醫保：從認同價值入手重新定位

陳金甫

為什么藥物價值成為當下要重新研究的問題？是因為某些機制體制、某些不正當交換關系，使藥物偏離了應有的價值；是因為不同的利益博弈中間沒有形成一種合適的關系或者機制，使得不同的價值觀難以進行合理的平衡。

醫?？紤]的第一要素是價值

價值，是每一樣東西的自然存在，是藥物經濟學的核心。在購買東西的時候，對于消費者、購買者、社會公共政策制定者來說，選擇的第一要素就是價值，這回歸了事物的本性。任何消費者都是如此，包括醫生也是如此。我認為，研究價值必須從以下幾方面入手。

第一，要承認價值是事務的本質，要承認價值的差異性，要尊重價值本身并取得不同價值的共識，要讓各種價值在同一個平臺上進行平衡。當然在公共決策中不能有任何利益的輸送。

第二，在獲取價值的時候，需要研究成本。有的時候，公共決策者會不斷強調某種理念或者受到某種利益影響，而忽略成本意識。忽略成本后，容易高調地站在道德的角度去談某一種東西，這樣恰恰忽略了人類發展的常理性東西——價值。在研究價值時，一定要認同所有的社會發展都是有成本的，而價值和成本需要平衡。

第三，要講究方法。方法是解決差異或者解決誤導的工具，是解決問題的最客觀的手段。以往，在醫保的平衡中、醫保的報銷中，始終在研究方法，但始終沒有把方法提高到一個足以體現價值的層面上，相反還充斥著不同的觀念和理念。用對一個機制勝于100個概念、勝于1萬個空泛的理念，用對一種方法勝于漫長的吵架、漫長的博弈。當然，對于衛生經濟學方法來說，有一些是在不斷完善的，有一些參數可能不一定適用于所有領域，但方法本身沒有階級性或者沒有優劣之分，是不斷演進的過程。在多博弈的社會、轉型的社會中，如何用方法讓價值回歸應有的地位？值得思考。

第四，需要考慮宏觀的系統配套。價值的認同、成本的選擇、方法的使用，不是單一的，需要各種宏觀方面的、系統性的配置。

醫保應定位于戰略性購買

在醫療保險領域，藥物經濟學作為一種技術方法，對于藥品的準入、醫療技術的使用有著非常重要的作用。醫療保險也隨之發展進入新的定位，即由被動的支付、對醫療機構非體制化的補償、對醫療技術單純買得起和買不起的選擇，變成一種戰略性的購買。換句話說，所有的社會大眾把基金交給醫保部門，醫保部門不再簡單地只做出納和會計，而是替大眾買到更好的服務、替大眾實施對醫院的博弈、替大眾進行價值的選擇和成本的平衡。從總體上來說，醫保要實施的是戰略性購買，而這種戰略性購買體現為兩個層次，以量博價的集團性購買和以遠博近的長遠性購買。

基于這樣的分析，醫療保險要考慮3個問題，最終才能為大眾買到高質量的醫療技術、醫療服務和藥品。

第一，如何鼓勵醫療技術、醫療服務、藥品的創新、研發、生產、使用？如何遴選醫保目錄？如何激勵醫務人員？

我認為，這些都應該在價值的驅動下進行同向的協同。然而，現實中會面臨一類問題，比如，單純講某個藥很好或者某種技術很好，但大眾買不起或者不需要，這時候企業又要求扶持它、支持它的創新，企業提出“醫保不購買，新技術就死了，投入的研發就虧了”。支持創新、支持民營醫療機構的發展，不能是單純的上帝情懷，而是公共利益的平衡。如何進行利益平衡，醫保戰略轉移中的價值平衡非常關鍵，而其中排除非理性的概念是重中之重。

第二，如何建立一種規則？

制定規則需要利用方法，公共政策的科學性和方法的使用是高度契合的。

醫療保險的準入、成本的測算、藥品目錄的評審和調整等，都需要通過一系列的規則來使之完善。比如，藥品目錄調整中會公開征求意見，讓更多利益方參與，把分歧在決策之前就達成共識，再把共識轉化成規則，讓所有的利益在規則當中得到效益，而不是在后臺或者通過別的力量來進行平衡。

在規則制定的過程中，要體現出所有利益群體的差異。如多委員會制，實際上不是選擇個人智商的組合，而是利益主體的組合，這個跟過去的行政理念完全不一樣。過去的觀念一般都是一元領導，以上治下的方式，一個主體來組織再請各方面的專家一起討論。而現在這個理念，不是去選擇不同的智力資源配置而是選擇利益主體配置，而智力資源配置由各利益后臺進行策劃，提供技術支持。

第三，醫保希望更多的人群參與到更公開的交流中間。

實際上，事業的發展、轉型、使命把醫保部門推到更開放、更深度、更多的利益博弈的現狀中。對于醫保部門來說，需要更高的格局、更寬的胸襟、更謙卑的態度，來帶領大家或者跟大家一起來做好支付問題、方法問題、技術問題。

來源：《中國衛生》endprint