造口袋防治大便失禁患者失禁性皮炎效果的Meta分析

徐慧敏，洪 洋，吳 娟

(1.南通大學護理學院，江蘇南通 226000；2.南通大學附屬醫院ICU，江蘇南通 226000)

·循證醫學·

造口袋防治大便失禁患者失禁性皮炎效果的Meta分析

徐慧敏1，洪 洋1，吳 娟2△

(1.南通大學護理學院，江蘇南通 226000；2.南通大學附屬醫院ICU，江蘇南通 226000)

目的探討造口袋應用于大便失禁患者防治失禁性皮炎(IAD)的效果。方法檢索Cochrane圖書館、Web of Science、PubMed、OVID、維普、中國知網及萬方等中外文數據庫。將所有檢出有關討論造口袋應用于大便失禁患者防治IAD效果的隨機對照試驗(RCT)，采用RevMan 5.3軟件進行Meta 分析。結果共收納22篇RCT，共1 993例患者。分析結果顯示，單純造口袋護理應用于大便失禁患者有助于降低IAD發生率(OR=0.06,95%CI:0.02～0.13,Plt;0.01)，造口袋聯合負壓吸引能降低IAD的發生率(OR=0.09,95%CI:0.04～0.21,Plt;0.01)，造口袋聯合皮膚保護劑能預防IAD的發生(OR=0.08,95%CI:0.03～0.22,Plt;0.01)；造口袋單純應用能提高IAD的治愈率(OR=12.97,95%CI:5.92～28.41,Plt;0.01)，造口袋聯合負壓吸引能提高IAD的治愈率(OR=3.68,95%CI:2.15～6.30,Plt;0.01)，造口袋聯合皮膚保護劑能提高IAD的治愈率(OR=7.01,95%CI:3.95～12.43,Plt;0.01)。結論造口袋單獨應用、聯合皮膚保護劑及負壓吸引裝置防治IAD效果均優于常規肛周皮膚護理措施，但因納入研究質量偏低，仍需大樣本高質量的RCT進一步研究。

造口袋；失禁性皮炎；預防；治療；Meta分析

失禁性皮炎(IAD)是一種在大、小便失禁患者身上出現的刺激性接觸性皮炎(皮膚炎癥)，表現為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛，甚至皮膚剝脫，伴或不伴有感染,清醒患者常主訴疼痛、瘙癢，治療起來困難、耗時且昂貴，其發生率高達50%左右[1]。為了保持肛周皮膚完整性，國內外眾多研究者提出采用造口袋收集糞便，將其貼于肛周，縮小糞便彌漫面積，減輕對皮膚的刺激[2]。但是在臨床上發現，其使用之后仍存在糞便不時滲漏，局部皮膚長時間浸泡在糞便中及肛袋撕拉造成皮膚二次刺激的局面，患者皮膚仍可能受傷，因此對于該裝置的使用仍持有分歧。本研究基于循證尋找最佳證據，探討造口袋應用于大便失禁患者中防治IAD效果，為臨床失禁護理操作提供指導建議。

1 資料與方法

1.1檢索方法 英文以“ostomy bag” or “anal pouch” or “ostomy pouch” or “anal bag” or “fecal collection devices” or “perianal pouch” or “perianal bag” or “rectal bag” or “rectal pouch” and “fecal incontinence” or “incontinence-associated dermatitis” or “perineal dermatitis” or “perianal dermatitis” or “feces” or “diarrhea” and “nursing” or “care” and “randomizedly”為關鍵詞或主題詞，檢索Cochrane圖書館、Pubmed、Web of Knowledge和OVID；中文以“造口袋”或“肛袋”或“糞便收集裝置”和“大便失禁”或“失禁性皮炎”或“會陰部皮炎”或“肛周皮炎”和“護理”和“隨機”為關鍵詞或主題詞，檢索維普、中國知網、萬方數據庫。各數據庫檢索時間均從創建到2017年1月，不納入未公開出版、發行或刊登的灰色文獻。

1.2文獻納入和排除標準 所有有關造口袋或肛袋預防或治愈IAD效果的隨機對照試驗(RCT)；納入對象年齡大于18周歲，入院時間大于24 h，大便失禁大于24 h，病種及病情不限。干預組：為大便失禁患者，采用造口袋、造口袋聯合皮膚保護劑、造口袋聯合負壓吸引裝置收集排泄物；對照組：采用常規護理措施，清潔、擦洗使用一次性護理墊并適當涂抹皮膚保護產品。

1.3結局指標 IAD的發生率和治愈率。

1.4質量評價標準 遵循Cochrane 5.0.2 手冊推薦的RCT的質量評價標準，其指標為:隨機序列的產生、分配隱藏、盲法、數據缺失、選擇性報道結果、其他可能的偏倚[3]。

1.5文獻篩選和資料提取 由兩人各自檢索以上數據庫，意見相駁時，由第三方裁決。通過閱讀文題和摘要，以及通讀全文內容和NOTEEXPRESS軟件等方法進行文獻篩選。對最終納入的文獻，按統一表格進行資料提取，內容包括：作者、發表年份、干預時間、住院時間、失禁時間，兩組干預措施、結局指標。

1.6統計學處理 采用RevMan5.3統計軟件進行分析。同質性時(Pgt;0.1,I2lt;50%)，應用固定效應模型；異質性時(Plt;0.1,I2gt;50%)，應用隨機效應模型。計數資料采用合并OR值，計量資料采用加權均數差(MD)，均用95%可信區間(CI)表示合并效應的大小。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1檢索結果 初步檢出3 593篇英文，159篇中文。根據文題和摘要,去除不符合納入標準文獻3 368篇和355篇非RCT設計,再通過Noteexpress剔除重復和交叉文獻，共納入29篇研究。全文閱讀后，排除半隨機對照研究7篇，最終納入22篇RCT，21篇中文，1篇英文，共1 993例患者。見圖1、表1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2方法學質量評價 共收納22篇文獻，患者一般情況如年齡、性別、病種、病情等均進行分析，具有可比性(Pgt;0.05)。11篇研究采用隨機數字表進行分組，11篇研究僅提及隨機，未描述具體分組方法，漏斗圖結局指標分布較為集中。納入的研究均對分配隱藏及盲法未描述,均未有數據不完整報告和數據缺失。見表2。

表1 納入文獻一般情況

續表1 納入文獻一般情況

表2 納入研究的方法學質量評價

2.3分析結果

2.3.1預防效果

2.3.1.1單純應用造口袋預防IAD發生的效果 有7篇使用了單純造口袋護理皮膚，P=0.02,I2=61%,故采用隨機效應模型，差異有統計學意義(OR=0.06,95%CI：0.02～0.13,Plt;0.01),單純造口袋能預防IAD的發生。見圖2。

2.3.1.2造口袋聯合負壓吸引預防IAD發生的效果 有3篇使用了造口袋聯合負壓吸引護理皮膚，P=0.42,I2=0%,故采用固定效應模型，差異有統計學意義(OR=0.09,95%CI：0.04～0.21,Plt;0.01),造口袋聯合負壓吸引能降低IAD的發生率。

2.3.1.3造口袋聯合皮膚保護劑預防IAD發生的效果 有6篇使用了造口袋聯合皮膚保護劑護理皮膚，P=0.007,I2=69%,故采用隨機效應模型，差異有統計學意義(OR=0.08,95%CI：0.03～0.22,Plt;0.01),造口袋聯合皮膚保護劑能預防IAD的發生。見圖3。

2.3.2治愈效果

2.3.2.1單純應用造口袋治愈IAD的效果 有4篇單純應用造口袋護理皮膚，P=0.37,I2=5%,故采用固定效應模型，差異有統計學意義(OR=12.97,95%CI：5.92～28.41,Plt;0.01),單純造口袋能提高IAD的治愈率。見圖4。

2.3.2.2造口袋聯合負壓吸引治愈IAD的效果 有2篇使用了造口袋聯合負壓吸引護理皮膚，P=0.32,I2=0%,故采用固定效應模型，差異有統計學意義(OR=3.68,95%CI：2.15～6.30),Plt;0.01),造口袋聯合負壓吸引能提高IAD的治愈率。

2.3.2.3造口袋聯合皮膚保護劑治愈IAD的效果 有6篇使用了造口袋聯合皮膚保護劑護理皮膚，P=0.11,I2=45%,故采用固定效應模型，差異有統計學意義(OR=7.01,95%CI：3.95～12.43,Plt;0.01),造口袋聯合皮膚保護劑能提高IAD的治愈率。見圖5。

圖2 單純應用造口袋應用對IAD發生率的影響

圖3 造口袋聯合皮膚保護劑應用對IAD發生率的影響

圖4 單純應用造口袋對IAD治愈率的影響

圖5 造口袋聯合皮膚保護劑對IAD治愈率的影響

3 討 論

據報道，住院患者中大便失禁患者皮膚損傷風險相比于未失禁患者高22倍[26]，主要是因為糞便中含有兩種消化酶(蛋白水解酶和脂肪分解酶)，可破壞皮膚角質層，降低皮膚防御作用[27]；當同時伴有尿液時，尿液中的氨基鹽能夠改變皮膚酸性薄膜，使得皮膚偏堿性，進一步激活兩種酶[28]；此外，糞便/尿液中的水分也會促進角質層膨脹，油脂變硬，使其滲透性增強，削弱皮膚屏障功能[29]，增加了患IAD的概率。使用肛袋收集糞便，隔絕糞便、尿液與皮膚大面積接觸。但國外有研究指出：在使用效果上，肛袋最多使用2 d[30]。而本篇納入的多項研究指出，肛袋使用可3～7 d更換1次。分析其原因，可能和糞便性狀、排便次數、翻身體位及男女肛門生理結構等多因素有關，因此在使用前做好充分的評估，增強造口袋收集糞便的有效性。

據相關文獻報道，IAD發生有無是衡量患者醫療護理質量和效率的重要結局指標[31]。本研究Meta分析結果與國內外多數文獻結果一致,其對皮膚損傷的預防和治愈均有療效。單純應用造口袋能有效防治IAD，但在預防方面存在異質性，按種族進行亞組分析，結果顯示P=1.00gt;0.1,I2=0%。造口袋聯合皮膚保護劑同樣能有效防治IAD，在預防方面存在異質性，可能和皮膚保護劑種類有關，3M保護膜(5篇)和水膠體敷料(2篇)。3M保護膜可維持細胞酶活性，加速壞死組織與纖維蛋白吸收溶解，保護新生肉眼組織，并對傷口局部造成低氧張力，促進傷口愈合[24]；水膠體敷料可吸收少許滲液，提供濕性環境，促進肛周皮膚損傷修復[23]。造口袋聯合負壓吸引時，利用負壓原理將袋中糞水或氣體排空，減少了糞水積留量。其中負壓吸引管的型號、吸引壓力值、是否添加皮膚保護劑、負壓吸引裝置等方面各異，還需要更多的相關文獻將經驗轉化為證據，確保臨床失禁護理裝置的可靠性。

本研究也存在一定的局限性。(1)本研究共收納21篇中文文獻，1篇英文文獻，可見國外相關研究較少；(2)納入的文獻對IAD的嚴重程度判斷標準和治愈效果并不統一，IAD嚴重程度分級方面11篇采用了壓瘡分級標準，3篇采用了國際傷口創面評價標準，1篇僅用“潮紅”“有破損”代表皮膚受損，1篇采用國際接觸性皮炎評分；IAD治愈方面，均采用“治愈”“改善”“好轉”“無效”進行評價，但是各自評價標準不一致，因此僅對IAD的發生率及治愈率總結局進行評價，對IAD的嚴重程度及治愈效果未進行分級化研究，未來還需對IAD的嚴重程度和治愈效果進行規范化描述；(3)納入的樣本量小，僅有1 993例患者，數量不夠充分，相對影響了結果的可靠性；(4)納入的RCT，有11篇文獻僅提及隨機，未提及具體隨機方法，對實施盲法及分配隱藏也未具體描述，建議未來研究進一步完善實驗設計，提升方法學質量。

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EffectofstomabagforpreventingandtreatingIADinpatientswithfecalincontinence:aMetaanalysis

XuHuimin1,HongYang1,WuJuan2△

(1.NursingCollegeofNantongUniversity,Nantong,Jiangsu226000,China;2.ICU,AffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong,Jiangsu226000,China)

ObjectiveTo explore the effect of stoma bag for preventing and treating incontinence-associated dermatitis(IAD) in the patients with fecal incontinence.MethodsAll randomized controlled trials (RCTs) on the effect of stoma bag for preventing and treating IAD in critical patients with fecal incontinence were collected by retrieving the Chinese and foreign databases such as the Cochrane Library,Web of Knowledge,OVID,Pubmed,CNKI,VIP and Wanfang Data.The meta analysis was performed by adopting RevMan 5.3 software.ResultsA total of 22 RCT involving 1993 patients were included.The analysis results showed that the application simple stoma bag nursing in the patients with fecal incontinence was conducive to reduce the incidence rate of IAD [OR=0.06,95%CI(0.02-0.13),Plt;0.01],stoma bag combined with vacuum aspiration could reduce the incidence rate of IAD [OR=0.09,95%CI(0.04-0.21),Plt;0.01],stoma bag combined with skin protective agent could decrease the incidence rate of IAD [OR=0.08,95%CI(0.03-0.22),Plt;0.01],stoma bag simple application could improve the cure rate of IAD[OR=12.97,95%CI(5.92-28.41),Plt;0.01],stoma bag combined with vacuum aspiration could increase the cure rate of IAD [OR=3.68,95%CI(2.15-6.30),Plt;0.01],stoma bag combined with skin protective agent could improve the cure rate of IAD [OR=7.01,95%CI(3.95-12.43),Plt;0.01].ConclusionStoma bags simple application,combined with vacuum aspiration device and skin protective agent in preventing and treating fecal IAD is better than the routine skin care measures.However,the quality of included studies is lower,so a large sample and high-quality RCTs are needed for further study.

stoma bag;incontinence-associated dermatitis;prevention;treatment;Meta-analysis

徐慧敏(1991-)，在讀碩士，主要從事臨床護理研究。△

，E-mail:texu1910@163.com。

2016年度重慶市出版專項資金資助項目

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.028

R473.75

A

1671-8348(2017)33-4690-05

2017-05-26

2017-07-24)