鄭學(xué)建,楊華清，朱躍良，石 磊

·講 座·

Ilizarov技術(shù)矯正兒童骨骺損傷后踝內(nèi)翻畸形

鄭學(xué)建,楊華清，朱躍良，石 磊

兒童踝骨骺損傷后容易遺留踝內(nèi)翻畸形，導(dǎo)致疼痛、肢體不等長(zhǎng)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。通過(guò)微創(chuàng)截骨，根據(jù)旋轉(zhuǎn)成角中心(CORA)原則使用Ilizarov環(huán)形外固定矯正，能夠獲得滿意的力線和肢體長(zhǎng)度,同時(shí)能處理其鄰近骨、關(guān)節(jié)和軟組織的病變,治療后踝的外形和功能都非常滿意。使用Ilizarov技術(shù)矯正此類畸形，可控性好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。

骨骺損傷； Ilizarov技術(shù)； 外固定； 踝內(nèi)翻； 兒童

兒童并非成人的縮影，其骨骺損傷后易形成骨橋，造成肢體生長(zhǎng)障礙[1]。踝關(guān)節(jié)的Salter-Harris Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ 型骨骺骨折后，會(huì)導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端生長(zhǎng)不對(duì)稱，往往發(fā)展為踝內(nèi)翻畸形，出現(xiàn)行走障礙或關(guān)節(jié)退變。骨骺早閉未畸形前，可行骨橋切除、間置物填塞、骺板阻滯、骨膜切除、一期截骨矯形、骨骺移植等[2]。如因嚴(yán)重的軟組織損傷或隱匿骨折等情況，錯(cuò)過(guò)了治療時(shí)機(jī)，發(fā)生內(nèi)翻畸形，則只能行截骨術(shù)。其中以Ilizarov技術(shù)矯正最為可控，可精確地恢復(fù)角度和力線。

1病因、病理和診斷

兒童期有踝關(guān)節(jié)外傷史，受傷到治療間隔2～13年，致傷原因包括高處墜落傷、道路交通傷、輪輻傷、扭傷，其中可伴踝皮膚瘢痕、脛腓骨中段骨折、馬蹄高弓畸形。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面內(nèi)翻引起負(fù)重力線內(nèi)移，踝關(guān)節(jié)受力不平衡，鄰近的關(guān)節(jié)囊、韌帶、皮膚軟組織松弛或攣縮，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生、軟骨磨損；患者及家長(zhǎng)就診時(shí)主訴畸形影響外觀，行走出現(xiàn)障礙(圖1)。踝關(guān)節(jié)X線片正位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面內(nèi)翻，側(cè)位多伴有畸形。

其病理機(jī)制為：內(nèi)踝生長(zhǎng)板損傷、生長(zhǎng)停滯后，逐漸出現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻成角，不同程度肢體短縮，腓骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻生長(zhǎng)，距下關(guān)節(jié)在踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的早期出現(xiàn)外翻性代償，因距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍是內(nèi)翻25°、外翻15°，超出代償能力后即出現(xiàn)后足內(nèi)翻[3]。為了保持跖行足，足弓抬高，前足旋后，足踝內(nèi)側(cè)軟組織攣縮。由于踝關(guān)節(jié)對(duì)于內(nèi)翻畸形的容忍明顯強(qiáng)于外翻畸形，故踝內(nèi)翻繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的時(shí)間常可延遲至50歲以后。在兒童下肢生長(zhǎng)發(fā)育中，膝關(guān)節(jié)上下骨骺對(duì)肢體長(zhǎng)度的影響要超過(guò)脛骨遠(yuǎn)端骨骺[2]，故患者肢體長(zhǎng)度差異一般不超過(guò)4cm。畸形的程度還與受傷時(shí)的年齡和骨折程度相關(guān)，年齡小，Salter-Harris Ⅳ型及以上的損傷，畸形情況嚴(yán)重。

圖1 踝內(nèi)翻畸形前后觀，注意原內(nèi)踝處有瘢痕皮膚

2手術(shù)原則

手術(shù)的目的是矯正脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面內(nèi)翻及合并畸形，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，糾正下肢負(fù)重力線，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，改善功能、外觀和步態(tài)，推遲或避免骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[4]。

3術(shù)前準(zhǔn)備

通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查判斷畸形嚴(yán)重程度，通過(guò)分析下肢站立全長(zhǎng)片，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片制定截骨矯形計(jì)劃，測(cè)量患肢的周徑和長(zhǎng)度，定制組裝外固定架，向患者解釋治療計(jì)劃及術(shù)后注意事項(xiàng)，及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

在全長(zhǎng)片上畫出下肢機(jī)械軸，可從整體判斷力線，肢體長(zhǎng)度，有無(wú)合并畸形。根據(jù)Paley[5]提出的矯形分析原則，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻導(dǎo)致下肢機(jī)械軸線內(nèi)移，脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角(LDTA)增大，脛骨近端和遠(yuǎn)端的解剖軸線相交于旋轉(zhuǎn)成角中心(CORA)，畸形頂點(diǎn)靠近關(guān)節(jié)面是此類畸形的特點(diǎn)，CORA的確定為截骨和安裝外固定提供了重要參考。見圖2。

圖2 在X線片上畫出脛骨近端和遠(yuǎn)端的力線，相交于畸形的旋轉(zhuǎn)成角中心(CORA)

制定脛骨重建手術(shù)計(jì)劃的同時(shí)，還要考慮伴隨的軟組織松弛或攣縮，以及鄰近關(guān)節(jié)的代償。長(zhǎng)時(shí)間、嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻往往伴有固定的后足內(nèi)翻畸形，有時(shí)單純軟組織手術(shù)不能奏效，需要增加距下關(guān)節(jié)固定或跟骨截骨手術(shù)。跟骨截骨術(shù)更適用于年輕患者，在矯正畸形的同時(shí)，保留了關(guān)節(jié)的活動(dòng)和緩沖壓力的功能，改善了術(shù)后的運(yùn)動(dòng)功能，避免了鄰近關(guān)節(jié)的退變[6]。

4手術(shù)方法

采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，消毒鋪單，采用消毒的橡皮帶驅(qū)血后扎于大腿止血，小腿外側(cè)踝穴上作1cm切口，鈍性分離軟組織，不剝離骨膜，閉合截骨器在腓骨上鉆一排孔，骨刀截?cái)啵P(guān)閉切口。需要跟骨外移截骨的病例，在跟骨體外側(cè)作斜切口，顯露跟骨體中部，骨刀截?cái)嗪髮⑦h(yuǎn)端外移0.5cm，2枚克氏針穿過(guò)截骨端固定。取脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)2cm縱切口，盡量避開瘢痕組織，分離軟組織，保留骨膜，閉合截骨器鉆一排孔，將組裝并消毒好的伊氏架(圖3)套于患肢，外架基本構(gòu)型為小腿中段和遠(yuǎn)端各一組全環(huán)，跟骨一組半環(huán)。踝關(guān)節(jié)兩側(cè)安裝鉸鏈關(guān)節(jié)，脛骨遠(yuǎn)端畸形水平安裝4組鉸鏈關(guān)節(jié)，通過(guò)連接桿連接固定，需要延長(zhǎng)的病例近端加一組外固定全環(huán)，需要矯正高弓畸形的前足加一組半環(huán)。分別在脛骨近端和遠(yuǎn)端、跟骨和跖骨遠(yuǎn)端穿直徑2.5mm的貫穿克氏針固定于環(huán)上，脛骨近端和遠(yuǎn)端需要交叉穿針(注意穿針平行關(guān)節(jié)面)。待框架穩(wěn)定后，骨刀橫斷脛骨，并將截骨端根據(jù)畸形特點(diǎn)旋轉(zhuǎn)或移位，再于脛骨遠(yuǎn)端環(huán)近側(cè)、中段環(huán)近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)加穿直徑4.0mm的螺紋半針，在跟骨內(nèi)外側(cè)和第一跖骨基底(必要時(shí))穿直徑2.5和3.0mm螺紋半針加固，后方跟腱處及踝前(必要時(shí))用帶有彈簧的牽伸桿將足部和小腿框架相連。縫合切口，包扎。為避免內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管損傷，有時(shí)需行踝管松解；對(duì)伴隨的馬蹄畸形要增加跟腱延長(zhǎng)手術(shù)和肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)。

5術(shù)后管理

術(shù)后1周內(nèi)臥床進(jìn)行下肢肌肉等長(zhǎng)等張收縮練習(xí)，術(shù)后7d拍攝X線片，緊固外固定架各部件，下床活動(dòng)(圖4)，扶拐行走，患肢負(fù)重(逐漸增加)鍛煉，并開始調(diào)整外固定架。首先延長(zhǎng)脛骨下段，每日1mm，分6次完成，注意針孔護(hù)理。10d后復(fù)查X線片，觀察牽開間隙，無(wú)肢體不等長(zhǎng)的采取內(nèi)側(cè)延長(zhǎng)、外側(cè)短縮，逐漸矯正內(nèi)翻畸形。存在肢體不等長(zhǎng)則內(nèi)側(cè)延長(zhǎng)每日1mm，外側(cè)延長(zhǎng)每日0.5～0.6mm，延長(zhǎng)同時(shí)逐漸矯正畸形。存在后足內(nèi)翻和高弓畸形的，需要同時(shí)逐漸撐開踝關(guān)節(jié)及足弓內(nèi)側(cè)螺桿，同時(shí)擰緊踝前及跟腱處牽伸桿的彈簧裝置，矯正合并畸形，矯形期間每隔7～10d復(fù)查X線，視情況調(diào)整矯形方案。骨折愈合，力線恢復(fù)后即可拆除外固定(圖5)。

圖3 術(shù)中預(yù)裝外固定構(gòu)型

圖4 矯正畸形過(guò)程中外觀

圖5 術(shù)后矯正后的X線片，注意腓骨遠(yuǎn)段和脛骨遠(yuǎn)端一起矯正，踝的對(duì)位和力線恢復(fù)

6并發(fā)癥處理

帶架時(shí)間平均4～6個(gè)月，針道反應(yīng)可通過(guò)細(xì)心呵護(hù)，每日用生理鹽水棉簽擦拭針道保持清潔。有疼痛癥狀則減慢速度后多可緩解。少數(shù)出現(xiàn)骨痂愈合延遲，經(jīng)延長(zhǎng)外固定時(shí)間達(dá)到骨愈合。

7手術(shù)時(shí)機(jī)

本組病例踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形在兒童期已經(jīng)出現(xiàn)，就診時(shí)均已骨發(fā)育成熟，筆者認(rèn)為矯形手術(shù)宜在發(fā)育結(jié)束骨骺閉合后盡早進(jìn)行，既可避免因肢體繼續(xù)生長(zhǎng)造成的畸形復(fù)發(fā)，也可避免鄰近關(guān)節(jié)和軟組織長(zhǎng)期代償形成固定畸形。

8踝上截骨技巧

踝上截骨術(shù)可三維矯正畸形，同期矯正脛距關(guān)節(jié)冠狀面、矢狀面成角和水平面旋轉(zhuǎn)，特別適用于足踝部復(fù)合畸形的矯正。截骨選擇在干骺端部位，截骨端穩(wěn)定，血液循環(huán)豐富。位置淺表，解剖結(jié)構(gòu)清晰，不易發(fā)生血管、神經(jīng)損傷和骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。截骨平面選擇踝上4cm處，位于下脛腓聯(lián)合韌帶的上1/3區(qū)域，尸體研究證明，由于周圍韌帶結(jié)構(gòu)完整，保證了截骨端的穩(wěn)定[7]，在同水平截?cái)嚯韫牵谕夥C形過(guò)程中，距骨向外側(cè)推擠腓骨遠(yuǎn)端，避免了踝穴壓力增高，使關(guān)節(jié)重新匹配。

截骨形式包括開放楔形、閉合楔形、杵臼等多種，采用橫行截骨方式，一是方便矯正水平面旋轉(zhuǎn)畸形；二是根據(jù)Paley的矯形原則，截骨平面位于CORA的近側(cè)，需要將截骨遠(yuǎn)端內(nèi)移才能保證矯形后遠(yuǎn)近端力線一致；三是橫行截骨也利于同時(shí)進(jìn)行骨痂延長(zhǎng)。由于采用遠(yuǎn)離截骨端的外固定架固定，可以盡量少地剝離與顯露軟組織，采用閉合截骨器鉆孔，骨刀低能量截骨，保留骨膜完整，這些都為骨愈合提供了良好的生物學(xué)環(huán)境。

踝上截骨矯正脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻畸形時(shí)，內(nèi)側(cè)軟組織張力明顯增大，易使脛后神經(jīng)受到牽扯，移位的骨突容易壓迫踝管，造成急性踝管綜合征。由于踝內(nèi)側(cè)皮膚突然拉伸，血運(yùn)受到影響，切口愈合障礙，這在一次性矯形內(nèi)固定手術(shù)中尤為常見。而通過(guò)外固定架的逐漸矯形，使軟組織有時(shí)間適應(yīng)張力的變化，可以避免這些并發(fā)癥發(fā)生。

9外固定構(gòu)型的改進(jìn)

傳統(tǒng)的伊氏架全部采用環(huán)形結(jié)構(gòu)，直徑1.5～1.8mm的克氏針穿針固定，結(jié)構(gòu)大而重，較多貫穿肌肉骨骼的鋼針，組裝復(fù)雜，患者常感覺不適。經(jīng)過(guò)本土化設(shè)計(jì)改進(jìn)后的伊氏架更符合國(guó)人的肢體形態(tài)和畸形特點(diǎn)，外固定環(huán)一體化鑄型，直徑可變以適應(yīng)不同肢體部位。克氏針直徑2.0～2.5mm，將組合式外固定支架的配件與伊氏架結(jié)合，加入彈簧牽伸裝置與螺紋半針固定技術(shù)[8]，減少了外固定環(huán)及穿針的組數(shù)。在不減弱強(qiáng)度、不改變生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，簡(jiǎn)化了安裝步驟，減少了血管神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)，體積和重量減小，增加了舒適性和調(diào)節(jié)的靈活性；術(shù)前預(yù)裝消毒，提高了效率。

應(yīng)用Ilizarov外固定架矯正畸形，具有創(chuàng)傷小、截骨端穩(wěn)定、可同時(shí)矯正復(fù)雜畸形、術(shù)后負(fù)重早、矯形可控、力線恢復(fù)滿意、骨愈合快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于伴有嚴(yán)重皮膚軟組織缺損和肢體短縮的情況，此項(xiàng)技術(shù)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

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2017-09-05；

2017-10-15)

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Ilizarovtechniquesforvarusdeformityoftheankleafterepiphysealinjuryinchildren

ZHENGXue-jian1，YANGHua-qing1,ZHUYue-liang2,SHILei1

(1.Beijing Rehabilitation Hospital of Capital Medical University,Beijing 100144,China;2. Kunming General Hospital of PLA，Kunming 650032,China)

Children eipphyseal injuries in the ankle easily lead to varus deformity of the ankle，which produces pain，limb length discrepancy，and arthritis. By minimal incision osteotomy and the principles of center of rotation angle (CORA)，Ilizarov techniques could correct this deformity，recover satisfactory mechanical axis and limb length. It also could treat the abnormity of neighboring bones，joints and soft tissues. This technique could maximally recover the ankle form and function，with full-time control，minimal trauma and minimal complications.

epiphyseal injuries; Ilizarov techniques; external fixation; ankle varus; children

1009-4237(2017)11-0879-03

R 726.8

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.023

博士后基金第六十批面上資助項(xiàng)目(2016M603053)

100144 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院(鄭學(xué)建,楊華清，石磊)； 650032 昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院(朱躍良)