社區獲得性膽道感染細菌譜及耐藥性現狀分析

陳圣開,鄭明友,吳曉春,樊大明,李劍波，張 濤，黃書明△,王淑玲

(重慶市人民醫院三院院區：1.肝膽外科；2.檢驗科 400014)

論著·臨床研究

社區獲得性膽道感染細菌譜及耐藥性現狀分析

陳圣開1,鄭明友1,吳曉春1,樊大明1,李劍波1，張 濤1，黃書明1△,王淑玲2

(重慶市人民醫院三院院區：1.肝膽外科；2.檢驗科 400014)

目的分析社區獲得性膽道感染細菌譜和耐藥性現狀，為臨床用藥提供依據。方法選取2014年9月至2016年1月該院肝膽外科收治的來源于重慶地區的社區獲得性急性膽道感染患者(試驗組)和無膽道感染的膽道疾病患者(對照組)，在術中抽取膽汁送細菌培養及藥敏試驗。結果試驗組鑒定出細菌13種(60株)，前3種為大腸埃希菌(35.0%)、肺炎克雷伯菌(21.7%)和陰溝腸桿菌(10.0%)。對照組鑒定出細菌8種(13株)，前3種為大腸埃希菌(30.8%)、肺炎克雷伯菌(15.4%)和格氏乳球菌(15.4%)。兩組耐藥菌株比例分別為95.0%、84.6%(Pgt;0.05)，多重耐藥菌株比例分別為30.0%、7.7%(Pgt;0.05)。試驗組前3種細菌多重耐藥發生率分別為61.9%、7.7%和16.7%。結論重慶地區社區獲得性急性膽道感染細菌譜以大腸埃希菌、肺炎克雷白菌和陰溝腸桿菌等革蘭陰性菌為主，細菌總體耐藥情況嚴重,但不同細菌耐藥情況存在差異。

社區獲得性；膽道感染；膽汁培養；細菌譜；藥敏試驗；耐藥性

膽道感染可分為社區獲得性感染和院內感染，一般認為二者細菌譜和耐藥性存在一定差異。目前，我國對抗生素濫用的專項治理已超過6年，其對膽道感染細菌譜和耐藥性已有一定影響。本研究分析社區獲得性膽道感染細菌譜和耐藥性的現狀，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年9月至2016年1月本院肝膽外科收治的來源于本地區的社區獲得性急性膽道感染患者(試驗組)和無膽道感染的膽道疾病患者(對照組)。試驗組包括急性膽囊炎和急性膽管炎患者132例；急性膽囊炎患者83例，男35例，女48例，年齡27～86歲，平均55.5歲，涉及膽囊基礎疾病均為膽囊結石；急性膽管炎患者49例，男21例，女28例，年齡27～94歲，平均65.8歲，涉及膽管基礎疾病包括膽管結石、膽管癌。對照組包括無膽道感染表現的膽囊疾病和膽管疾病患者95例；膽囊疾病患者83例，男31例，女52例，年齡24～82歲，平均54.1歲，包括膽囊結石、膽囊息肉；膽管疾病患者12例，男3例，女9例，年齡21～82歲，平均58.8歲，包括膽總管結石、肝內膽管結石、膽管癌。試驗組納入標準：(1)符合中華醫學會外科學分會膽道外科學組急性膽道系統感染的診斷和治療指南(2011年版)所規定的膽道感染確診標準[1]；(2)來源于本地區；(3)社區獲得性膽道感染。排除標準：(1)來源于本地區以外；(2)院內感染。對照組納入標準：(1)有膽道疾病，但不符合前述指南規定的膽道感染確診標準和疑似標準；(2)來源于本地區。排除標準：來源于本地區以外。

1.2方法

1.2.1標本采集 急性膽囊炎和無膽道感染的膽囊疾病在腹腔鏡或開腹膽囊切除術中用一次性5 mL無菌注射器穿刺膽囊，抽取膽汁2 mL密閉送檢。急性膽管炎和無膽道感染的膽管疾病在腹腔鏡或開腹膽道探查術或經皮肝穿刺膽道引流術中用一次性5 mL無菌注射器穿刺膽管，抽取膽汁2 mL密閉送檢。以上標本采集均嚴格遵守無菌操作規范。

1.2.2細菌培養、鑒定和藥敏試驗 由本院和重慶醫科大學附屬第二醫院檢驗科細菌室根據《全國臨床檢驗操作規程》分別進行需氧菌或厭氧菌培養，采用法國生物梅里埃VITEK-Compact2全自動細菌鑒定儀分析純的培養菌株，配套的鑒定卡進行鑒定，AST藥敏卡進行藥敏分析。藥敏結果按照CLSI 2013年M100 S23規定的藥敏折點，判定耐藥(R)、中介(I)或敏感(S)。多重耐藥菌株的判定依據衛生部2011年《多重耐藥醫院感染預防與控制技術指南(試行)的通知》(衛辦醫政發[2011]5號)。

1.3統計學處理 采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1膽汁標本菌株生長情況 試驗組陽性53例(40.2%)，對照組陽性17例(17.9%)，差異有統計學意義(Plt;0.05)。試驗組共獲得72個菌株，71.7%(38/53)為單一菌株生長，20.8%(11/53)為2種菌株生長，7.5%(4/53)為3種菌株生長；對照組共獲得25個菌株，76.5%(13/17)為單一菌株生長，23.5%(4/17)為3種菌株生長。單個標本3種或以上菌株生長者(試驗組4例、對照組4例)，按標本污染放棄進一步處理。

2.2細菌鑒定結果 試驗組鑒定出細菌13種，需氧菌12種，厭氧菌1種。G-占菌株總數的78.3%(47/60)，G+占菌株總數的21.7%(13/60)。前3位為大腸埃希菌(35.0%)、肺炎克雷伯菌(21.7%)和陰溝腸桿菌(10.0%)，均為G-。G+以腸球菌最多見，占16.7%(10/60)，且常見的為屎腸球菌(8.3%,5/60)和鉛黃腸球菌(5.0%,3/60)，在細菌譜中分別占第4位和第5位。對照組鑒定出細菌8種，其中需氧菌7種，厭氧菌1種。G-占菌株總數的69.2%(9/13)，G+占菌株總數的30.8%(4/13)。前3位為大腸埃希菌(30.8%)、肺炎克雷伯菌(15.4%)和格氏乳球菌(15.4%)。兩組均未發現銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等非發酵菌，也未發現真菌。見表1、2。

表1 試驗組細菌譜和菌株統計

2.3細菌藥敏試驗結果 試驗組耐藥菌株比例為95.0%(57/60)，對照組為84.6%(11/13)，差異無統計學意義(Pgt;0.05)。試驗組大腸埃希菌耐藥菌株達85.7%(18/21)，見表3。兩組大腸埃希菌不耐藥菌株共5株(20.0%)。細菌譜中產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的細菌有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌，見表4。

表2 對照組細菌譜和菌株統計

表3 試驗組細菌譜主要細菌對抗生素耐藥情況

表4 試驗組細菌產ESBLs情況

2.4多重耐藥菌(MDR)、泛耐藥菌和廣泛耐藥菌情況 兩組MDR菌株總數為19株，占所獲菌株總數的26.0%(19/73)，試驗組MDR菌株18株(30.0%)，對照組1株(7.7%)，差異無統計學意義(Pgt;0.05)。兩組均無泛耐藥菌株和廣泛耐藥菌株。見表5。

表5 試驗組細菌譜主要細菌MDR情況

3 討 論

Rajan等[2]研究認為，膽道感染的病原菌主要通過膽腸管腔逆行、淋巴和門靜脈來源于腸道。一般認為由于抗生素濫用等原因膽道感染細菌譜及耐藥性在迅速變化。為了抑制細菌耐藥的嚴重形勢，我國從2010年起在全國范圍內對抗生素濫用進行了多年的專項治理。

本研究提示，社區獲得性膽道感染多數為單一細菌感染，少數為兩種或以上細菌混合感染。以前有研究提示，膽道感染的細菌包括各種G-和G+，細菌種類多達50余種[3-4]，一般以G-為主。有研究提示，膽道感染的主要病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌及屎腸球菌[5]，但膽道感染細菌譜正在快速變遷，大腸埃希菌等G-在逐漸減少，而腸球菌等G+在逐漸增多[6-7]，甚至有研究提示G+已經多于G-[3]，G+中的腸球菌也已經取代G-中的大腸埃希菌成為當前膽道感染最常見致病菌[3-4，7]。本研究發現，社區獲得性膽道感染細菌13種，主要為大腸埃希菌(35.0%)、肺炎克雷伯菌(21.7%)和陰溝腸桿菌(10.0%)，均為G-，且G-在細菌譜中占絕大多數(80.0%，48/60)。G+以腸球菌相對多見(16.7%，10/60)，較常見的為屎腸球菌(8.3%)和鉛黃腸球菌(5.0%)，在細菌譜中分別占第4位和第5位。一般認為膽道可以發生厭氧菌感染，Rajan等[2]認為膽道厭氧菌感染占5%～10%，但Haipeng等[3]的膽汁培養未發現厭氧菌，而本研究發現社區獲得性急性膽道感染膽汁厭氧培養陽性率低(0.8%，1/132)。以前較多研究提示，膽道感染細菌譜中含有一定量的銅綠假單胞菌和真菌，但本研究中無相應發現。本研究發現，小部分無膽道感染表現的膽道疾病患者存在膽道細菌定植，主要為大腸埃希菌(30.8%)、肺炎克雷伯菌(15.4%)和格氏乳球菌(15.4%)，仍以G-為主(69.2%，9/13)，與社區獲得性膽道感染細菌譜主要構成基本一致。

近年有研究提示，膽道感染致病菌耐藥菌株呈快速增多趨勢[8-9]，抗生素為細菌耐藥性變遷的獨立危險因素之一[8]。抗生素的濫用和過度使用引起MDR產生，甚至泛耐藥和廣泛耐藥的超級細菌產生，應引起臨床醫生的高度重視。

本研究提示，社區獲得性膽道感染細菌耐藥情況總體上較嚴重，至少對一種抗生素耐藥的菌株比例高達95.0%(57/60)，與之前有關研究所提示的72%的比例相比[7]，有明顯惡化。在無急性膽道感染表現的膽道疾病患者，膽道定植菌耐藥菌株比例也非常高(84.6%，11/13)，與社區獲得性膽道感染細菌比較，差異無統計學意義(Pgt;0.5)。本研究的兩組患者僅在大腸埃希菌中發現有20.0%(5/25)的非耐藥菌株，其他各種細菌至少對一種抗生素耐藥，提示當前細菌耐藥形勢嚴峻。

本研究中引起社區獲得性膽道感染的大腸埃希菌至少對一種抗生素耐藥的菌株比例達85.7%(18/21)。對大腸埃希菌耐藥率為0的抗生素僅有阿米卡星、厄他培南和哌拉西林/他唑巴坦。其他耐藥率低于10%的抗生素包括亞胺培南、呋喃妥因和頭孢替坦，因此臨床對大腸埃希菌引起的社區獲得性膽道感染可首選哌拉西林/他唑巴坦等抗生素，而頭孢類和喹諾酮類則需謹慎選擇。本研究顯示，肺炎克雷伯菌的耐藥抗生素種類明顯少于大腸埃希菌，且肺炎克雷伯菌的多數抗生素耐藥率明顯低于大腸埃希菌。因此臨床對肺炎克雷伯菌引起的社區獲得性膽道感染可供選擇的抗生素范圍較為廣泛，哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢替坦、左氧氟沙星等均可選擇。陰溝腸桿菌對抗生素耐藥情況也明顯好于大腸埃希菌，不耐藥的抗生素種類多達12種，但頭孢唑啉、頭孢替坦、頭孢曲松、頭孢他啶、氨曲南和呋喃妥因等耐藥率則較高。因此，對陰溝腸桿菌引起的社區獲得性膽道感染，可供選擇的抗生素范圍非常廣泛。

部分細菌耐藥因其產生ESBLs所致。從本研究可以看出，社區獲得性膽道感染的大腸埃希菌產ESBLs菌株比例高達47.6%，而肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌產ESBLs菌株比例明顯較低。由于大腸埃希菌是社區獲得性膽道感染的最常見細菌，在臨床進行治療時，如果沒有細菌培養和藥敏試驗報告，應首先考慮含有ESBLs抑制劑的抗生素。

有研究提示，膽道感染MDR發生率已達32%[7]，本研究中其發生率為30.0%，與前述研究結果基本一致，但對于無急性膽道感染表現的膽道定植菌其發生率僅為7.7%，細菌譜排名前4位細菌中，大腸埃希菌MDR發生率達61.9%，而肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和屎腸球菌的MDR發生率分別為7.7%、16.7%和16.7%，提示膽道感染細菌譜中各種細菌MDR發生情況差異較大。

綜上所述，本地社區獲得性急性膽道感染細菌譜以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌等G-為主。細菌譜總體耐藥情況嚴重，但不同細菌耐藥程度存在明顯差異，大腸埃希菌耐藥情況相對較重，肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌耐藥情況相對較輕。

[1]中華醫學會外科學分會膽道外科學組.急性膽道系統感染的診斷和治療指南(2011版)[J].中華消化外科雜志，2011,10(1):9-13.

[2]Rajan K,Subhas B.Infections of the Biliary Tract[J].Gastrointest Endoscopy Clin N Am,2013,23(2):199-218.

[3]HaipengY,ZhiG,WengeX,etal.Bilecultureandsusceptibilitytestingofmalignantbiliaryobstruction via PTBD[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2012,35(20):1136-1144.

[4]鄭驚雷，梁力建，賴佳明.膽道感染病原菌及其對抗生素敏感性變化的研究[J].中國實用外科雜志，2005,25(2):86-88.

[5]吳曉春，侯章梅，成燕，等.2011-2013年某院膽道感染病原菌與細菌耐藥性分析[J].重慶醫學，2015,44(30):4207-4208.

[6]孟澤武，陳燕凌，唐南洪.膽道感染的病原菌組成及藥敏變化分析[J].中華醫院感染學雜志，2008,18(1):117-118.

[7]Michael J,Englesbe LG.Resistant pathogens in biliary obstruction:Importance of cultures to guide antibiotic therapy[J].HPB,2005,7(2):144-148.

[8]Young KS,Jong KL,Kwang HL,et al.The clinical epidemiology and outcomes of bacteremic biliary tract infections caused by antimicrobial-resistant pathogens[J].Am J Gastroenterol,2012,107(5):473-483.

[9]張雪清，余方友，陳增強.膽道感染的病原學調查[J].中華醫院感染學雜志，2008,18(3):440-442.

Analysisonbacterialspectrumanddrugresistanceinpatientswithcommunity-acquiredbiliarytractinfection*

ChenShengkai1,ZhengMingyou1,WuXiaochun1,FanDaming1,LiJianbo1,ZhangTao1，HuangShuming1△,WangShuling2

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery;2.DepartmentofClinicalLaboratory,ChongqingMunicipalPeople′sHospital,Chongqing400014,China)

ObjectiveTo analyze the current status of bacterial spectrum and drug resistance in community-acquired biliary tract infection to provide a basis for clinical medication.MethodsThe patients with community-acquired biliary tract infection(experiment group) and the patients with biliary tract diseases without biliary tract infection(control group) derived from the native area treated in this hospital from September 2014 to January 2016 were selected.The bile juice was intraoperatively extracted for conducting the bacterial culture and drug susceptibility test.ResultsThirteen specieses (60 strains) of bacteria were isolated in the experiment group.The top 3 specieses were Escherichia coli(35.0%),Klebsiella pneumonia(21.7%) and Enterobacter cloacae(10.0%).Eight specieses (13 strains) of bacteria were isolated in the control group.The top 3 specieses were Escherichia coli (30.8%),Klebsiella pneumonia(15.4%) and Lactococcus garvieae(15.4%).The proportions of drug resistant strains in the two groups were 95.0% and 84.6% respectively (Pgt;0.05).The proportions of multiple drug resistant strains in the two groups were 30.0% and 7.7% respectively(Pgt;0.05).The occurrence rates of multiple drug resistance in the top 3 specieses of bacteria in the experiment group were 61.9%,7.7% and 16.7% respectively.ConclusionThe bacterial spectra of community-acquired acute biliary tract infection in the native area are dominated by Gram negative bacteria.The total bacterial drug resistance is serious,but the drug resistance situation in different bacteria pathogens is different.

community-acquired；biliary tract infection；biliary juice culture； Bacterial spectrum；drug sensitivity test;drug resistance

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.009

重慶市衛生和計劃生育委員會醫學科研項目(20143018)。

陳圣開(1973-)，副主任醫師，碩士，主要從事肝膽外科工作。△

,E-mail:hsm700811@163.com。

R446.5

A

1671-8348(2017)33-4633-03

2017-05-20

2017-07-18)