持續(xù)改進(jìn)的基于勝任力的醫(yī)學(xué)教育

張小寧，王曉民

(1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069;2.徐州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇徐州 221004)

·醫(yī)學(xué)教育·

持續(xù)改進(jìn)的基于勝任力的醫(yī)學(xué)教育

張小寧1,2，王曉民1△

(1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069;2.徐州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇徐州 221004)

PubMed已出版基于勝任力教育(competency-based education,CBE)的論文4 000余篇，當(dāng)前似乎成為了CBE的風(fēng)潮[1]。醫(yī)學(xué)教育者一直都在探索衛(wèi)生專業(yè)人才勝任力與人才培養(yǎng)過程中勝任力需求的有機(jī)結(jié)合[2]。衛(wèi)生專業(yè)人才精益求精的追求源于滿足公眾和社會的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中知識和技術(shù)的巨大進(jìn)步，衛(wèi)生專業(yè)人才能夠掌握一切的能力也還是在下降，傳統(tǒng)的以時間為基礎(chǔ)的培養(yǎng)模式已經(jīng)不能滿足21世紀(jì)對衛(wèi)生專業(yè)人才的需求。過去的20年，只有基于勝任力的醫(yī)學(xué)教育(competency-based medical education,CBME)真正成為衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)的核心，CBME已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究生教育中。

1 CBME的相關(guān)概念

能力(competence)是指衛(wèi)生專業(yè)人才在臨床實踐過程中正確應(yīng)用知識、技術(shù)技能、臨床思維、溝通、情感、價值觀和反思等滿足公眾健康需求。勝任力(competency)是成功并且有效的去做事情的能力，可用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測量，在一定程度上取決于外部環(huán)境?！澳軇偃巍?competent)指的是在具備勝任力的基礎(chǔ)上，有能力去做事情，具有合法權(quán)利的行為或判斷。醫(yī)學(xué)勝任力(medical competence)是衛(wèi)生專業(yè)人才具備學(xué)習(xí)、持久和可測量的從事具體、復(fù)雜的臨床實踐的能力。CBME是畢業(yè)生具備成為醫(yī)師的實踐能力，滿足患者和社會需求的勝任能力，更具有責(zé)任感、彈性和以學(xué)生為中心，依據(jù)學(xué)生個性化特征，為達(dá)到醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的培養(yǎng)目標(biāo)，使學(xué)生在多個勝任力的水平達(dá)到精通。

2 CBME的演變和爭論

CBME要求所有學(xué)生達(dá)到培養(yǎng)目標(biāo)要求的勝任力，并檢驗其學(xué)習(xí)效果和過程，是臨床實踐教育最重要的發(fā)展之一[3]，對全球的醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，但圍繞CBME的質(zhì)疑與批評一直持續(xù)著。

2.1CBME的成功模型

2.1.1加拿大醫(yī)師勝任力框架(Canadian medical education directives for specialists,CanMEDS)框架 1996年加拿大皇家醫(yī)師學(xué)會(the royal college of physicians and surgeons of Canada，RCPSC)首次構(gòu)建全球范圍內(nèi)最為知名的CanMEDS框架[4]。CanMEDS框架2015確定醫(yī)師的7個核心角色：醫(yī)學(xué)專家(medical expert)、溝通者(communicator)、合作者(collaborator)、領(lǐng)導(dǎo)者(leader)、健康促進(jìn)者(health advocate)、學(xué)者(scholar)和專業(yè)人員(professional)，總計166個核心概念，27個核心勝任力和89個二級勝任力。

2.1.2ACGME核心勝任力框架 為了明確醫(yī)學(xué)研究生教育的培養(yǎng)目標(biāo)，1998年美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(accreditation council on graduate medical education,ACGME )和醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(American board of medical specialties,ABMS)共同形成了ACGME框架[5]，旨在加強(qiáng)住院醫(yī)師的培養(yǎng)，促進(jìn)勝任力的評估，提高教育成果的利用。ACGME框架2007的6個核心勝任力：患者照護(hù)(patient care,PC)，醫(yī)學(xué)知識(medical knowledge,MK),基于實踐的學(xué)習(xí)和改進(jìn)(practice-based learning and improvement,PBLI),人際溝通技能(interpersonal and communication skills,ICS),專業(yè)素養(yǎng)(professionalism，P),基于系統(tǒng)的實踐(systems-based practice,SBP)，總計36個勝任力。

2.1.3GMC′s明日醫(yī)師和培訓(xùn)醫(yī)師項目 英國醫(yī)學(xué)委員會(general medical council，GMC)1993年第1次公布反映本科醫(yī)學(xué)教育的明日醫(yī)師(tomorrow doctors)項目，旨在為公眾提供最好的臨床實踐。明日醫(yī)師2015要求畢業(yè)后達(dá)到：學(xué)者和科學(xué)家(scholar and scientist)、實踐者(practitioner)和專業(yè)人員(professional)，總計16個核心勝任力和106個二級勝任力，以及32項臨床實踐程序[6]。為滿足醫(yī)學(xué)研究生教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)醫(yī)師(the trainee doctor)2015為剛獲得醫(yī)師執(zhí)照的注冊醫(yī)師(provisionally registered doctors with a licence)制定基礎(chǔ)項目(foundation programme)，需達(dá)到8項要求[7]：卓越的醫(yī)學(xué)實踐(good clinical care)、保持卓越的醫(yī)學(xué)實踐(maintaining good medical practice)、教學(xué)和訓(xùn)練amp;評價和評估(teaching and training amp; appraising and assessing)、與患者的關(guān)系(relationships with patients)、與同事協(xié)作(working with colleagues)、正直(probity)、健康(health)，每項要求包括2～8個勝任力，還包括15項核心技能。明日醫(yī)師2015側(cè)重于醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)該達(dá)到的知識、技能和態(tài)度，培訓(xùn)醫(yī)師2015側(cè)重于醫(yī)師必須獲得的有資格申請并完成注冊的勝任力。

2.2圍繞CBME的質(zhì)疑與爭論

2.2.1從概念和意識形態(tài)的角度 勝任力的本質(zhì)屬性是以結(jié)果為導(dǎo)向，在教學(xué)和評估過程中適用所有專業(yè)的一般概念，需要詳細(xì)的分類，歸納和分類不僅源于經(jīng)驗的觀察，目的是全面概括醫(yī)學(xué)生和醫(yī)師應(yīng)具備的勝任力，但是冗長的框架和過于詳細(xì)的條目，使整體框架不夠清晰和明確，人們很難記住并合理應(yīng)用勝任力的上百條二級和三級條目。耗費大量人力、物力和財力制定的勝任力條目，在醫(yī)學(xué)生和醫(yī)師實際培養(yǎng)和評估的過程中并未完全有效應(yīng)用，導(dǎo)致了是否應(yīng)簡化勝任力框架的探討[8]?！坝心芰Α钡尼t(yī)師包括情境意識、元認(rèn)知、自主的專心致志和協(xié)同工作時共享或傳播認(rèn)知等，勝任力難以闡述清楚并衡量這些人類復(fù)雜的行為。CBME將醫(yī)師由基于時間的“泡茶式”訓(xùn)練轉(zhuǎn)變?yōu)榛趧偃瘟Φ摹肮S化”培養(yǎng)，專業(yè)人員的實際工作遠(yuǎn)超過勝任力描述的內(nèi)容，將醫(yī)師的培養(yǎng)切割成一個個的勝任力，實踐和評估忽視了整體的概念[9]。

2.2.2從評估的角度探討CBME 盡管要求提高評估勝任力的效度，但實際上并沒有達(dá)到最佳的效果[10]。對差的學(xué)習(xí)者不足的鑒別力，缺少足夠的文字記錄、分組學(xué)習(xí)者時難以避免組內(nèi)和組間差異，學(xué)習(xí)者臨床實踐的效果評估均受主觀因素的影響，評估者很難評價學(xué)習(xí)者過去的行為，并預(yù)測其將來的行為。即使避免了主觀因素，評估的環(huán)境也很難標(biāo)準(zhǔn)化，不同的工作環(huán)境對學(xué)習(xí)者勝任力的影響，使其學(xué)習(xí)體會存在差異。教育開始階段具有較高勝任力和較多經(jīng)驗的學(xué)習(xí)者能夠提前達(dá)到預(yù)計的勝任力水平。研究者和教育者收集了大量臨床實踐的數(shù)據(jù)，但難以評估和測量學(xué)習(xí)者的實踐效果，盡管CBME對醫(yī)師的培養(yǎng)是有效的，但客觀有效的評估工具有待研究。

2.2.3從實踐和其他角度探討CBME 學(xué)習(xí)者按照臨床實踐表格中規(guī)定的實踐完成培養(yǎng)，教育管理者要求手動填寫大量表格和材料，應(yīng)用可測量的勝任力完成傳統(tǒng)課程中包括的知識和技能等，并不是真正的CBME。制定CBME的最低實踐標(biāo)準(zhǔn)也是重要的，標(biāo)準(zhǔn)過低，導(dǎo)致臨床實踐時間縮短，標(biāo)準(zhǔn)過高，使學(xué)習(xí)者的主動性和積極性下降。彈性-時間管理的培養(yǎng)機(jī)制也是CBME的基本特點，不再是基于時間的臨床實踐，學(xué)習(xí)者按照達(dá)到的勝任力彈性安排臨床實踐，學(xué)習(xí)者完成一項臨床實踐，即進(jìn)入下一項臨床實踐，周而復(fù)始。住院醫(yī)師臨床實踐的同時完成了大量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，許多醫(yī)院的工作雖然依靠住院醫(yī)師完成，但其培養(yǎng)缺乏系統(tǒng)性和整體性。

3 CBME的發(fā)展

未來醫(yī)學(xué)的4個發(fā)展方向：(1)不再強(qiáng)調(diào)基于時間的臨床實踐；(2)以學(xué)習(xí)者為中心的臨床實踐；(3)以勝任力為導(dǎo)向的臨床實踐；(4)應(yīng)用臨床實踐結(jié)果評價勝任力。2012年，ACGME發(fā)布新的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，2015年，CanMEDS完善了勝任力框架[7]，同年，GMC發(fā)布了新的醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)[8]。醫(yī)學(xué)研究生教育模式也在不斷更新，國際上主要的3種模式：里程碑計劃(milestones)、可信任專業(yè)行為(entrustable professional activities,EPAs)和促進(jìn)卓越項目(promoting excellence)[5]。

3.1里程碑計劃(milestones) 美國ACGME和ABMS共同形成以結(jié)果為基礎(chǔ)的里程碑計劃[11]，建立了所有醫(yī)學(xué)專業(yè)的里程碑，即從新手到專家的5個培養(yǎng)過程：初學(xué)、進(jìn)步、勝任、精通和專家。根據(jù)每個勝任力領(lǐng)域培養(yǎng)目標(biāo)的具體要求，建立5級的階段目標(biāo)，第1階段：初學(xué)階段的里程碑；第2階段：進(jìn)步階段的里程碑；第3階段：勝任階段的里程碑，以及專業(yè)領(lǐng)域應(yīng)達(dá)到的培養(yǎng)目標(biāo)；第4階段：精通階段的里程碑，以及額外的知識、技能、態(tài)度和畢業(yè)目標(biāo)(不是必要條件)；第5階段：超過預(yù)期的目標(biāo)，即理想水平[12]。里程碑計劃更加有效的評估學(xué)習(xí)者的勝任力[8]，每一個階段即為一個“里程碑”，學(xué)習(xí)者每年有一個里程碑報告[11]。

3.2可信任專業(yè)行為(entrustable professional activities，EPAs) 2005年EPAs得到全球范圍醫(yī)學(xué)研究生教育的關(guān)注，評估者足夠“信任”學(xué)習(xí)者在無監(jiān)督的情況下，具備完成某一臨床實踐的勝任力。每個領(lǐng)域的勝任力包括許多不同的臨床實踐，執(zhí)行1個EPA，評估學(xué)習(xí)者達(dá)到并信任其執(zhí)行某一臨床實踐的勝任力，再進(jìn)入下一個臨床實踐。EPAs要求衛(wèi)生專業(yè)人才整合多領(lǐng)域的不同勝任力，將勝任力和EPAs結(jié)合在一個矩陣中。

EPAs是信任-授權(quán)模型[9]，學(xué)習(xí)者逐漸、正當(dāng)、獨立地獲得臨床實踐的5級信任和授權(quán)模型[1]：第1級介紹并觀察，但不允許學(xué)習(xí)者執(zhí)行EPA；第2級監(jiān)督者在房間的情況下，直接、主動的監(jiān)督學(xué)習(xí)者的臨床實踐；第3級監(jiān)督者在隨時可進(jìn)入房間的情況下，間接、被動的監(jiān)督學(xué)習(xí)者的臨床實踐；第4級監(jiān)督者在近距離的情況下，學(xué)習(xí)者進(jìn)行有難度的無監(jiān)督臨床實踐，監(jiān)督者在遠(yuǎn)距離的情況下，學(xué)習(xí)者執(zhí)行基本的無監(jiān)督臨床實踐；第5級學(xué)習(xí)者監(jiān)督EPA的初學(xué)者。隨著對學(xué)習(xí)者信任的增加，監(jiān)督逐漸減少，當(dāng)足夠信任其具備勝任力，即授權(quán)其從事無監(jiān)督的臨床實踐。

3.3促進(jìn)卓越項目(promoting excellence:standards for medical education and training) 為提高醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)質(zhì)量，GMC一直致力于在醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)的各個階段保持一致和連貫。促進(jìn)卓越項目2016為醫(yī)學(xué)本科和研究生教育、培訓(xùn)的不同階段建立標(biāo)準(zhǔn)，要求培養(yǎng)單位必須符合標(biāo)準(zhǔn)，滿足醫(yī)學(xué)教育、培訓(xùn)不同階段的要求，包括5個主題：學(xué)習(xí)文化和環(huán)境(learning environment and culture)、教育管理和領(lǐng)導(dǎo)力(educational governance and leadership)、學(xué)習(xí)者支持(supporting learners)、教育者支持(supporting educators)、制定并實施課程與評估(developing and implementing curricula and assessments)，總計10個標(biāo)準(zhǔn)[13]。

3.4整合里程碑和EPAs EPAs是必須完成的任務(wù)和活動，里程碑是個體具備的勝任力，RCPSC將里程碑與EPAs結(jié)合，確定學(xué)習(xí)者始終在合適的培養(yǎng)軌道上[4]，所有學(xué)習(xí)者定期獲得報告，評估其直接、間接或無監(jiān)督情況下的臨床實踐。相比里程碑不同階段的得分，“信任”學(xué)習(xí)者獨立臨床實踐的EPAs是更加方便可靠的。學(xué)習(xí)者成功的執(zhí)行一個EPA，證明可信任其完成各級里程碑和勝任力，但如果學(xué)習(xí)者不能完成EPA，教師將EPA分解成里程碑或勝任力，通過查看學(xué)習(xí)者的里程碑報告和表現(xiàn)，確定關(guān)鍵問題，給予進(jìn)一步的教學(xué)或指導(dǎo)，見圖1。EPAs是臨床活動的一個單元，整合多個不同階段的里程碑，對學(xué)習(xí)者醫(yī)療環(huán)境中不同階段里程碑要求的技能和態(tài)度進(jìn)行觀察和評估。

圖1 整合里程碑和EPAs

4 CBME對我國醫(yī)學(xué)研究生教育的啟示

CBME不僅是在某一階段達(dá)到滿意的培養(yǎng)目標(biāo)，而是隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、公眾對健康需求的提高，永無止境不斷發(fā)展變化的，衛(wèi)生專業(yè)人才在職業(yè)生涯中的任一時刻都須滿足醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。醫(yī)學(xué)生和醫(yī)師遵循更加動態(tài)的彈性和個性化的培養(yǎng)模式[1]，學(xué)習(xí)和實踐將不局限于正式的、注冊的教育項目，而是一個真正的終身追求有效勝任力的醫(yī)學(xué)教育。當(dāng)前CBME已經(jīng)進(jìn)入到里程碑和可信任專業(yè)行為的時代。

RCPSC在充分研究證據(jù)的基礎(chǔ)上建立和發(fā)展CanMEDS，2013年，RCPSC的委員會和13個專家工作組(expert working groups,EWGs)，召集數(shù)百名RCPSC院士、家庭醫(yī)師、教育者、學(xué)習(xí)者和其他領(lǐng)域的專家修訂CanMEDS框架。招募的參與者要求：具備學(xué)科專業(yè)知識、不同培養(yǎng)階段的醫(yī)師、具有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的知識背景、代表所有學(xué)科和不同地理位置、當(dāng)前從事醫(yī)學(xué)專業(yè)等、涵蓋醫(yī)學(xué)教育的所有利益方。研究方法包括大量的文獻(xiàn)綜述、利益相關(guān)方調(diào)查、小組訪談，并咨詢其他衛(wèi)生專業(yè)人員和公眾。2014年首先發(fā)布CanMEDS里程碑草案的框架，通過小組訪談和調(diào)查全方位收集資料，了解人們期望和需要的醫(yī)師勝任力，國家和國際的咨詢委員會分別為草案提供反復(fù)的反饋，最后分析綜合數(shù)據(jù)，最終形成CanMEDS框架2015和里程碑指南。加拿大、美國和英國的CBME框架在良好的方法學(xué)指導(dǎo)下，制定過程嚴(yán)謹(jǐn)，目前我國尚未形成國家范圍的權(quán)威具體一般的勝任力框架，缺乏系統(tǒng)、合作和連續(xù)的研究，研究者局限在高等院校，很難避免研究偏倚。持續(xù)的國家范圍的、更加科學(xué)合理的方法學(xué)指導(dǎo)的醫(yī)學(xué)研究生教育研究，需要各利益方參與的、政府部門長期支持的、第三方大數(shù)據(jù)研究。

[1]Mulder M.Competence-based vocational and professional education：bridging the worlds of work and education[M].Switzerland:Springer International Publishing,2017:903-928.

[2]Sally W,Benjamin A,Benjamin PS,et al.What kind of doctor would you like me to be?[J].Clinical Teacher,2016,13(2):98-101.

[3]Carraccio C,Englander R,Van M,et al.Advancing competency-based medical education:A charter for clinician-educators[J].Acad Med,2016,91(5):645-649.

[4]Frank JR,Snell L,Sherbino J.CanMEDS 2015 physician competency framework.Ottawa：Royal College of Physicians and Surgeons of Canada[EB/OL].(2015)[2017-10-24].http://canmeds.royalcollege.ca/uploads/en/framework/CanMEDS%202015%20Framework_EN_Reduced.pdf.

[5]Sklar DP.Competencies,milestones,and entrustable professional activities:what they are,what they could be[J].Acad Med,2015,90(4):395-397.

[6]General Medical Council.Outcomes for graduates(tomorrow′s doctors)[EB/OL].(2015-07)[2017-10-24].http://www.gmc-uk.org/Outcomes_for_graduates_Jul_15_1216.pdf_61408029.pdf.

[7]General Medical Council.Outcomes for provisionally registered doctors with a licence to practise(the trainee doctor)[EB/OL].(2015-07)[2017-10-24].http://www.gmc-uk.org/Outcomes_for_provisionally_registered_doctors_jul_15.pdf_61407158.pdf.

[8]Touchie C,Cate OT.The promise,perils,problems and progress of competency-based medical education[J].Med Educ,2016,50(1):93-100.

[9]Caverzagie KJ,Cooney TG,Hemmer PA,et al.The development of entrustable professional activities for internal medicine residency training:A report from the Education Redesign Committee of the Alliance for Academic Internal Medicine[J].Acad Med,2015,90(4):479-484.

[10]Hauer KE,Chesluk B,Iobst W,et al.Reviewing residents′ competence:a qualitative study of the role of clinical competency committees in performance assessment[J].Acad Med,2015,90(8):1084-1092.

[11]Hamstra S,Edigar L,Yamazaki K,et al.Milestones annual report 2016[EB/OL].(2016-10)[2017-10-24].http://www.acgme.org/Portals/0/PDFs/Milestones/Milestones Annual Report2016.pdf.

[12]張小寧,王曉民.美國醫(yī)學(xué)研究生教育里程碑計劃指南(2016)解讀[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2017,30(8):792-797.

[13]General Medical Council.Promoting excellence:standards for medical education and training[EB/OL].(2015-07-15)[2017-10-24].http://www.gmc-uk.org/Promoting_excellence_standards_for_medical_education_and_training_0715.pdf_61939165.pdf.

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.049

江蘇省高校哲學(xué)社會科學(xué)項目(2014SJB414)。

張小寧(1981-)，在讀博士，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)研究?！?/p>

，E-mail：xmwang@ccmu.edu.cn。

R192.3

B

1671-8348(2017)33-4750-03

2017-06-08

2017-08-11)