椎間植骨融合術聯合關節突螺釘瞄準器治療老年腰椎間盤突出癥合并腰椎骨折

王中興，王 睿

·短篇論著·

椎間植骨融合術聯合關節突螺釘瞄準器治療老年腰椎間盤突出癥合并腰椎骨折

王中興，王 睿

目的分析椎間植骨融合術聯合關節突螺釘瞄準器治療老年腰椎間盤突出癥合并腰椎骨折的臨床效果。方法選擇2014年6月—2016年6月南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院收治的140例腰椎間盤突出合并腰椎骨折的老年患者，根據治療方案不同分為對照組和觀察組各70例。對照組男性40例，女性30例；平均年齡(69.5±6.7)歲。觀察組男性38例，女性32例；平均年齡(70.4±5.9)歲。對照組選擇椎間植骨融合術聯合常規椎弓根螺釘系統固定術治療，觀察組選擇椎間植骨融合術聯合關節突螺釘瞄準器治療，比較兩組切口長度、手術時間、術中出血量和切口引流量，術后48h的疼痛程度，術前、術后及隨訪12個月的椎間隙高度及螺釘位置、圍術期并發癥發生率。結果兩組切口長度、手術時間、術中出血量和切口引流量比較差異無統計學意義[(4.8±0.6)cmvs.(4.7±0.9)cm,(124.6±35.7)minvs.(132.4±42.5)min,(215.9±42.3)mLvs.(242.3±52.7)mL,(352.8±76.5)mLvs.(389.6±85.7)mL]。觀察組術后48h疼痛視覺模擬評分(VAS)顯著低于對照組[(3.5±0.8)vs.(4.8±1.3),P=0.028]。術后兩組椎間隙高度明顯增加，隨訪12個月椎間隙高度較術后減小，觀察組術后和隨訪高度均顯著大于對照組[(11.2±2.4)mmvs.(10.5±2.2)mm，P=0.036;(10.9±2.6)mmvs.(9.2±2.5)mm,P=0.031]。觀察組螺釘位置I型比例顯著高于對照組(90.0%vs.75.7%,P=0.025)。觀察組手術并發癥發生率顯著低于對照組(5.7%vs.17.1%,P=0.034)，隨訪12個月椎間融合及椎體穩定性顯著高于對照組(92.9%vs.80.0%，P=0.026)，JOA評分改善率顯著高于對照組[(87.8±7.9)%vs.(56.9±13.2)%,P=0.000]。結論椎間植骨融合術聯合關節突螺釘瞄準器治療老年腰椎間盤突出合并腰椎骨折有較好的臨床效果。

腰椎骨折； 腰椎間盤突出癥； 椎間植骨； 螺釘； 老年

據統計，我國老年腰椎間盤突出癥發病率約12.3%，常合并椎間隙狹窄和腰椎不穩，在跌倒、撞擊等誘因下易導致腰椎骨折[1]。臨床中以后路椎板開窗減壓、髓核摘除、椎間植骨融合術聯合椎弓根螺釘內固定治療較多，骨性愈合率高，椎體穩定性好，內固定物脫落、移位等并發癥少，患者生存質量滿意[2]。隨著骨科器械的不斷改進，采用關節突螺釘瞄準器在內固定物嵌插位置、深度及穩定性方面更精確，術中及術后并發癥更少[3]。由于老年腰椎間盤突出合并腰椎骨折手術風險高，椎體穩定性差，內固定物置入是并發癥高發危險因素，南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院骨傷科開展椎間植骨融合術聯合關節突螺釘瞄準器治療取得較好的臨床效果。

臨床資料

1一般資料

選擇2014年6月—2016年6月收入南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院診斷為腰椎間盤突出合并腰椎骨折的140例老年患者，患者均有不同程度的腰腿痛病史及外傷史，腰椎正側位和過屈過伸位X線、腰骶部及髖部、下肢MRI、肌電圖檢查,提示腰椎骨折與椎間盤突出癥，影像學顯示椎間盤信號改變并椎間隙高度下降、前脊膜受壓、椎間孔變窄、椎體終板角度增加、椎體前后位移增加及椎體骨折線等。根據治療方案不同分為對照組和觀察組各70例，其中對照組男性40例，女性30例；平均年齡(69.5±6.7)歲；體重指數(21.9±0.8)kg/m2。病變類型：L4～5合并壓縮性骨折20例，L5～S1合并屈曲牽張型骨折14例，L4～5及 L5～S1雙節段合并爆裂性骨折17例，L3～4合并骨折脫位型19例。觀察組男性38例，女性32例；年齡(70.4±5.9)歲；體重指數(21.6±1.3)kg/m2。病變類型：L4～5合并壓縮性骨折18例，L3～4合并骨折脫位型16例，L4～5及 L5～S1雙節段合并爆裂性骨折15例，L3～4合并骨折脫位型21例。兩組上述基線資料具有可比性。

2治療方法

觀察組采用椎間植骨融合術聯合關節突螺釘瞄準器治療，具體如下：全麻俯臥位，確定病變部位作縱行切口，剝離病變或者有神經根癥狀側的豎脊肌。提拉棘突,可見椎體間明顯異常活動，擴大椎板間隙及狹窄的側隱窩，剝離髓核，在髂嵴后緣作約2cm小切口取骨，修整成米粒大小，植入椎間隙深部并填實。術前MRI準確測量擬固定節段椎板關節突釘道長度、椎板厚度、椎板外斜角、椎板下傾角等參數。在C型臂X線機引導下，以病變節段下位椎體對側橫突中線與上關節突外緣的交點并插入瞄準器定位桿，依據椎板外斜角大小確定導向套筒角度經皮膚插入，至棘突基底橫線上中1/3。然后在關節突螺釘瞄準器指導下，根據螺釘長度和導向套筒留置在弧形臂外的長度計算導針進入深度，經一側棘突基底經對側椎板、 下關節突、下位椎體上關節突至橫突鉆入導針至預定深度。最后行腰椎正側位透視確定導針位置及深度合適，撤掉瞄準器，擴大孔徑并擰入與導針長度、大小一致的帶墊片的鈦合金空心螺釘，再次檢查螺釘位置是否合適。電凝、加壓止血，生理鹽水沖洗干凈，置入引流管，依次縫合傷口。見圖1。

a b

圖1 椎間植骨融合術聯合關節突螺釘瞄準器示意圖。a.瞄準器操作示意圖;b.經瞄準器引導下椎板關節突螺釘固定術

對照組行椎間植骨融合術聯合常規椎弓根螺釘內固定術，植骨融合術同上所述，用椎弓根螺釘系統擴大椎間隙，并剝離干凈終板上的軟骨板。將碎骨和松質骨植入椎間隙前方，將帶三面皮質的髂骨塊植入椎間隙后方，邊緣低于椎體后緣 5 mm，將椎弓根螺釘系統適當加壓固定。

術后常規抗感染、腰部固定、鎮痛及預防下肢靜脈血栓等處理，早期床上鍛煉，48h可拔除引流管，4周可佩戴腰圍下床活動，8周進行腰背肌、腹肌鍛煉等。

3觀察指標及評價標準

對比兩組患者的切口長度、手術時間、術中出血量和切口引流量，術后48h的疼痛程度，術前、術后及隨訪12個月的椎間隙高度及螺釘位置、圍術期并發癥發生率，隨訪12個月椎間融合及椎體穩定性，日本骨科協會(JOA)下腰痛評分系統改善情況。其中疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)，0～10分，分值越高，疼痛越重。手術并發癥包括切口感染、皮膚壞死、腦脊液漏、馬尾神經或下肢神經根功能惡化等。關節突螺釘位置分三型: Ⅰ型,螺釘位于椎板骨質內; Ⅱ型,螺釘部分穿透椎板; Ⅲ型,螺釘完全穿透椎板。椎間植骨融合的判斷標準：腰椎正側位片示碎骨粒成為一個整體，骨粒之間間隙消失或模糊，植骨和椎體之間界面間隙模糊或消失，或有連續骨小梁通過。JOA評分包括臨床癥狀、體征、日常活動及膀胱功能，改善率= (末次評分-術前評分)/(29-術前評分)×100%。

4統計學分析

結 果

1兩組手術指標比較

兩組患者切口長度、手術時間、術中出血量和切口引流量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2兩組VAS評分、椎間隙高度及螺釘位置評價比較

觀察組術后VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，術后兩組椎間隙高度明顯增加，隨訪椎間隙高度較術后減小，觀察組術后和隨訪高度均顯著大于對照組(P<0.05)。觀察組螺釘位置I型比例顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

3兩組手術并發癥、椎間融合及椎體穩定性及JOA評分改善率比較 觀察組手術并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)，隨訪12個月椎間融合及椎體穩定性顯著高于對照組(P<0.05)，JOA評分改善率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組手術指標比較

表2 兩組VAS評分、椎間隙高度及螺釘位置評價比較[n(%)]

表3 兩組手術并發癥、椎間融合及椎體穩定性及JOA評分改善率比較

討 論

關節突螺釘在下腰椎的前、后路融合術中應用較廣泛，對腰椎退行性疾病及創傷性疾病有較好的固定效果[4-5]。與椎弓根螺釘內固定術相比，具有疼痛輕、椎間隙高度增加多且穩定、螺釘位置嵌插準確且固定、手術感染少、神經損傷小、椎間融合及椎體穩定性更佳、JOA評分改善率更高等優點[6-7]。

既往研究大多僅涉及腰椎間盤突出癥的椎間植骨或融合器置入治療，較少涉及合并腰椎骨折。合并腰椎骨折可進一步加重腰椎不穩、椎間隙高度減小、內置物脫落、移位及手術并發癥增加等，單純的椎間植骨或融合器置入治療可能無法提高臨床效果，因此，需要聯合椎弓根螺釘置入或關節突螺釘瞄準器[8]。關節突螺釘瞄準器在影像學引導下，根據相關椎體解剖參數，相對于常規開放椎弓根螺釘置入，更加精確定位螺釘置入的位置、深度、角度及力度等，也是增加椎體穩定性、椎間隙高度、椎間融合效果的關鍵因素[9]。關節突螺釘瞄準器技術難度不高，利于掌握，可以顯著提高近期和遠期手術效果，改善生存質量，有一定的臨床推廣價值。

此外，關節突螺釘瞄準器具有彈性固定的特征，因此，其固定強度相對較弱。通過本研究說明關節突螺釘瞄準器的固定效果可能優于椎弓根固定，因此，嚴格把握手術適應證，篩選可能降低手術效果的危險因素，也是臨床治療的關鍵[10]。綜上所述，椎間植骨融合術聯合關節突螺釘瞄準器治療老年腰椎間盤突出合并腰椎骨折可進一步增加椎體穩定性，提高植骨融合和骨折復位成功率，提高臨床效果，減少并發癥，值得臨床推廣應用。

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2016-12-06；

2017-04-26)

(本文編輯： 郭 衛)

Applicationofintervertebralfusioncombinedwithtransarticularscrewsightingdeviceintreatingelderlypatientswithlumbarintervertebraldischerniationcombinedwithlumbarfracture

WANGZhong-xing,WANGRui

(Department of Orthopedics, Nanjing Integrated Taditional Chinese and Western Medicine Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210000，China)

ObjectiveTo study the effect of intervertebral fusion combined with transarticular screw sighting device in treatment of elderly patients with lumbar intervertebral disc herniation combined with lumbar fracture.MethodsA total of 140 elderly patients with lumbar intervertebral disc herniation combined with lumbar fracture enrolled into our hospital from Jun.2014 to Jun. 2016 were collected as our study subjects and divided into 2 groups. Seventy cases in the control group underwent intervertebral fusion combined with conventional pedicle screw system fixation and 70 cases in the observation underwent intervertebral fusion combined with transarticular screw sighting device. The short and long term effects were recorded and compared within 2 groups.ResultsThe incision length, operation time, blood loss during operation and drainage volume after operation in the two groups had no statistical difference[(4.8±0.6) cmvs.(4.7±0.9) cm,(124.6±35.7) minvs. (132.4±42.5) min,(215.9±42.3) mLvs. (242.3±52.7) mL, (352.8±76.5)mLvs. (389.6±85.7) mL] (P<0.05). The VAS at 48 h after operation in the observation group was significantly decreased[(3.5±0.8)vs. (4.8±1.3),P=0.028]. The disc height after operation was increased, then decreased in 12 months than after operation in the two groups(P<0.05). Compared with the control group, the disc height after operation and at 12 months of follow-up was increased in the observation group[(11.2±2.4) mmvs. (10.5±2.2) mm.P=0.036; (10.9±2.6) mmvs. (9.2±2.5) mm,P=0.031]. Compared with the control group, the cases of screw position type I was increased in the observation group(90.0%vs. 75.7%,P=0.025). Compared with the control group, the cases of the complications in the observation group was decreased(5.7%vs. 17.1%,P=0.034), the rate of vertebral fusion and stability was higher(92.9%vs. 80.0%,P=0.026), and the improvement rate of JOA score was higher[(87.8±7.9)%vs. (56.9±13.2)%,P=0.000].ConclusionIntervertebral fusion combined with transarticular screw sighting device can be used in treatment of elderly patients with lumbar intervertebral disc herniation combined with lumbar fracture.

lumbar fracture; lumbar disc herniation; intervertebral fusion; screw; elderly

1009-4237(2017)11-0862-04

R687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.017

210000 江蘇,南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院骨傷科

王睿，E-mail:wangrui_217@hotmail.com