Ilizarov外固定行復雜踝融合

朱躍良,彭愛民

·專家論壇·

Ilizarov外固定行復雜踝融合

朱躍良,彭愛民

踝關節損傷的終末期修復重建主要是融合和置換。踝置換的遠期效果不肯定，踝融合是解決的主要手段。復雜情況下的踝融合如果使用常規內固定方法，則其成功率低，同時不能解決缺損、畸形、感染等問題。使用Ilizarov技術則可以一并解決這些問題。

踝部創傷； 踝融合； Ilizarov技術； 外固定

踝部創傷無論骨折、脫位還是開放，只要伴隨感染、糖尿病和(或)缺損時其治療就十分困難，結局很有可能是截肢或融合。這些融合手術屬于復雜踝融合。據報道普通踝融合的成功率只有80%～90%[1]。特殊情況下復雜踝融合成功率會進一步下降，這些特殊情況包括感染、骨髓炎、結核、糖尿病、類風濕、痛風、周圍血管疾病、骨缺損、骨畸形，甚至吸煙嚴重時。此時，常規使用的內固定融合方法就不具有優勢，Ilizarov技術的優勢恰恰凸顯。國外有較多報道Ilizarov技術用于踝融合[2-8]，國內骨科界使用較少，本文對此作一詳細介紹。

踝部創傷手術主要依賴于三大技術：內固定、顯微技術、外固定。內固定較為常見，是骨折的主要治療手段；顯微技術用于修復血管、神經和軟組織覆蓋；外固定多為組合式，常臨時使用或和有限內固定一起作為Hybrid方法固定骨折。Ilizarov技術屬于外固定，但不同于一般組合外固定，其在復雜踝融合中有不俗的表現，具有以下優點：(1)全程加壓；(2) 即刻負重；(3)恢復長度；(4)矯正畸形；(5)控制感染；(6) 門診去除。其缺點是佩戴后患者的生活有少許不便，針道容易感染。但和其優點相比，這些缺點可以克服。

1Ilizarov技術行復雜踝融合的優點

1.1全程加壓 踝融合的內固定方法包括螺釘、鋼板、髓內釘，即便是加壓超強的空心螺釘或松質骨螺釘，也只能在術中進行加壓，而術后無法持續加壓。鋼板和髓內釘的加壓效果更差，普通組合外固定架無法有效加壓。而Ilizarov環形外固定系統借助其360°均勻固定和細鋼針牽張即可完成術中加壓，術后可以根據情況再加壓或手風琴技術刺激踝融合。這種術后的持續操作和細克氏針帶來的剛柔相濟，是任何其他固定系統所沒有的。

1.2即刻負重 該手術術后第1天患者即可立即下地完全負重行走，對患者生活護理的影響減少到了最小。雖然髓內釘融合較穩定，多枚螺絲融合也較穩定，但無法讓患者內固定融合后立即完全負重。患者內固定融合后的標準程序是術后先無負重下鍛煉患側下肢，待明顯有骨痂生長后再部分負重，直至完全負重。只有Ilizarov環形外固定能夠術后第2天下地、無憂負重，其安全性優于其他固定系統。

1.3恢復長度 踝融合要求去除距骨和脛骨遠端的一部分關節面和骨質，因此總體下肢長度縮短。行髂骨自體骨移植可以解決，但患者都不大愿意接受這種“拆東墻補西墻”的技術。如何恢復原有長度？當踝感染、畸形或原本短縮，融合后會進一步短縮，此時，就更需要在融合的同時進行小腿延長。Ilizarov技術可行融合+延長，也可以行骨搬運，兩種技術都不需要植骨。在恢復踝融合后的小腿長度方面，Ilizarov 骨牽張技術無可替代。

1.4矯正畸形 由于疾病和創傷導致的踝疼痛往往有踝畸形，最常見的是馬蹄足(跟腱攣縮)、馬蹄內翻足或馬蹄高弓足。此類足踝畸形病程長，即使術中切除了脛骨遠端和距骨近端，由于軟組織攣縮，也無法即刻矯正到標準的踝重力位融合，而需要切除后使用關節器[8]，在體外改變部件和構型，最終加壓融合。此類畸形，輕者使用內固定也可一期矯形和融合，但嚴重者使用一步到位的瞬間矯形不僅難度較大，而且增加了神經損傷和內固定外露的風險。即使能勉強到位，術后患者也可能出現劇烈疼痛。緩慢形成的畸形也應使用緩慢的力量進行治療，以柔克剛，以慢勝快。

1.5控制感染 踝關節慢性化膿性炎癥或踝結核最終需要融合者并不罕見，此時距骨的大部分甚至全部、脛骨的遠端都有可能被切除。清創是否徹底成為感染能否控制的重要因素。用牽張成骨恢復長度，有了Ilizarov牽張成骨，骨組織可放心地進行瘤段切除，感染控制的成功率高，但這只是控制感染的因素之一；Ilizarov外固定還有一套控制感染的原理，誠如Ilizarov本人說過“感染會在骨牽張的過程中灰飛煙滅”。理解了這句話，就不難理解為什么最近流行的Ilizarov橫搬對治療糖尿病足和缺血性下肢脈管炎有如此好的療效[9-11]。牽張過程中形成的大量血液聚集和各種有利愈合的因子和干細胞[12]，有效解決了感染問題。同時以踝關節牽張為代表的技術正在全世界興起[13]，關節牽張技術形成的軟骨再生解決了踝融合前的各種退變問題，其原理之一也是局部循環的改善。因此，有理由相信，Ilizarov技術對感染的控制能力優于其他系統，且附帶著其他累加效果。

1.6門診去除 受傳統和心理的影響，國內患者在安裝內固定后要求去除的概率明顯高于國外報道。除少數疼痛超敏感患者外，絕大多數Ilizarov外固定系統只需門診無麻醉下去除，和內固定融合相比，減少了一次麻醉和住院，對經濟條件不好的患者而言性價比高于內固定融合。

2基本構型

踝融合基本構型見圖1。2個全環交叉克氏針固定在脛骨上，C環固定在距骨和跟骨上。根據情況加減。如患者沒有明顯畸形，也可以減掉近側1個全環，通過附件增加一個平面的固定。也可以減掉遠側1個C環，剩下的C環可以固定在距骨也可以固定在跟骨上，通過附件來增加一個平面，從而簡化構型。筆者的經驗是一般情況下踝固定3個月，少數到5個月，術中只融合固定脛、距骨關節。

圖1 踝融合基本構型

3手術治療

3.1術前準備 一般常規拍攝雙下肢全長站立位正側位片，目的是了解有無踝以外的肢體或關節畸形，評估肢體長度，測量下肢力線，為手術準備各種可能及構型的改變。內科疾病必須術前調整完畢：合并糖尿病的患者血糖須控制到正常；結核患者術前抗結核治療；感染的患者需術前培養、應用敏感抗生素，如感染嚴重先做一次清創，簡單組合外固定臨時固定或石膏固定，待感染控制再行融合；其他如合并免疫系統問題、HIV、營養不良者，術前一定要全身治療，充分準備。

3.2手術過程 患者仰臥位，全麻或腰麻。術側下肢止血帶，驅血。使用髖墊，下肢輕度內旋。小腿下部墊墊子，抬高手術視野。預裝好架子，外踝尖上一縱行切口，于脛距關節面處橫斷腓骨，必要時去除1cm左右，充分顯露踝關節。切除脛骨遠端軟骨，切平。距骨在踝屈曲90°時去除關節面，切平。踝融合于90°中立位置，外旋5°(圖2)。克氏針臨時固定，安裝架子，要求盡量保護好距下關節，穿針限定在脛骨和距骨體之間。有時為了穩定，需要固定跟骨，也在跟距之間使用反向牽張技術，保護距下關節不被后續的整體壓縮(圖3)。

圖2 Ilizarov技術踝融合體位相

圖3 踝遠端只有一個C環固定于跟骨，但通過附件增加了距骨的固定，起到了保護跟距關節面的作用

術中即刻加壓，使脛-距關節面充分接觸。根據病情，有些患者需要內側內踝處入路，增加顯露；有些患者需要改成矯形構型(圖4)；有些脛骨搬運的患者需要在脛骨近、中、遠截骨進行搬運。近側截骨的好處是成骨好，搬運速度或延長速度快，一般為0.6～1.0mm/d，但對局部肌肉起止點的干擾大。脛骨遠側截骨的好處是對肌肉肌腱軟組織干擾小，構型更加舒適，但牽張的速度慢，一般為0.5～0.6mm/d。

3.3術后透視 根據情況可以繼續矯形或加壓。一般固定3個月復查，即可拆除。支具固定1個月。少數患者愈合欠佳可延長到5個月，如果是小腿延長、骨搬運和矯形的患者，時間要延長到6～12個月。每2周復查1次。

圖4 矯形構型

4適應證

如前所述，踝關節融合也未必發生在脛-距之間，少數是發生在脛跟融合。伴有一些情況后，原本簡單的融合就變成一個挑戰。筆者歸納以下這些情況為復雜踝融合，并將之作為Ilizarov技術踝融合的適應證：(1)局部有骨和軟組織缺損；(2)踝關節及附近普通感染；(3)特殊感染如HIV、結核和其他特殊細菌感染；(4)局部畸形；(5)局部嚴重瘢痕；(6)原融合失敗；(7)營養不良；(8)淋巴水腫；(9)糖尿病；(10)脈管炎；(11)類風濕關節炎；(12)長期服用激素；(13)慢性腎功能衰竭；(14)嚴重骨質疏松；(15)Charcot病；(16)痛風性關節炎，局部破潰；(17)吸煙嚴重，每日2包以上。當常規內固定踝融合無法完成、很難完成或風險很高的時候，應考慮選擇Ilizarov技術。

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2017-09-05；

2017-10-15)

(本文編輯： 黃利萍)

ComplexanklefusionwithIlizarovtechniques

ZHUYue-liang1,PENGAi-min2

(1.Department of Orthopaedic Surgery,Kunming General Hospital of Chengdu Military Region,Kunming 650032,China; 2.Department of Orthopaedic Surgery,Affiliated Beijing Rehabilitation Hospital of Capital Medical University,Beijing 100144,China)

The final reconstruction and repair of the ankle diseases and trauma include fusion and replacement. Due to the instable long term results of ankle replacement, ankle fusion is the major treatment method. The routine internal fixation methods lead to a lower successful fusion rate for complex ankle situations. And they cannot solve the complications such as defects, deformity and infection. All these situations can be treated wholly with one method-Ilizarov techniques.

ankle injury; ankle fusion; Ilizarov techniques; external fixation

1009-4237(2017)11-0801-04

R 687.4

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.001

成都軍區醫學科學技術研究計劃項目現代戰爭肢體開放性損傷救治新理論的實踐研究(B14012)

650032 昆明，成都軍區昆明總醫院(朱躍良)；100144 北京，首都醫科大學附屬北京康復醫院(彭愛民)