臨床實習醫學生測量兒童體格指標的可信度研究

尹華英，任宏英，王 娟，謝小芬

(重慶醫科大學附屬兒童醫院兒保科/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室/兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地 400014)

論著·臨床研究

臨床實習醫學生測量兒童體格指標的可信度研究

尹華英，任宏英，王 娟，謝小芬

(重慶醫科大學附屬兒童醫院兒保科/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室/兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地 400014)

目的評價臨床實習學生測量兒童體格數據的可信度。方法采用方便抽樣，收集實習學生入科培訓后及出科時對嬰幼兒頭圍、身長及頂臀長的測量數據，同步收集帶教老師的復測數據，比較實習學生與帶教老師的測量差異。采用測量者之間測量差異絕對值的均值(MAD)、關鍵差異值百分率等指標描述數據的可信度。結果入科時頭圍、身長及頂臀長的MAD分別為0.46、0.55及0.81 cm，出科時分別為0.30、0.43及0.51 cm，差異有統計學意義(Plt;0.05)。入科時頭圍、身長及頂臀長數據屬于較好質量標準的關鍵差異值百分率分別為41.5%、58.0%及36.0%，出科時分別提高至53.5%、70.0%及59.0%，出科時頭圍、身長及頂臀長屬于錯誤的數據分別為19.0%、10.0%及13.0%。結論臨床實習學生測量兒童身長數據質量較好，頭圍及頂臀長測量值存在較大的誤差。

嬰幼兒；體格測量；可信度；頭圍；身長；頂臀長；臨床教學

隨著醫學教育改革的不斷深入，醫學生臨床實踐教學愈來愈受到重視。臨床實習是醫學教育的重要組成部分，是學生從課堂走向臨床、從理論走向實踐的過渡階段[1]。加強對醫學生臨床實習質量的管理，有助于學生臨床技能的培訓，保障醫療質量，減少醫療差錯[2]。近年來，醫學教育領域對醫學生臨床實習質量的綜合評價進行了較多的研究[3-5]，但對醫學生按教學計劃完成實習任務后其單項操作技術的質量與臨床質量標準的比較報道較少。體質量、身高(身長)、頭圍、坐高(頂臀長)是兒科臨床常用的衡量兒童體格生長指標[6]，準確的體格指標測量值是評價兒童生長發育及營養狀況的基礎，錯誤的測量數據可導致對生長參數不正確的解釋而出現誤診或過度干預[7]。因此，對常用的兒童體格指標測量是兒科臨床的基本操作，兒科醫生和護士均需熟練掌握。由于體格測量方法相對簡單，容易掌握，對兒童無傷害，在臨床中實習學生掌握了測量方法后即可在老師的指導下獨立操作，但因學生的臨床經驗不足，其體格指標的測量數據準確性有必要進行評價和分析，以保障基礎工作質量，改進臨床教學方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年3月至2016年3月在本院兒保科實習的護理學專科生作為研究對象。收集10批次20名實習生測量在兒保科健康體檢的400名嬰幼兒的頭圍、身長、頂臀長數據。其中入科培訓后測量200名，出科時測量200名。男212例，女188例，年齡1～14個月，平均(8.26±7.61)月。嬰幼兒家長知情同意。

1.2方法

1.2.1測量工具 身長、頂臀長的測量工具采用臨床使用的標準嬰幼兒測量床，頭圍測量工具為塑料軟尺。為確保測量工具的精確性，數據收集前按操作規程常規檢查測量床兩側的數據標尺讀數是否一致，進行調整以達到標準要求，頭圍軟尺與標準鋼尺進行比對，差異超過0.1 cm即更換。

1.2.2入科培訓后體格指標測量數據收集 按照臨床實習計劃及科室規范的帶教流程，學生入科第1天首先由科室主管帶教老師介紹科室環境及工作流程，利用多媒體講解體格測量方法及要點，然后使用嬰兒模型示范測量方法，學生掌握測量方法后開始收集測量數據。首先由學生對兒童的頭圍、身長、頂臀長進行測量，每項指標測量兩次并記錄。老師對同一兒童進行復測，每項指標測量兩次。學生和老師的測量數據不核對、不更改。每位學生隨機連續測量10名嬰幼兒的頭圍、身長、頂臀長。

1.2.3出科時體格指標測量數據收集 學生按實習計劃完成兒保科4周的實習任務，其中體格指標測量2周，學生需在老師的指導下獨立完成體格測量100～120人次。于實習結束出科前1天收集第二階段的測量數據，數據收集方法及例數同第1次，學生測量后由同一位帶教老師進行復核，分別記錄各自的測量值。

1.2.4測量數據可信度描述指標 參考相關研究[8-15]選擇測量技術誤差(TEM)、測量者之間測量差異絕對值的均值(MAD)、最大測量差異值(Max)、組間相關系數(ICC)、關鍵差異值的百分率描述數據的可信度。其中TEM越小，測量數據越精確，可信度越高。MAD是指不同的測量者對同一組測量指標進行測量產生的差異的平均值，MAD越小測量數據差異越小，數據越精確。ICC取值為0～1，ICC越大測量結果的可重復性越好，測量誤差越小。參照相關文獻[13-15]及具體臨床實踐，頭圍的測量者之間關鍵差異值：≤0.25 cm、lt;0.50 cm、≥0.5 cm，身長及頂臀長的測量者之間關鍵差異值：≤0.50 cm、lt;1.0 cm 、≥1.0 cm，計算出關鍵差異值的百分率。當測量者之間的頭圍測量差異小于或等于0.25 cm，身長或頂臀長測量差異小于或等于0.5 cm，測量質量良好；當頭圍測量差異大于或等于0.5 cm，身長或頂臀長測量差異大于或等于1.0 cm時，測量數據質量差。

1.3統計學處理 數據由未參加研究的2人共同錄入Excel表，檢查數據無錄入錯誤后，進行統計分析。MAD的差異比較采用U檢驗，關鍵差異值的百分率的差異采用χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1頭圍測量數據的可信度 入科培訓后及出科時頭圍測量數據的MAD分別為0.46 cm和0.30 cm，差異有統計學意義(Plt;0.05)。入科時和出科時學生與帶教老師之間的關鍵差異值小于或等于0.25 cm分別為41.5%和53.5%，差異有統計學意義(Plt;0.05)；關鍵差異值大于或等于0.5 cm分別為38.5%和19.0%，差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表1。

表1 入科時和出科時頭圍測量數據的可信度比較

2.2身長測量數據的可信度 入科時及出科時身長測量數據的MAD分別為0.55 cm和0.43 cm，差異有統計學意義(Plt;0.05)，入科時和出科時學生與帶教老師之間的關鍵差異值小于或等于0.5 cm分別為58.0%和70.0%，差異有統計學意義(Plt;0.05)；關鍵差異值大于或等于1.0 cm分別為12.5%和10.0%，差異無統計學意義(Pgt;0.05)。見表2。

表2 入科時及出科時身長測量數據的可信度比較

2.3頂臀長測量數據的可信度 入科時及出科時頂臀長測量數據的MAD分別為0.81 cm及0.51 cm，差異有統計學意義(Plt;0.05)。入科時和出科時學生與帶教老師之間關鍵差異值小于或等于0.5 cm分別為36.0%及59.0%，差異有統計學意義(Plt;0.05)；關鍵差異值大于或等于1.0 cm分別為30.0%和13.0%，差異有統計學差異(Plt;0.05)。見表3。

表3 入科培訓后及出科時頂臀長測量數據的可信度比較

3 討 論

體質量、身長、頭圍、頂臀長是臨床最常用的評價兒童體格生長狀況的指標[5]。體格指標的測量是兒科醫生及護士需掌握的基本技能之一，也是醫學生尤其是護理專業學生在實習期間接觸較多的基本操作技術。因體質量測量數據的準確性較多的受測量工具自身精確度的影響，而受測量者技術的影響較小，容易獲得較為準確的數據[11,14]，因此本研究未納入分析。

頭圍、身長及頂臀長等體格指標的測量數據的精確度受測量者臨床經驗、測量技術的熟練度、嬰幼兒的年齡及配合情況、測量方法的復雜程度等因素的影響[8,12]。測量者需具有熟練的操作技術，豐富的臨床經驗，恰當的安撫嬰幼兒緊張情緒的技巧，在兒童配合良好的情況下才能獲得較精確的測量值。本研究表明，入科時通過帶教老師的操作示范和講解，學生并沒有熟練掌握測量方法的關鍵要點，獲得的數據可信度差，頭圍、身長、頂臀長的MAD分別為0.46、0.55及0.81 cm，其差異大于相關的報道[14-15]。頭圍和頂臀長測量數據達到良好質量標準的不足一半(分別為41.5%和36.0%)，身長數據達到良好質量標準的僅58.0%，學生與帶教老師在頭圍、身長及頂臀長的最大測量差異值分別達3.05、2.1及3.6 cm。其原因為學生缺乏實踐經驗，操作不熟練，尤其是面對哭鬧掙扎的嬰幼兒會感到一定程度的緊張，缺乏安撫技巧，不知道如何讓嬰幼兒身體放松以配合測量[8]，導致在測量時兒童不能保持標準體位，因此測量數據的準確度差。

經過4周的臨床實習，100多次的測量實踐后，在出科時學生對頭圍、身長及頂臀長的測量數據MAD分別為0.30、0.43和0.51 cm，與相關的臨床研究結果一致[15]，與入科時的MAD比較，差異有統計學意義(Plt;0.05)。頭圍、身長及頂臀長的TEM分別為0.28、0.40及0.45 cm，與文獻[9,14]研究結果相近。頭圍、身長、頂臀長達到較好質量標準分別為53.5%、70.0%和59.0%，較入科時有明顯的提高，說明學生經過臨床實習后測量的體格指標數據整體質量有了較明顯的改善。學生經過反復的操作實踐后有了經驗的積累，對測量方法及關鍵環節有了較好的理解和把握，熟練度明顯提高，也學會了對嬰幼兒的溝通安撫技巧，能讓大多數嬰幼兒配合測量并保持標準的測量體位，學生自身的緊張心理亦有減輕，因此獲得的測量數據可信度提高。

本研究結果表明，在頭圍、身長、頂臀長3項體格指標中，身長測量技術容易掌握，出科時有三分之二的測量數據能達到較好的質量標準，其結果與相關報道一致[11,15]，但頭圍和頂臀長測量數據精確度有待提高。頭圍的測量方法不易掌握，其原因為頭圍測量要求軟尺定位準確，在前面需經過雙側眉弓上緣，后面經過枕骨粗隆。實習學生因操作方法不夠熟練，測量時軟尺容易從枕骨粗隆下滑，或軟尺松緊度掌握不好，若遇嬰幼兒不配合頭部晃動則軟尺固定更為困難，從而造成較大的測量誤差[13]。學生經過4周的臨床實踐，雖然頭圍的MAD和TEM明顯減小，關鍵差異值百分率有明顯提高，但出科時頭圍測量數據屬于較好質量標準的僅達一半左右，與臨床質量要求標準存在較大的差距，提示帶教老師需加強對學生頭圍測量方法的指導，增加學生頭圍測量的實踐機會。

頂臀長測量不易獲得較高的數據可信度，出科時學生達到較好質量標準的數據僅59.0%，與相關研究結果一致[14-15]。頂臀長測量方法較為復雜，測量時除需測量助手固定好頭部外，其關鍵環節在于保持嬰幼兒的體位處于標準的姿勢即下肢與軀干、軀干與大腿分別呈直角，臀部貼緊測量床底板。但在臨床實際操作時，由于多數嬰幼兒表現緊張而不配合，測量時哭鬧掙扎，使嬰幼兒保持標準的測量體位比較困難[14]，加之臀部軟組織較厚，測量床足板貼緊臀部的松緊程度不容易掌握，因此經過臨床實習后仍有41.0%的測量數據尚未達到較好的質量標準，提示帶教老師對頂臀長測量數據應加強質量監控。

本研究因受臨床工作的限制，學生與老師的測量數據無法完全按照雙盲法分別在兩個不同的測量室收集，老師與學生的測量順序亦未能完全隨機，這是本研究的局限，但對最終結果無影響。經過臨床實習后學生獨立測量的身長數據較為可靠，但頭圍和頂臀長的數據仍然存在較大的誤差。臨床帶教老師需加強對學生測量數據的質量監控，對頭圍、頂臀長測量數據尤應注意復測。同時應注意操作技術關鍵環節的講解和示范，給學生創造更多的實踐機會，提高操作的熟練度，以提高測量數據的可信度，保證臨床基礎工作質量。

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Studyonreliabilityofchildrenanthropometricindicatorsmeasuredbymedicalstudentsduringclinicalpractice*

YinHuaying,RenHongying,WangJuan,XieXiaofen

(DepartmentofChildHealthCare,AffiliatedChildren′sHospitalofChongqingMedicalUniversity/MinistryofEducationKeyLaboratoryofChildDevelopmentandDisorders/ChongqingKeyLaboratoryofPediatrics/ChinaInternationalScienceandTechnologyCooperationBaseofChildDevelopmentandCriticalDisorders,Chongqing400014,China)

ObjectiveTo evaluate the reliability of children anthropometric indicators measured by medical students in clinical practice.MethodsThe convenient sampling was adopted to collect the data of the head circumference (HC),recumbent length (RL) and crown-rump length (CRL) of infants and young children measured by the students in clinical practice from entering-department training to exiting-department.The re-measured data by clinical teachers were simultaneously collected.The measurement difference were compared between the students and clinical teachers.The measurements reliability was described by using the indicators such as the mean absolute differences (MAD),percentages of difference within a critical value (PDCV) and so on.ResultsMAD of HC,RL and CRL at entering-department were 0.46,0.55,0.81 cm respectively,which at exiting-department were 0.30,0.43,0.51 cm respectively,the difference were statistically significant (Plt;0.05).PDCV of HC,RL and CRL belonging to good quality standard at entering-department were 41.5%,58.0% and 36.0% respectively,which at exiting-department were increased to 53.5%,70.0% and 59.0% respectively.PDCV of HC,RL and CRL belonging to error data were 19.0%,10.0% and 13.0% respectively.ConclusionRL measured by medical students in clinical practice has good quality,while the bigger errors exist in the measurement values of HC and CRL.

infants and young children;anthropometry measurement;reliability;head circumference;recumbent length;crown-rump length;clinical teaching

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.010

2013-2014年度國家臨床重點專科建設項目(國衛辦醫涵[2013]544號)。

尹華英(1965-)，主任護師，本科，主要從事兒童生長發育、兒童營養及營養干預研究。

R729

A

1671-8348(2017)33-4636-03

2017-05-26

2017-08-04)