不同濃度小劑量利多卡因腰硬聯合麻醉在老年肛腸疾病患者非PPH中的臨床效果觀察

段吉安,胡年春,余裕欽,嚴 虹

(華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院麻醉科,武漢 430014)

論著·臨床研究

不同濃度小劑量利多卡因腰硬聯合麻醉在老年肛腸疾病患者非PPH中的臨床效果觀察

段吉安,胡年春,余裕欽,嚴 虹△

(華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院麻醉科,武漢 430014)

目的觀察不同濃度小劑量利多卡因腰硬聯合麻醉在老年患者肛腸疾病非吻合器痔上黏膜切除術 (PPH)中的臨床效果。方法選擇該院2013-2014年行非PPH肛腸疾病患者120例為研究對象，分為A組(1.5%利多卡因)、B組(1.0%利多卡因)、C組(0.8%利多卡因)和D組，每組30例。A組、B組、C組腰硬聯合麻醉，D組采用骶管麻醉。觀察患者不同時間點心率(HR)、平均動脈壓(MAP)變化及手術前后應激反應情況，記錄麻醉操作時間、起效時間、術后恢復活動時間、麻醉效果評級、成功率、術后患者滿意度、術者滿意度和尿潴留情況。結果4組患者不同時點MAP、HR比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)。A組、B組、C組患者麻醉起效時間、術后恢復活動時間均明顯少于D組(Plt;0.01)，A組術后恢復活動時間長于B組和C組。A組、B組、C組尿潴留患者明顯少于D組(Plt;0.05)。A組、B組患者滿意度、術者滿意度均為100%。結論1.0%利多卡因腰硬聯合麻醉更適合于高齡肛腸疾病患者非PPH。

利多卡因；腰硬聯合麻醉；骶管阻滯；肛腸手術

腰硬聯合麻醉是一種雙重椎管內阻滯技術，具有起效快、鎮痛肌松完善、腰骶神經阻滯充分、局部麻醉藥用量少、便于控制麻醉平面、能按需加藥等優點[1]。利多卡因起效快、作用時間短，用于腰硬聯合麻醉行老年人肛門手術既滿足手術要求，又避免老年人因術后麻醉時間過長而產生的一系列并發癥，為老年人肛門手術良好的麻醉方法之一。本文探討不同濃度小劑量利多卡因腰硬聯合麻醉在老年肛腸疾病患者非吻合器痔上黏膜切除術(PPH)中的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2013-2014年行非PPH肛腸疾病患者120例為研究對象,男82例,女38例,年齡70～85歲,美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級，手術均在1 h內完成。分為腰硬聯合麻醉組[A組(1.5%利多卡因)、B組(1.0%利多卡因)、C組(0.8%利多卡因)]和骶管麻醉組(D組)，每組30例。4組患者一般資料比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法 腰硬聯合麻醉組:在側臥位下于L3～4或L4～5椎間隙穿刺，穿刺成功達硬膜外間隙后用腰麻針刺破硬脊膜抵達蛛網膜下隙，見腦脊液流出回抽通暢并以腦脊液將2%利多卡因稀釋至1.5%利多卡因、1.0%利多卡因、0.8%利多卡因,緩慢注射(10 s/mL)不同濃度利多卡因10～15 mg并置入硬膜外導管。骶管麻醉組：取俯臥位于骶裂孔處穿刺成功回抽無血無腦脊液后注入1.5%利多卡因5 mL，觀察5 min無特殊不適后繼續注入1.5%利多卡因10 mL，隨后患者平臥待麻醉效果確切后于折刀位下行手術。

1.3觀察指標 分別于麻醉前(T0)、麻醉后5 min(T1)、麻醉后10 min(T2)、麻醉后15 min(T3)、術畢5 min(T4)，觀察患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)變化及手術前后應激反應。記錄麻醉操作時間(從皮膚消毒至局部麻醉藥注入完畢時間)、麻醉起效時間(從局部麻醉藥注入完畢至手術區域測試無痛覺時間)、術后恢復活動時間(從手術結束至患者可下床活動時間)、麻醉效果評級(Ⅰ級：麻醉范圍完善，患者無痛、安靜，肌松滿意，為手術提供良好條件；Ⅱ級：麻醉范圍欠完善，肌松效果欠滿意，患者有疼痛表情；Ⅲ級：麻醉范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差，患者出現呻吟、躁動，輔助用藥后情況有所改善但不夠理想，勉強完成手術；Ⅳ級：麻醉失敗，需改用其他麻醉方法后才能完成手術)、術后患者滿意度、成功率、術者滿意度和術后24 h內尿潴留情況。

2 結 果

4組患者不同時點MAP、HR比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)，見表2。A組、B組、C組患者麻醉起效時間、術后恢復活動時間均明顯少于D組(Plt;0.01)，A組患者術后恢復活動時間長于B組和C組，見表3。

表1 4組患者一般資料比較

表2 4組患者MAP、HR比較

表3 4組患者麻醉操作時間、起效時間、術后恢復活動時間比較

A組、B組、C組尿潴留患者明顯少于D組。A組、B組、C組患者麻醉成功率100%；D組有3例失敗改為腰硬聯合麻醉，4例阻滯不全，給予少量鎮靜、鎮痛藥物后手術順利。A組、B組患者滿意度、術者滿意度均為100%。見表4。

3 討 論

肛腸是人體較為敏感的部位[2]，肛管和肛周皮膚神經豐富，痛覺敏感，炎癥或手術刺激肛周皮膚可使外括約肌和肛提肌痙攣收縮，引起劇烈疼痛[3]，因此肛腸疾病實施手術時,完善的麻醉鎮痛效果尤為重要。手術創傷、麻醉等對患者免疫功能尤其是細胞免疫功能有較大影響[4],老年人免疫力低下，加上分泌物增多，術后活動減少，容易產生肺部感染[5]，加之老年患者因中樞神經系統、呼吸和循環等重要系統儲備功能下降且多伴有病變[6]，膀胱平滑肌收縮乏力，男性患者多合并前列腺增生，易發生術后尿潴留[7]。因此選擇一種操作簡單、鎮痛完善、局部麻醉藥用量少、易于控制麻醉平面、應激反應輕、全身影響小的麻醉方式及起效快、麻醉恢復迅速的麻醉藥物就更為關鍵。骶管麻醉、連續硬膜外麻醉、局部浸潤麻醉、鞍麻及全身麻醉在臨床上都是進行肛手術的麻醉方法,然而骶管解剖結構變異大，據統計約有20%左右健康人的骶管呈解剖異常，骶管裂孔畸形或閉鎖者10%左右[8],失敗率較高，且骶管麻醉對麻醉操作的要求相對較高,用藥量大,而骶管內具有豐富的靜脈叢，除容易穿刺損傷出血外，對局部麻醉藥的吸收也快，故較易引起輕重不等的毒性反應問題。局部浸潤麻醉及硬膜外麻醉操作簡單，但是用藥量較大，有藥物吸收快及毒性反應發生的可能,老年人細胞膜通透性改變、脫水、局部血流減少和結締組織疏松使藥物易于擴散，局部麻醉藥用量宜適當減少[5],且局部麻醉操作過程中患者疼痛，肌松效果差，阻滯不完善，不利手術操作。全身麻醉較其他麻醉方式容易導致老年人術后認知功能障礙[8]。已有報道麻醉藥物應用是老年患者發生術后認知功能障礙的重要因素，從而給患者以精神上的創傷[9]。腰硬聯合麻醉兼顧了蛛網膜下腔局部麻醉藥直接作用于脊髓，具有用藥量小、效果確切、肌松良好、阻滯完善的特點，又具備硬膜外麻醉可靈活加藥的特點，特別是針內針技術的開展大大降低了蛛網膜下腔麻醉后頭痛的概率，本研究無一例發生頭痛。對老年患者行腰硬聯合麻醉，可以降低術后認知功能障礙的發生率，改善患者生活質量[10]，尤其適合于老年人肛門手術的臨床應用[11]。傳統的長效局部麻醉藥布比卡因起效迅速、鎮痛完善，但是作用時間較長，消退較慢[12],不利于患者早日下床活動，增加尿潴留、血栓形成、肺部感染等不良事件的發生率。利多卡因起效快，作用時間短，常被用于1.0～1.5 h內完成手術操作的蛛網膜下腔麻醉[13]，雖然有報道高濃度利多卡因用于蛛網膜下腔麻醉有發生短暫神經根綜合征的危險,只要掌握好指導原則:劑量不超過60 mg[13]，濃度不超過2.5%，不使用腎上腺素來增加利多卡因的療效及延長作用時間，對門診患者、膀胱切開取石術和關節鏡的患者可考慮使用其他的藥物[14],安全性是可靠的。A組和B組均取得了較滿意的臨床效果，C組盡管鎮痛效果尚能滿足手術要求，但松弛度較差，不利于手術操作，且患者感覺較明顯，容易產生恐懼。通過比較，小劑量利多卡因腰硬聯合麻醉用于老年人肛腸疾病非PPH有較好的效果。

綜上所述，考慮對老年人麻醉應遵循盡可能選擇生理功能干擾小，安全范圍大，便于調節，麻醉效果確切,麻醉停止后能迅速恢復生理功能的方法和藥物的原則[15]，1.0%利多卡因腰硬聯合麻醉用于老年人肛腸手術鎮痛完善、效果確切、肌松良好、術后恢復快，對機體干擾小，不良反應少，安全可靠，是一種較好的麻醉選擇。

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ObservationoneffectofdifferentconcentrationsandsmalldoseoflidocaineofCSEAinelderlypatientswithnon-PPHanorectalsurgery*

DuanJi′an,HuNianchun,YuYuqin,YanHong△

(DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedWuhanCentralHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei430014,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of different concentrations and small dose of lidocaine of combined spinal epidural anesthesia(CSEA) in elderly patients with non-procedure for prolapse and haemorrhoids(PPH) anorectal surgery.MethodsOne hundred and twenty elderly patients undergoing non-PPH anorectal surgery were selected and randomly dividedin to 4 groups,the group A(1.5% lidocaine),B(1.0% lidocaine),C(0.8% lidocaine) and D,30cases in each group.The group A,B and C adopted CSEA,and the group D adopted the sacral anesthesia.The changes of mean arterial pressure(MAP) and heart rate(HR) at different time points,stress reactions before and after operation,anesthetic operating time,effect onset time,postoperative reactivating time,anesthetic grade,success rate,postoperative patient satisfaction,postoperative surgeon satisfaction and urine retention were recorded.ResultsMAP and HR at different time points had no statistical difference among 4 groups(Pgt;0.05).The anesthetic onset time and postoperative activity recovery time in the group A,B and C were significantly less than those in the group D(Plt;0.01).The postoperative activity recovery time in the group A was longer than that in the group B and C.The urine retention time in the group A,B and C was significantly less than that in the group D(Plt;0.05).The postoperative patient satisfaction and surgeon satisfaction in the group A and B were 100%.Conclusion1% lidocaine CSEA is more suitable for the elderly patients with non-PPH anorectal operation.

lidocaine;combined spinal epidural anesthesia;sacral blocking;anorectal surgery

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.006

湖北省衛生計生委科研項目(WJ2017F016)。

段吉安(1981-)，主治醫師，在讀碩士，主要從事老年患者臨床麻醉研究。△

，E-mail:duanjian1221@163.com。

R614

A

1671-8348(2017)33-4625-03

2017-05-26

2017-07-16)