肱三頭肌肘肌翻轉入路與尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折的療效對比

熊福軍，楊宏濤，賀西京，馮宏偉

·論 著·

肱三頭肌肘肌翻轉入路與尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折的療效對比

熊福軍，楊宏濤，賀西京，馮宏偉

目的評估肱三頭肌肘肌翻轉入路(TRAP)與尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折的臨床療效。方法回顧性分析2006年3月—2012年6月陜西省核工業215醫院收治的180例肱骨遠端關節內骨折患者。所有患者中99例采用TRAP治療(男性54例，女性45例；年齡22～61歲,平均36.6歲)；81例采用尺骨鷹嘴截骨入路治療(男性49例，女性32例；年齡26～57歲，平均35.4歲)。使用AO/ASIF分型系統對骨折進行分型。記錄和比較患者的術后Mayo肘關節評分(MEPS評分)和肩臂手功能障礙評分(DASH評分)對患側關節功能進行評價。對兩組患者的術后并發癥進行比較。結果所有入選患者均獲得14～74個月隨訪，平均33.6個月。兩組患者的年齡、性別等基本信息差異均無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪TRAP組患者的平均肘關節運動范圍為(108.2±21.9)°，尺骨鷹嘴截骨入路組患者的平均肘關節運動范圍為(98.7±22.7)°，兩組相比差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后1、6、12個月的平均MEPS評分與DASH評分相比差異均無統計學意義(P>0.05)。TRAP組患者的術后并發癥發生率為27.3%，顯著低于尺骨鷹嘴截骨入路組(54.3%，P<0.05)。結論與尺骨鷹嘴截骨入路相比，肱三頭肌肘肌翻轉入路能顯著提高肱骨髁間骨折患者術后肘關節的活動范圍、降低術后并發癥的發生率。

肱骨骨折； 關節內骨折； 手術入路； 內固定

肱骨遠端關節內骨折約占成人骨折的1%，是最難治療的骨折之一[1-2]。關節面的解剖學重建和良好的內固定是良好預后的關鍵[3]。要保證肱骨遠端骨折手術的順利進行，就需要使骨折部位和肘關節得到良好的暴露。尺骨鷹嘴截骨、Bryan-Morrey、肱三頭肌劈開(Campbell)與肱三頭肌肘肌翻轉等入路方法都能使關節面良好暴露[4-7]。尺骨鷹嘴截骨是常見的首選入路，多用于肱骨遠端關節內骨折，但通常認為這種方法與術后疾病或并發癥相關。尺骨鷹嘴截骨入路常出現截骨處延遲愈合、不愈合及內固定物脫出等[4]。肱三頭肌肘肌翻轉入路是關節內骨折的另一種入路[5]。該入路對Kocher和Bryan-Morrey入路進行組合改良，通過游離肱三頭肌和肱骨后肘肌使肱骨遠端得到足夠暴露，可避免截骨、保留肘肌神經供應。另一方面，這種方法也有關節面暴露有限、手術時間長、肱三頭肌弱化以及伸縮功能受損等缺點[6]。關于這兩種入路方法的適應證和優越性一直是爭論的話題。本次研究的目的是評估比較肱三頭肌肘肌翻轉入路(TRAP)與尺骨鷹嘴截骨入路對切開復位內固定術(ORIF)治療肱骨髁間骨折的臨床療效。

臨床資料

1一般資料

本研究共納入2006年3月—2012年6月筆者醫院收治的180例肱骨遠端關節內骨折患者。其中男性103例，女性77例；年齡18～70歲，平均36.7歲。致傷原因：摔傷76例，道路交通傷59例，高處墜落傷21例，運動傷16例，擊打傷8例。左側骨折64例，右側骨折116例；閉合性骨折162例，開放性骨折18例。根據AO/ASIF分型，均為C型骨折，其中C1型60例，C2型79例，C3型41例。傷后至手術時間4h～7d。本研究為回顧性研究。所有患者中99例采用肱三頭肌肘肌翻轉入路治療(TRAP組男性54例，女性45例；年齡22～61歲，平均36.6歲)；81例采用尺骨鷹嘴截骨入路治療(男性49例，女性32例；年齡26～57歲,平均35.4歲)。所有患者均接受切開復位內固定術進行治療。入選標準：所有病例均符合肱骨遠端關節內骨折的診斷標準，且需要接受手術治療，均經臨床診斷和X線及CT掃描確診；均為傷后1周內的新鮮骨折。排除標準：伴有神經血管損傷的患者；關節外骨折的患者；年齡<18歲或>70歲的患者；特殊人群如孕婦、病危患者、過敏體質者；合并有其他臟器嚴重病變，影響手術治療者；已接受過其他方法治療的患者。納入研究的患者均告知本研究目的及方法，所有患者均簽署知情同意書，研究獲得醫院倫理委員會批準。

2手術方法

所有患者均采取仰臥位并進行常規麻醉。止血帶的應用壓力為220～260mmHg。皮膚切口位于鷹嘴尖側面，切開淺筋膜后深切至肌肉層。尺神經定位于肱骨內上髁中部后側。謹慎分離尺神經，置于工作區之外。TRAP組患者采取肱三頭肌翻轉入路暴露肘部，具體方法根據O’Driscoll[5]的報道進行。該入路結合內側Bryan-Morrey入路和外側Kocher入路，在內側將肱三頭肌從肘關節后面游離并牽開，在外側沿Kocher間隙切開，尺骨骨膜下剝離肘肌，于鷹嘴遠端10 cm處對應于肘肌附著的最遠點處切開尺骨背側緣骨膜，將以近端為蒂的肱三頭肌肌瓣整體從尺骨上剝離并向近端掀起，保持外側副韌帶和環狀韌帶的完整性(圖1)。用復位鉗進行骨折復位，使用2枚2.5mm克氏針分別從外側和內側髁插入，固定復位骨。復位手術后確認關節的一致性，采用3.5mm有限接觸動力加壓鋼板(LCDCP)/重建鋼板(廣州弘展醫療器械有限公司)進行固定。63例(63.6%)使用平行鋼板(蘇州愛迪爾醫療器械有限公司)進行內固定，36例(36.4%)使用垂直鋼板(蘇州愛迪爾醫療器械有限公司)進行內固定。最后通過圖像增強器確認骨折復位。骨折內固定后對肘關節的運動范圍進行檢查，確定關節的穩定性。用2號可吸收縫線對肱三頭肌做間斷縫合與修復。將負壓引流管放置于原位并逐層縫合。

圖1 患者男性,41歲,摔倒致C1型骨折。TRAP入路內固定

尺骨鷹嘴截骨入路組患者肘后切口后用擺鋸在距尺骨近端2.0～2.5 cm處進行垂直截骨(圖2)，切開關節囊，到達關節。將帶肱三頭肌肌腱的骨塊向近端翻轉，沿肱骨遠端背側骨表面游離，實現骨折區暴露。該組內固定與術后縫合的方法與TRAP組一致。51例(63.0%)患者使用平行鋼板(蘇州愛迪爾醫療器械有限公司)進行內固定，30例(37.0%)患者使用垂直鋼板(蘇州愛迪爾醫療器械有限公司)進行內固定。

圖2 患者男性,33歲,摔倒致C1型骨折。尺骨鷹嘴截骨入路內固定

3術后護理及隨訪

患者通過標準的術后康復計劃進行關節活動度(range of motion,ROM)練習。兩組患者均使用可移動長臂夾板進行外固定2周。術后第2天開始進行輔助肘關節運動。尺骨鷹嘴截骨入路組患者術后第2周開始進行肘關節主動運動；TRAP組患者術后6周內禁止進行主動伸肘運動，以避免伸肌裝置修復處的不當壓力，3個月后開始肌肉力量訓練。

所有入選患者均獲得14～74個月門診復查隨訪，平均33.6個月。患者行前、后、側位X線檢查進行觀察，直到完全觀察到骨聯合。末次隨訪時，根據Wolfe和Ranawat[8]給出的分級系統對肱三頭肌的力量進行評價。觀察患者的畸形及神經功能缺損情況，與正常肘關節進行對比，觀察肘關節的活動范圍。采用肩臂手功能障礙評分(DASH評分)以及Mayo肘關節評分(MEPS評分)對肘關節的功能進行評價。另外，對兩組患者的術后并發癥進行觀察與比較。

4統計學分析

結 果

1患者基本資料比較

兩組患者年齡、性別、骨折類型等基本資料相比差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2患者術后MEPS評分與DASH評分比較

隨訪末期TRAP組患者的MEPS評分為(86.2±21.0)，尺骨鷹嘴截骨組患者的MEPS評分為(83.5±21.2)，兩組相比無統計學意義(P>0.05)。隨訪末期TRAP組患者的DASH評分為(17.2±10.2)，尺骨鷹嘴截骨組患者為(19.7±9.8)，兩組相比差異無統計學意義(P>0.05)。術后第1、6、12個月相比，兩組患者的MEPS評分與DASH評分差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3患者骨折愈合及隨訪末期的功能比較

隨訪末期所有骨折均愈合。末次隨訪TRAP組患者的平均肘關節運動范圍為(108.2±21.9)°，尺骨鷹嘴截骨入路組患者的平均肘關節運動范圍為(98.7±22.7)°。兩組相比差異具有統計學意義(P<0.05)。典型病例見圖3～4。

4患者術后并發癥發生情況

術后TRAP組共有27例(27.3%)出現并發癥，尺骨鷹嘴截骨組共有44例(54.3%)出現并發癥；TRAP組的術后并發癥發生率顯著低于尺骨鷹嘴截骨組(P<0.05)。見表3。

討 論

肱骨遠端的入路方法很多，包括前側入路(如Henry入路)、外側入路(如Kocher入路)和后側入路。肘前側入路并沒有提供用于內固定的內側和外側柱通道，因此很少用于成人肱骨遠端骨折的內固定[9]，這種入路方法的缺點是太靠近神經血管以及骨折部位暴露不足。Kocher入路需要確定尺側腕伸肌(ECU)與肘肌之間的距離[10]，這種入路方法對內側柱的暴露不足。后側入路最常用的有尺骨鷹嘴截骨、肱三頭肌劈開(Campbell)、肱三頭肌分離(TRAP)、肱三頭肌保留入路等[11]。每種方法都有其特殊的適應證和禁忌證，外科醫生的偏好是選擇入路方式的重要因素之一。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組患者術后MEPS評分與DASH評分比較

表3 兩組患者術后并發癥情況比較(n)

圖3 患者男性,32歲,摔倒致C1型骨折。a.術前前/后位X線片;b.術前側位X線片;c.TRAP入路內固定X線片(術后第56個月);d～f.術后33個月肘關節活動范圍

圖4 患者女性,37歲,摔倒致C1型骨折。a.術前前/后位X線片;b.術前側位X線片;c.尺骨鷹嘴截骨入路內固定X線片(術后第19個月);d～f.術后36個月肘關節活動范圍

鷹嘴截骨多用于肱骨遠端關節內骨折，但通常認為這種方法與術后疾病或并發癥相關。采用尺骨鷹嘴截骨易導致骨折愈合畸形、骨不連或硬件滑動等。在這種情況下，由于缺少尺骨鷹嘴對移植物進行固定，全肘關節置換術將不能實施。肱三頭肌肘肌翻轉入路(TRAP，Von Gorder入路)是比較流行的肱骨遠端入路方法。TRAP入路將肱三頭肌與肘肌一起向近側翻轉，通過神經界面解剖分離，可避免肌肉損傷所導致的肌纖維化及肌內神經分支的損傷，保留了中副動脈對肘肌血供及肘肌支對肘肌的神經支配，有利于肘關節的功能恢復。TRAP入路可以避免尺骨鷹嘴醫源性骨折和相應的并發癥，亦可以對肱骨遠端(包括髁上、髁間)進行廣泛顯露，有利于手術操作。采用TRAP入路，肱三頭肌肌腱容易修復，有利于早期功能鍛煉，且不會引起明顯的肱三頭肌力量減弱、功能異常。與尺骨鷹嘴截骨入路手術相比，TRAP入路也有利于肱骨遠端關節骨塊的復位，因保留了尺骨鷹嘴的完整，可利用鷹嘴、冠突、橈骨小頭的三維模板作用復位肱骨遠端骨折的關節部分。TRAP手術入路與尺骨鷹嘴截骨入路相比也有一些缺點，如手術解剖相對較復雜、對肱骨遠端關節面的顯露較尺骨鷹嘴截骨入路稍微減少等。

本研究表明，TRAP組患者的DASH評分和MEPS評分與尺骨鷹嘴截骨入路組相比差異無統計學意義(P>0.05)。肱骨遠端關節內骨折治療的主要目的是達到關節面的完整修復與維持內固定的穩定性[12]，骨折部位的完美暴露是修復關節面的關鍵因素。文獻報道[13]尺骨鷹嘴截骨入路的骨折暴露要好于TRAP。本次研究觀察到，TRAP組患者的術后肘關節運動范圍要顯著優于尺骨鷹嘴截骨組患者(P<0.05)，提示TRAP提供的骨折暴露足以滿足骨折修復的需要。因此，相對較弱的肱骨遠端可視化效果可能并不是TRAP的重要缺陷。報道指出TRAP可能與術后肱三頭肌弱化或斷裂相關[14]。本次研究中，TRAP組所有患者均未觀察到肱三頭肌斷裂。TRAP組和尺骨鷹嘴截骨組分別有8例和4例出現肱三頭肌力量下降，但差異無統計學意義(P>0.05)。因此，術后肱三頭肌弱化的出現可能與肌肉的初始損傷有關。尺骨鷹嘴截骨與諸多并發癥相關，主要包括愈合延遲和不愈合[13]。本次研究中無不愈合患者出現。尺骨鷹嘴截骨組9例(11.1%)出現愈合延遲，TRAP組無愈合延遲患者出現。尺骨鷹嘴截骨組患者總的術后并發癥發生率(54.3%)顯著高于TRAP組(27.3%)。

綜上所述，與尺骨鷹嘴截骨入路相比，肱三頭肌肘肌翻轉入路能顯著提高肱骨髁間骨折患者術后肘關節的活動范圍、降低術后并發癥發生率。

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2016-10-24；

2016-12-14)

(本文編輯： 魏巧姝)

Thecomparisonoftriceps-reflectinganconeuspedicleandolecranonosteotomyapproachesinthetreatmentofintercondylarfracturesofthehumerus

XIONGFu-jun，YANGHong-tao，HEXi-jing，FENGHong-wei

(Department of Bone and Joint Surgery，No.215 Hospital of Shanxi Nuclear Industry,Xianyang，Shanxi 712000,China)

ObjectiveTo evaluate the functional outcomes of patients with intra-articular distal humerus fractures treated with triceps-reflecting anconeus pedicle (TRAP) approach and olecranon osteotomy approach.MethodsA total of 180 patients with intra-articular distal humerus fractures in our hospital from Mar.2006 to Jun.2012 were recruited to carry out a retrospective study. TRAP approach was used in 99 patients (54 males，45 females; age from 22-61 years，mean age 36.6 years)，and olecranon osteotomy in 81 patients (49 males，32 females; age from 26-57 years，mean age 35.4 years). Fractures were classified using the AO/ASIF classification. Functional results were evaluated with the Mayo elbow performance score (MEPS) and the Disabilities of Arm，Shoulder and Hand (DASH) questionnaire score. The postoperative complications of patients in different groups were compared.ResultsThe mean duration of follow-up was 33.6 months (ranged from 14 to 74 months). There was no significant difference in age，gender or other basic data between two groups (P>0.05). The overall arc of elbow motion at the last follow-up was (108.2±21.9)° in the TRAP group，whereas (98.7±22.7) °in the olecranon osteotomy group. A significant difference was observed between the two groups in terms of overall mean arc of elbow motion (P<0.05). There was no significant difference between the two groups in mean MEPS and DASH scores at 1，6，12 month after treatment (P>0.05). The overall complication rate in the TRAP group was 27.3%，which was significantly lower than that in the olecranon osteotomy group (54.3%,P<0.05).ConclusionTRAP is an effective approach in the treatment of intra-articular distal humerus fractures that provides better arc of elbow and lower complication and reoperation rates.

humeral fracture; intra-articular fractures; surgical approach; internal fixation

1009-4237(2017)11-0825-05

R 683.4

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.007

712000 陜西 咸陽，陜西省核工業215醫院骨關節外科

楊宏濤：E-mail：13399200229@189.cn