王建華，肖 容，徐家余，周亮賢

·論 著·

胸背穿支皮瓣游離移植修復足踝部軟組織缺損的手術方法及效果

王建華，肖 容，徐家余，周亮賢

目的探討顯微外科技術下采用胸背穿支皮瓣游離移植修復足踝部軟組織缺損的手術方法及效果。方法回顧性分析2011年5月—2015年12月三亞市人民醫院骨科收治的80例足踝部軟組織缺損患者的臨床資料，男性57例，女性23例，年齡18～67歲，平均39.4歲。軟組織缺損部位：足背部14例，足踝部40例(內踝15例、外踝20例、后踝5例)，足跟部26例。創傷缺損面積8.2cm×4.9cm～11.6cm×11.7 cm，合并創面感染30例。所有患者均在顯微外科技術下采用胸背穿支皮瓣游離移植修復治療，觀察術后患者的皮瓣存活率、足踝部功能、移植皮瓣的感覺功能。結果80例患者均成功完成手術，其中72例患者術后皮瓣完全存活，創面達到I級愈合標準；8例患者出現皮瓣移植術后青紫、皮溫過低(<26℃)，其中7例經手術醫生及時處理靜脈危象后皮瓣存活，1例移植失敗，出現皮瓣廣泛性壞死。79例存活皮瓣中有76例獲得隨訪，3例因各種原因未能得到隨訪。隨訪時間6～9個月，平均7.8個月。術后3個月感覺功能評價：S1級11例(14.47%)，S2級18例(23.69%)，S3級40例(52.63%)，S4級7例(9.21%)；美國足與踝關節協會(AOFAS)踝與后足功能評分67～92分，其中優23例(30.26%)，良37例(48.69%)，可11例(14.47%)，差5例(6.58%)。結論顯微外科技術下采用胸背穿支皮瓣游離移植修復足踝部軟組織缺損術后皮瓣存活率高、踝關節功能恢復良好。

軟組織缺損； 足踝部; 穿支皮瓣； 移植

足踝部組織結構復雜，軟組織薄，血供不豐富，彈性較差，一旦發生足踝部軟組織缺損，容易發生深部肌肉、肌腱、骨骼等組織的外露，難以靠機體自身修復自愈，容易感染繼發骨髓炎、關節炎、肌肉壞死等[1-2]。創傷、皮膚感染、皮膚潰瘍及腫瘤切除等都會引起不同程度的足踝部軟組織缺損，若不及時修復處理，則會進一步加重損傷，影響組織修復及關節功能，甚至造成截肢致殘[3]，臨床上足踝部軟組織缺損的損傷修復是現在比較棘手的一大難題。目前臨床對于足踝部軟組織缺損多采用鄰近部位組織的帶蒂皮瓣、穿支皮瓣進行修復[4]，通常以神經營養血管為蒂，逆行腓腸島狀皮瓣和逆行外踝上筋膜皮瓣以及血供豐富的穿支皮瓣作為修復皮瓣[5]。針對患者足踝部軟組織缺損的具體情況，選擇適合的皮瓣進行修復，才能最大限度降低繼發感染后肢體的傷殘率和截肢率[6]，保障患者患肢的功能恢復。近年來持續負壓封閉式引流加植皮術在足踝修復術中經常應用并得到較好效果，但是仍有相當部分患者術后由于血供效果不好無法植皮[7]，顯微外科技術的發展為游離移植修復足踝部軟組織缺損提供了更多的選擇。本研究回顧性分析80例足踝部軟組織缺損患者資料，評價患者顯微外科技術下采用胸背穿支皮瓣游離移植修復治療后皮瓣存活率、足踝部功能、移植皮瓣的感覺功能恢復情況。

臨床資料

1一般資料

選取2011年5月—2015年12月三亞市人民醫院骨科收治的80例足踝部軟組織缺損患者進行回顧性分析。男性57例，女性23例；年齡18～67歲，平均39.4歲。軟組織缺損部位：足背部14例,足踝部40例(內踝15例、外踝20例、后踝5例),足跟部26例，其中合并骨折39例。致傷原因：道路交通傷30例，擠壓傷16例，機械切割傷23例，熱壓傷11例；創傷缺損面積8.2cm×4.9cm～11.6cm×11.7 cm，合并創面感染30例。

納入標準：(1)患者均有明確的外傷史；(2)在本院接受顯微外科技術下胸背穿支皮瓣游離移植修復治療；(3)均為單側肢體損傷；(4)患者手術資料及術后資料完整，術前簽署知情同意書。

排除標準：(1)合并惡性腫瘤疾病的患者；(2)伴有凝血功能障礙的患者；(3)具有免疫系統疾病的患者；(4)既往具有下肢肌肉神經疾病及功能障礙的患者。

2手術方法

對清創后感染控制較好、病情穩定、符合手術標準的患者，術前于患者背闊肌前緣標記設計皮瓣，皮瓣設計面積大于創面25%，皮瓣蒂長大于旋轉點至創面最遠端2.5cm，蒂部寬3.5cm。以探測到穿支部位為中心包括1～2個穿支點，皮瓣面積較大時可選擇2個穿支點，以保證其成活。行全身麻醉，根據術前皮瓣設計，在背闊肌前緣旁切開皮膚，暴露皮下組織，在穿支標記點附近分離尋找穿支，以支較粗的穿支為中心作供養血管，盡量向上向深面切取皮瓣，分離完畢后溫鹽水紗布熱敷，防止穿支血管痙攣。皮瓣游離成功后，清理創面，將血管吻合，皮瓣移植于創面，創面邊緣間斷縫合予以固定，在顯微鏡下將皮瓣血管與受區主要供血血管吻合、腓腸神經與受區主要感覺神經相吻合，結束后于受區皮瓣下放置引流管，引流皮下滲血和瘀血。

3觀察指標

觀察皮瓣移植后的存活情況：主要通過觀察皮瓣外形、皮溫、色澤、質地情況；采用美國足與踝關節協會(AOFAS)踝與后足功能評分標準進行治療效果的評價：總分100分，其中患足力線占10分，患足的疼痛程度及發生頻率占40分，日常生活中患足十項功能的保留程度占50分，結果按照優(90分以上)、良(80～90分)、可(70～79分)、差(70分以下)分組。

采用英國醫學研究會(BMRC)提出的感覺功能評定標準進行移植皮瓣的感覺評價，將患者的感覺標準分為S0～S4 5個等級，等級越高，患者移植皮瓣的感覺功能恢復越好。

4統計學分析

結 果

1手術基本情況

80例患者均成功完成手術，其中72例術后皮瓣完全存活，創面達到I級愈合標準；有8例患者出現皮瓣移植術后青紫、皮溫過低(<26℃)，其中7例經手術醫生及時處理靜脈危象后皮瓣存活;1例移植失敗，出現皮瓣廣泛性壞死。皮瓣存活的79例患者中有76例獲得隨訪(其中3例因各種原因未能得到隨訪)，隨訪時間6～9個月，平均7.8個月；術后3個月復查，移植皮瓣外觀色澤良好、彈性好、質地柔軟，未見皮瓣手術部位臃腫及局部潰瘍發生。

2感覺及功能評價

術后3個月感覺功能評價：S1級11例(14.47%)，S2級18例(23.69%)，S3級40例(52.63%)，S4級7例(9.21%)。術后6個月AOFAS踝與后足功能評分67～92分，其中優23例(30.26%)，良37例(48.69%)，可11例(14.47%)，差5例(6.58%)。

典型病例：患者男性，39歲，交通事故致左下肢骨折，采用切開復位內固定手術后出現踝部皮膚軟組織壞死缺損，缺損范圍6.3cm×11.3cm。入院后經過清創術后，設計范圍8.0cm×12.0cm大小及形狀相似的皮瓣進行顯微外科技術下胸背穿支皮瓣游離移植修復治療，術后皮瓣完全存活、血供良好，手術后3個月，患者的移植皮瓣感覺功能、踝關節功能良好(圖1)。

a b c d

圖1 顯微外科技術下采用胸背穿支皮瓣游離移植修復治療。a.術前照片;b.設計的皮瓣形狀及大小;c.術中分離皮瓣，供區采用直接縫合的方式處理；d.皮瓣移植術后2周，可見皮瓣遠端邊緣呈輕度青紫色、最終皮瓣成功存活

討 論

足踝部軟組織較薄，當發生缺損時常造成深部肌肉、骨骼等組織的外露，缺損的創面通常較深較大，靠機體自身修復很難愈合，容易繼發感染引起炎癥、壞死，進而造成患肢功能障礙甚至截肢致殘[8]，因此臨床上把握時機進行足踝部軟組織缺損修復手術十分關鍵。針對足踝部軟組織缺損常采用皮瓣進行修復，包括交腿皮瓣、游離皮瓣、帶蒂皮瓣和穿支皮瓣[9]，根據不同損傷情況選擇不同的組織皮瓣，能最大限度恢復患肢功能，達到創傷修復的理想效果。

足踝部對人的行走、站立、負重起重要支撐作用，同時在運動過程中起到很好的緩沖減震作用[10]，保護關節不受損傷，其發生軟組織缺損若不及時修復治療，可能繼發嚴重并發癥影響到腳部正常功能。臨床上對足踝部軟組織缺損進行修復，在對其形態進行修復的同時還必須考慮功能的修復，盡量選擇薄而富有彈性的皮瓣；盡量減少供區形態功能的損失，選取次要部位組織為皮瓣；皮瓣應盡量以非主要血管為主，不損害供區主要血管結構和功能，營養血管管徑盡量粗，保證術后遠端組織血供，提高移植組織存活率；能選用帶血管蒂的皮瓣最好[11-12]。穿支皮瓣血管形態學屬軸型血管，胸背穿支皮瓣血供豐富，由胸背動脈主干及其穿支構成豐富的側支循環。解剖學研究[13]發現胸背動脈共有3～6支穿支血管營養皮膚，其中外側支有至少1個穿支供應皮膚，多為3個穿支，第1個穿支最為粗大，在距離胸背動脈約2～6cm的分叉處發出，其血管恒定、粗大，保證行血管吻合術時降低手術難度，術后保證皮瓣的血供及成活率，是目前臨床上制備胸背動脈穿支皮瓣常選用的側支穿支。

顯微外科技術在外科修復移植術中的應用是修復外科的一個重要發展方向，手術中微小血管吻合要求精密的技術，精細的超顯微技術可以設計使皮瓣的結構更合理，修復創面效果更好更美觀，減少供區損傷，在帶有穿支血管設計時預留血管蒂較長，這樣可以降低血管顯微吻合手術的風險[14]。本研究結果顯示，80例患者中72例術后皮瓣完全存活，創面達到I級愈合標準；7例及時處理后皮瓣存活，1例移植失敗。隨訪到的76例患者術后3個月復查，移植皮瓣外觀色澤良好、彈性好、質地柔軟，未見皮瓣手術部位臃腫及局部潰瘍發生。顯微外科技術下采用胸背穿支皮瓣游離移植修復足踝部軟組織缺損效果理想，豐富的穿支血供保證了皮瓣存活且達到修復創面的效果。術后6個月，(1)感覺功能評價：S1級11例，S2級18例，S3級40例，S4級7例；(2)AOFAS踝與后足功能評分：優23例，良37例，可11例，差5例。顯微外科技術下采用胸背穿支皮瓣游離移植修復足踝部軟組織缺損，患者感覺和足踝功能恢復較好，胸背穿支皮瓣薄且富有彈性，能最大限度恢復患者功能，滿足修復手術的原則。

術前合理選擇皮瓣大小、位置，術中在皮瓣移植中應謹慎操作，避免對血管、神經、足踝部軟組織造成損傷，導致手術失敗。精細顯微操作下保證微小血管吻合的成功率，也能增加移植術的成功率，從而降低患者截肢風險，使患者的預后良好，不影響其生活質量。

本研究對本院骨科收治的80例足踝部軟組織缺損患者資料進行回顧性分析，手術治療效果較好，與已報道研究結果一致[15]。本研究還對患者術后感覺功能和AOFAS踝與后足功能進行評價，實驗結果更具可信性。但本研究數據有限，未能與其他皮瓣修復的患者資料進行比較分析，具體治療效果和最佳修復方案仍需進一步研究。本研究明確，顯微外科技術下采用胸背穿支皮瓣游離移植修復足踝部軟組織缺損術后皮瓣存活率高，患者踝關節功能恢復良好。

[1] 劉文泉,公茂亮,王明杰,等.腓血管蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2014,37(6):592-594.

[2] 胡銳,任義軍,嚴立,等.股前外側皮瓣聯合髂脛束移植修復小兒足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2014,37(5):457-460.

[3] Li RG,Yu B,Wang G,et al.Sequential therapy of vacuum sealing drainage and free-flap transplantation for children with extensive soft-tissue defects below the knee in the extremities[J].Injury,2012,43(6):822-828.

[4] 張滋洋,施佳,馬建華,等.股前外側皮瓣游離移植修復下肢及足部皮膚軟組織缺損的臨床應用[J].骨科,2015,6(5):226-230.

[5] 湯艷,黃立新,徐杰.上臂前正中切口前側入路切開復位接骨板內固定術治療肱骨干骨折16例[J].中華解剖與臨床雜志,2014,19(1):64-66.

[6] 李建瑞,林加豪,廖海,等.股前外側皮瓣串聯髂骨皮瓣修復重建前足弓伴足踝部軟組織缺損[J].浙江創傷外科,2016,21(2):303-305.

[7] Hu R,Ren Y,Yan L,et al.A free anterolateral thigh flap and iliotibial band for reconstruction of soft tissue defects at children’s feet and ankles[J].Injury,2015,46(10): 2019-2023.

[8] Wu J,Gong X,Ding Z,et al.Repairing pretibial and foot soft tissue defects with reverse transplantation of the medial crural fasciocutaneous flap[J].Int J Lower Extrem Wounds,2016,15(1): 34-40.

[9] 王浩,王杰,楊開波,等.皮瓣移植修復小腿及足踝部軟組織缺損療效觀察[J].深圳中西醫結合雜志,2015,25(22):76-78.

[10] 郝曉東,蔣攀峰,鄭云龍.腓腸淺動脈逆行島狀皮瓣修復足踝部皮膚缺損[J].河北聯合大學學報: 醫學版,2014,16(1):81-82.

[11] Varghese BK,Babu P,Roy T.Microsurgical free muscle flaps for reconstruction of post-traumatic complex tissue defects of foot[J].Med J Armed Forces India,2016,72(2):131-139.

[12] Lin CH,Zelken J,Hsu CC,et al.The distally based,venous supercharged anterolateral thigh flap[J].Microsurgery,2016,36(1):20-28.

[13] 王永國,穆廣態.游離股前外側穿支皮瓣修復四肢軟組織缺損的臨床研究[J].寧夏醫科大學學報,2012,34(5):512-514.

[14] 劉承偉,劉福堯,邱冰,等.切取闊筋膜的股前外側皮瓣在足踝皮膚肌腱缺損中的應用[J].中華顯微外科雜志,2015,38(4):382-383.

[15] 趙海建,李中鋒,秦華,等.顯微外科技術游離移植修復足踝部軟組織缺損的效果觀察[J].國際醫藥衛生導報,2016,22(4):505-508.

2017-01-16；

2017-03-29)

(本文編輯： 郭 衛)

Surgicalmethodandeffectoffreeimplantationofthoracolumbarflapforrepairingsofttissuedefectoffootandankle

WANGJian-hua,XIAORong，XUJia-yu,ZHOULiang-xian

(Department of Microsurgery,People’s Hospital of Sanya,Sanyan,Hainan 572000,China)

ObjectiveTo explore the surgical method and effect of free implantation of thoracolumbar flap for repairing soft tissue defect of foot and ankle under the microsurgical technique.MethodsClinical data of 80 cases of ankle soft tissue defects was retrospectively analyzed, who were admitted and treated inPeople’s Hospital of Sanya from May 2011 to Dec.2015. There were 57 males and 23 females,with a mean age of 39.4 years(range,18 to 67 years). Soft tissue defect sites in cluded foot back in 14 cases, ankle in 40 cases(15 cases in medial malleolus, 20 cases in lateral malleolus, and 5 cases in ventral condyle ankle), and heel in 26 cases. Traumatic defect area ranged from 8.2cm×4.9cm to 11.6cm×11.7 cm. Thirty cases were combined with wound infection. All patients underwent free implantation of thoracolumbar flap to repair soft tissue defect of foot and ankle. The survival rate of the flap,the function of the ankle and the sensory function of the flap were observed.ResultsAll the 80 patients were successfully completed the surgical treatment. Flaps completely survived and the wound reached the I level of healing standard in 72 patients,and cyanoderma and low skin temperature (<26 ℃) were found in 8 patients after flap transplantation,of whom 7 cases had flaps survived by the timely treatment of venous crisis,and 1 case developed extensive flap necrosis due to transplantation failure. The mean follow-up time was 7.8 months (range,6 to 9 months). Among the 79 patients with survived flaps,76 patients were obtained the follow-up data(3 of them were unable to be followed up for various reasons). Evaluation of sensory function after 3 months indicated 11 cases (14.47%) in S1 grade,18 cases (23.69%) in S2 grade, 40 cases (52.63%) in grade S3 and 7 cases (9.21%) in grade S4. AOFAS ankle and hind foot function score showed excellent in 23 cases (30.26%), good in 37 cases (48.68%), fair in 11 cases(14.47%) and poor in 5 cases(6.58%).ConclusionUnder the microsurgical technique,the free implantation of thoracolumbar flap for repairing soft tissue defect of foot and ankle can achieve high flap survival rate and good ankle joint function recovery.

soft tissue defect; ankle and foot; perforator flap; transplantation

1009-4237(2017)11-0814-04

R 658.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.004

572000 海南,三亞市人民醫院骨顯微外科