果術后持續隨訪12～24個月，試驗組骨折患者中踝關節功能優者16例，療效良者9例，療效差者7例，總有效率78.125%明顯高于對照組總有效率46.875%，差異具有統計學意義（P＜0.05）；試驗組關節僵直1例，創口感染1例，試驗組的術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論切開復位的內固定治療方式的療效優于有限內固定結合外固定的支架固定治療方式，值得在臨床實踐中推廣學習。

Pilon骨折；切開復位；固定方式；療效；并發癥

脛骨pilon骨折為脛骨下端關節及脛骨遠端骨干粉碎性骨折，其發生率約占脛骨骨折的1%，下肢骨折的3%～10%[1]。如不立即進行有效的治療會對患者預后的工作和生活產生嚴重影響，并且該類下肢骨折預后較差，并發癥多，治療效果不佳，尤其是其中的AO-C3型Pilon骨折可以說是下肢最復雜的外傷之一，它的治療到現在仍是骨科醫師的嚴峻課題[2]。本院分別采用有限內固定結合外固定與切開復位的內固定方式兩種方法對患者進行了治療，比較了兩種固定方法的療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年5月～2016年10月間于本院就診，且經踝關節正，側位X線檢查確認為AO-C3型脛骨pi lon骨折的患者共64例，均勻分為試驗組和對照組，各32例。其中對照組患者中男20例，女12例，平均年齡（39.2±1.9）歲，車禍傷18例，高空墜落傷12例，其他2例；試驗組患者中男23例，女9例，平均年齡（41.5±1.3）歲，車禍傷21例，高空墜落傷7例，其他4例。以上兩組患者的臨床資料，在性別，年齡，損傷類別等方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組的32例患者均實施椎管內麻醉下的有限內固定結合外固定的支架固定的方式進行治療，對于合并腓骨骨折的患者，應首先對其進行腓骨的解剖復位，盡量恢復下肢的正常長度。手術入路應選踝關節外側入路，逐層切開，復位標準后牢固固定，有骨骺塌陷缺損情況時需要進行植骨。植骨后利用克氏針或骨松質螺釘固定好骨折塊，保證穩定性良好后，利用三維外固定支架重新連上骨干與干骺端，復位滿意后沖洗切口，留置引流管，逐層縫合，進行無菌包扎。

1.2.2 試驗組 試驗組的32例患者均實施持續硬膜麻醉下的切開復位的內固定方式進行醫治。依次進行腓骨固定，重建脛骨的干骺端與關節面，干骺端植骨，重新連接骨干與干骺端。在兼顧整體治療原則同時需特別注意術中避免損傷脛骨后緣血管神經[3]，且有兩大技術要點：①選擇切口要點：除需考慮軟組織基礎水平條件，還需注意根據具體骨折位置選擇適宜切口進入部位，以脛骨外側柱為主的骨折選擇外側入路切口，以脛骨中間柱及后踝骨折為主時選擇后外側入路切口，以脛骨內側柱骨折為主時采用前內側入路切口。②植骨技術要點：AO-C3型脛骨pi lon骨折關節面的粉碎位移和程度比較嚴重，多有骨骺的大片缺損，難以修復，常需大面積的打掉脛骨踝關節面的中央脛骨對沖區，采用帶骨膜的方法進行進一步的修復。

1.3 評價指標

1.3.1 臨床療效評價指標[4]Pilon骨折的臨床療效主要表現為術后踝關節的癥狀及體征，本文采用Mazur制定的踝關節癥狀功能評分標準，對手術療效進行分級三評價。①優：術后患者關節功能評分＞92分，踝關節無腫痛的癥狀，步態恢復正常，關節活動水平基本自如。②良：術后患者關節功能評分在87～92分，踝關節輕微的腫痛，步態大體恢復，且活動范圍高于正常水平50%。③差：術后患者關節功能評分＜65分，踝關節嚴重腫痛，不能正常行走，踝關節活動范圍低于正常水平50%。總有效率=（優+良）/該組患者總數×100%。

1.3.2 并發癥情況 評價指標：選擇創口感染，關節僵直，兩種主要并發癥隨訪統計，總并發癥發生率=（感染+關節僵直）/患者數×100%。

1.4 統計學方法 本文運用SPSS 18.0對實驗獲得的數據進行處理，計數資料用例數（n）表示，組間率（%）的比較采用Χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 經過術后隨訪12～24個月后，試驗組骨折患者中療效優者16例，療效良者9例，療效差者7例，總有效率為78.125%；試驗組總有效率高于對照組總有效率，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效對比（n)

2.2 兩組并發癥情況比較 經過術后隨訪12～24個月后，對照組關節僵直4例，創口感染4例，總并發癥數8例；試驗組關節僵直1例，創口感染1例，總并發癥數2例。試驗組并發癥例數明顯少于對照組，差異具有統計學意義（Χ2=4.267，P＜0.05）。

3 討論

脛骨Pilon骨折處常呈粉碎的不穩定性軟骨損傷，關節表面不平整，預后較差，目前其治療依然是骨外科領域的難題之一[5]。就目前情況來看，以有限內固定結合外固定支架固定法應用最為廣泛，該法結合了單純內固定和單純外固定的長處，摒棄了單純固定中的主要問題，在相對強韌固定的基礎上，一方面不用大面積剝離骨膜，減少了手術對局部血液循環供應的毀壞，可將骨折處變為一體，恢復關節面的完整，防止骨折塊在生理解剖位置上與舊骨組織分離，另一方面更接近BO原則，有利于骨折早日愈合和后期功能恢復鍛煉的進行[6]。但根據預后情況分析該法依然存在一定程度缺陷，手術固定方式的選擇成為骨外科醫師一大難題。切開復位固定術具有內固定支架穩定的優點，術中無需塑形不會給術區軟組織造成刺激，有利于患者提前進行功能鍛煉，縮短了患者術后康復進程。由于AO-C3型脛骨pi lon骨折伴有關節面與骺間的骨質缺損，需采用自體髂骨板植骨的方法作修復，以恢復關節的解剖結構。

為探索新興的切開內復位固定方式與舊有的有限內固定結合外固定支架固定方式的臨床治療效果，本次試驗采用對照試驗法進行研究，結果表明切開復位內固定方式治療的AO-C3型脛骨pi lon骨折試驗組患者有效例數為25例，有效率78.125%，明顯高于采用有限內固定結合外固定支架固定方式治療的對照組患者有效率46.875%（P＜0.05）；另一方面，試驗組并發癥例數2例，明顯低于對照組的8例（P＜0.05）。提示試驗組方法對骨折處的固定堅強有力，對軟骨組織刺激更少，一定程度上獲得了更為令人滿意的臨床療效，且并發癥發生率明顯降低，試驗患者預后對照組。

綜上所述，在治療AO-C3型pilon骨折時采用切開復位內固定法治療可以獲得更好的臨床效果，具有愈合快，并發癥少，操作簡便等突出優點，值得在臨床實踐中大力推廣。

[1] 楊佳.兩種術式治療AO-C2/C3型pi lon骨折的療效比較分析[D].山西.山西醫科大學,2014.

[2] 趙宏謀,梁曉軍,俞光榮,等.三種內固定方法治療后側Pi lon骨折的臨床與生物力學分析[J].中國修復重建外科雜志,2013,27(10):1190-1195.

[3] 牟勇，黃東，胡春蘭.兩種不同固定方式治療脛骨pi lon骨折的療效分析[J].廣東醫學，2011,32(24):3228-3229.

[4] 王臻.微創經皮鋼板內固定術治療AO-C3型Pi lon骨折的應用研究[J].浙江創傷外科,2016,22(1):54-55.

[5] 殷圣銀,陳亞洲.pi lon骨折的治療體會[J].臨床骨科雜志,2011,14(2):141-142.

[6] 張振雨.切開復位進行內固定在治療脛骨pi lon骨折中的應用效果研究[J].當代醫學,2015,21(26):87-88.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.34.068