高頻超聲對早產(chǎn)新生兒膽囊充盈及收縮功能的探討

鞠 浩，紀(jì) 超，李士星，馮 舒，喬 偉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

高頻超聲對早產(chǎn)新生兒膽囊充盈及收縮功能的探討

鞠 浩，紀(jì) 超，李士星，馮 舒，喬 偉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

目的：應(yīng)用高頻超聲對早產(chǎn)新生兒空腹和餐后膽囊容積測定，探討早產(chǎn)新生兒膽囊充盈狀態(tài)及收縮功能。方法：應(yīng)用Terason t3000彩色多普勒超聲診斷儀檢查空腹及餐后膽囊，并計算膽囊容積及收縮率。結(jié)果：①67例早產(chǎn)新生兒空腹膽囊容積0.086 mL（0.028，0.186），42例足月新生兒空腹膽囊容積0.292 mL（0.102，0.671），早產(chǎn)新生兒空腹膽囊容積明顯小于足月新生兒，P＜0.05，空腹膽囊呈現(xiàn)充盈不良，形態(tài)不飽滿。②早產(chǎn)新生兒膽囊收縮不良比例（16/46，34.8%）明顯高于足月新生兒（5/36，15.9%），χ2=4.628，P＜0.05。結(jié)論：早產(chǎn)新生兒空腹膽囊容積小，部分（34.8%）合并膽囊收縮功能不良，提示早產(chǎn)兒膽囊大小及功能發(fā)育尚未完善；與膽道閉鎖的鑒別顯得尤為重要。

膽囊；嬰兒，早產(chǎn)；超聲檢查，多普勒，彩色

早產(chǎn)新生兒是一個特殊的人群，因其肝、膽等多器官發(fā)育不完善，發(fā)生高膽紅素血癥的概率達80%[1]。早產(chǎn)新生兒黃疸較重，持續(xù)的時間較長，與部分病理性黃疸（比如膽道閉鎖）難以鑒別[2]，而膽道閉鎖治療時間的早晚對預(yù)后影響很大[3-5]，及時區(qū)分早產(chǎn)兒黃疸是“生理性”或是“病理性”特別重要。

有學(xué)者[6]利用5 MHz探頭對早產(chǎn)新生兒空腹6 h膽囊容積及餐后收縮率進行測量和分析，但由于探頭頻率低，膽囊顯示率無法達到100%。同時，空腹6 h雖然有利于膽囊的充分充盈，但是超過了新生兒的正常哺乳時間。本研究將應(yīng)用高頻超聲對早產(chǎn)新生兒空腹3 h膽囊容積及收縮率進行測量和分析，探討早產(chǎn)新生兒空腹膽囊充盈情況及膽囊收縮功能的特點，為臨床鑒別黃疸性疾病提供客觀依據(jù)。

1資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年7月～2015年12月我院產(chǎn)科病房及新生兒病房的新生兒共109例，所有新生兒日齡在1～28 d，平均10.2 d。以孕周＜37周出生的新生兒為早產(chǎn)新生兒[7]，共 67例，出生孕周 29～36周+6；以孕周≥37周出生的新生兒為足月新生兒[7]，共42例。

1.2 儀器與檢查方法

檢查設(shè)備：采用Terason t3000彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率7 MHz。

檢查方法：①受檢新生兒禁止食、水3 h；②保持新生兒安靜狀態(tài)下檢查；③新生兒取仰臥位，必要時左側(cè)臥位；④經(jīng)肋間或肋下斜切，顯示膽囊最大切面，測量膽囊長徑、前后徑，再于膽囊最大橫徑切面取得橫徑（各徑線測量膽囊內(nèi)腔，并且測量3次取平均值）。同樣方法對哺乳后0.5 h、1 h、2 h膽囊進行測量（如果膽囊腔消失可終止測量，此時膽囊容積為0）。

膽囊容積及收縮率的計算：根據(jù)橢球法測量膽囊容積=π/6×長徑×前后徑×橫徑[8]。

膽囊收縮率=（空腹膽囊容積-餐后膽囊容積）/空腹膽囊容積×100%[9]。以收縮率≥50%者為收縮良好，收縮率＜50%為膽囊收縮不良[10]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計算早產(chǎn)新生兒空腹膽囊顯示率，以百分?jǐn)?shù)表示。早產(chǎn)新生兒及足月新生兒空腹膽囊容積不符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以中位數(shù) （P25，P75）表示。采用Mann-Whitney U檢驗，比較早產(chǎn)新生兒與足月新生兒空腹膽囊容積的差異。應(yīng)用χ2檢驗，比較早產(chǎn)新生兒與足月新生兒空腹膽囊形態(tài)及膽囊收縮情況的差異。所有數(shù)據(jù)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽囊顯示率

本研究中應(yīng)用高頻探頭檢查的全部新生兒均可見膽囊影像，顯示率為100%。我們根據(jù)空腹膽囊形態(tài)將膽囊充盈狀態(tài)分為：充盈良好和充盈不良（包括充盈欠佳和空虛）。

充盈良好：膽囊顯示為飽滿的橢圓形，膽囊腔前后徑≥0.25 cm，呈液性無回聲，囊壁呈薄而光滑的高回聲（圖1）。

充盈欠佳：膽囊為不飽滿的橢圓形或月牙形，膽囊腔前后徑＜0.25 cm，內(nèi)呈液性無回聲，囊壁稍厚，厚薄均勻，呈高回聲或低回聲（圖2）。

空虛：膽囊腔內(nèi)無液性區(qū)，但是囊壁結(jié)構(gòu)清晰，厚薄均勻（圖3）。

圖1 空腹膽囊形態(tài)：膽囊充盈良好，膽囊腔前后徑≥0.25 cm。圖2 空腹膽囊形態(tài)：膽囊充盈欠佳，膽囊腔前后徑＜0.25 cm。圖3 空腹膽囊形態(tài)：膽囊空虛，膽囊腔無液性區(qū)顯示。Figure 1. The fasting filling state of gallbladder：fully filled gallbladder with anteroposterior diameter≥0.25 cm. Figure 2.The fasting filling state of gallbladder：poorly filled gallbladder with anteroposterior diameter＜0.25 cm.Figure 3. The fasting filling state of gallbladder：poorly filled gallbladder without lumen.

2.2 早產(chǎn)與足月新生兒空腹膽囊充盈狀態(tài)比較

早產(chǎn)新生兒空腹膽囊充盈良好比例（27/67，40.2%）較足月新生兒（29/42，69.0%）低，早產(chǎn)新生兒空腹膽囊充盈不良比例（40/67，59.8%）明顯高于足月新生兒（13/42，31.0%），P＜0.05（表1）。

表1 早產(chǎn)新生兒與足月新生兒空腹膽囊充盈狀態(tài)比較（例）

2.3 空腹膽囊容積比較

67例早產(chǎn)新生兒及42例足月新生兒空腹膽囊容積不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)（P25，P75）表示，早產(chǎn)新生兒空腹膽囊容積中位數(shù)為0.086（0.028，0.186），足月新生兒空腹膽囊容積 0.292（0.102，0.671），兩者統(tǒng)計學(xué)比較有顯著差異，P＜0.05。

2.4 早產(chǎn)與足月新生兒餐后膽囊收縮情況比較

以餐后膽囊2 h內(nèi)收縮率達到50%為膽囊收縮良好，反之，視為收縮不良，對早產(chǎn)新生兒46例及足月新生兒36例進行了餐后膽囊收縮情況觀察比較，早產(chǎn)新生兒餐后膽囊收縮不良者（16/46，34.8%）明顯多于足月新生兒（5/36，15.9%），統(tǒng)計學(xué)有顯著差異，P＜0.05（表2）。餐后膽囊收縮不良的16例早產(chǎn)新生兒中，餐后膽囊收縮率僅2例 （占早產(chǎn)新生兒的4.3%，占16例收縮不良新生兒的12.5%）小于25%，收縮率分別為17.2%、11.3%。

表2 早產(chǎn)新生兒與足月新生兒膽囊收縮情況比較（例）

另外，本研究發(fā)現(xiàn)40例早產(chǎn)新生兒與13例足月新生兒空腹膽囊充盈不良中，有10例（25%）早產(chǎn)新生兒與5例（38.5%）足月新生兒餐后出現(xiàn)膽囊腔逐漸增大的膽囊“反向充盈”現(xiàn)象（表3），部分病例（早產(chǎn)新生兒6例；足月新生兒2例）膽囊可以達到充盈良好的狀態(tài)（圖4，5）。

圖4 早產(chǎn)，出生孕周33周+6，日齡27 d?？崭鼓懩页溆涣迹懩仪磺昂髲剑?.25 cm。圖5 早產(chǎn)，出生孕周33周+6，日齡27 d，餐后膽囊充盈良好，膽囊腔前后徑≥0.25 cm。Figure 4.Premature infant,27 days old,at birth of 33 gestational weeks+6.Poorly filled fasting gallbladder with the anteroposterior diameter＜0.25 cm.Figure 5. Premature infant,27 days old,at birth of 33 gestational weeks+6.Fully filled postprandial gallbladder with the anteroposterior diameter≥0.25cm.

表3 早產(chǎn)新生兒及足月新生兒膽囊“反向充盈”例數(shù)（例）

3 討論

早產(chǎn)新生兒膽囊容積大小尚無統(tǒng)一認(rèn)識，我們通過對早產(chǎn)新生兒空腹膽囊容積及膽囊收縮功能的測定，了解早產(chǎn)新生兒膽囊充盈及收縮功能情況，有益于與膽道閉鎖等黃疸性疾病進行鑒別。

3.1 高頻超聲檢查新生兒膽囊顯示率及空腹膽囊形態(tài)和容積

3.1.1 膽囊顯示率

新生兒腹壁薄，易于高頻超聲能量的穿透，因此本研究應(yīng)用高頻線陣探頭，新生兒（包括早產(chǎn)兒及足月兒）餐前及餐后膽囊均可清晰顯示，顯示率達100%。同時，觀察到膽囊囊壁光滑，厚薄均勻一致。

3.1.2 早產(chǎn)新生兒與足月新生兒空腹膽囊充盈狀態(tài)及容積的比較

新生兒空腹膽囊的形態(tài)反映了膽汁的充盈情況，良好的膽囊充盈功能是新生兒具備良好膽囊收縮功能并且有良好消化功能的前提。我們以新生兒空腹3 h進行膽囊檢查，早產(chǎn)新生兒空腹膽囊容積小于足月新生兒空腹膽囊容積，早產(chǎn)新生兒空腹膽囊充盈良好 （27/67，40.2%）較足月新生兒（29/42，69.0%）少，早產(chǎn)新生兒空腹膽囊充盈不良（40/67，59.8%）明顯多于足月新生兒（13/42，31.0%）。其原因可能為：①胎兒膽囊體積會隨孕周增大而逐漸增大[11-12]，因此早產(chǎn)兒的膽囊發(fā)育落后于足月兒膽囊的發(fā)育水平；②早產(chǎn)新生兒肝臟對膽紅素消除能力差，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶數(shù)量不足，活性不高，膽汁分泌量少，使膽囊難以有足夠的膽汁充盈，所以，早產(chǎn)新生兒空腹膽囊充盈不良較為多見；③早產(chǎn)新生兒白蛋白的數(shù)量較低，與膽紅素的結(jié)合能力受到影響，加之肝功能不完善，均使運送膽紅素的能力不足[13]，使膽紅素滯留在血液中而難以被合成膽汁存儲于膽囊腔，這可能是早產(chǎn)新生兒空腹膽囊空虛或充盈欠佳的原因之一。④膽囊充盈除了受到肝臟分泌膽汁的速率影響外，還要受到奧迪括約肌的影響，因為奧迪括約肌是調(diào)節(jié)膽汁流入膽囊或十二指腸的主要因素[14]。奧迪括約肌功能的不完善可能會使空腹時膽汁直接進入十二指腸而影響膽囊充盈。另外，有證據(jù)證明膽囊管起著括約肌樣的角色[15]，并且對藥物和激素的刺激有反應(yīng)[16]，說明膽囊管發(fā)育不良也可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒在肝臟輸送膽汁進入膽囊的異常，出現(xiàn)充盈不良。

3.2 早產(chǎn)與足月新生兒膽囊收縮情況

胎兒膽囊[17-18]在12周之前保持固態(tài)無腔的形式，隨著上皮細(xì)胞的空化作用，逐漸形成真正的膽囊腔。超聲檢查最早在12周的時候可以顯示胎兒膽囊[11]。Tanaka等[12]通過對胎兒膽囊的連續(xù)觀察得出結(jié)論，胎兒膽囊的收縮功能至少在20周的時候已經(jīng)存在，并且膽囊的收縮率隨著孕周增大而增大。

我們檢測的部分早產(chǎn)新生兒餐后2 h仍有收縮，說明早產(chǎn)新生兒膽囊存在收縮延遲現(xiàn)象。一部分早產(chǎn)新生兒（30/46，65.2%）膽囊收縮良好，但是仍然有一部分早產(chǎn)新生兒（16/46，34.8%）膽囊收縮不良。早產(chǎn)新生兒在膽囊收縮不良發(fā)生率大于足月新生兒（收縮良好：31/36，86.1%；收縮不良：5/36，15.9%）。

影響膽囊收縮功能的最主要因素是膽囊收縮素（CCK），這種氨基酸是貫穿于十二指腸到上段小腸黏膜的Ⅰ型細(xì)胞在含有蛋白質(zhì)和脂肪成分的食物刺激下分泌的。CCK作用于膽囊壁平滑肌的CCK受體上，這種受體是鳥苷酸結(jié)合蛋白（G蛋白）受體的一種，通過G蛋白的介導(dǎo)產(chǎn)生效應(yīng)器（膽囊）的反應(yīng)——膽囊收縮。推斷早產(chǎn)新生兒膽囊收縮不良發(fā)生率高可能有以下幾點原因：①十二指腸或小腸分泌CCK不足，導(dǎo)致膽囊壁接受的CCK刺激不足，收縮反應(yīng)弱；②膽囊壁平滑肌上的G蛋白受體數(shù)量不足或平滑肌本身發(fā)育不成熟，無法完成大部分膽汁的排空。

不過，本研究中少部分足月新生兒依然會出現(xiàn)餐后膽囊收縮不良，可能是由于新生兒自身的咀嚼吞咽活動引起消化液的不規(guī)律分泌，導(dǎo)致餐后膽囊收縮不良。

3.3 新生兒餐后膽囊反向充盈原因分析

本研究中,早產(chǎn)新生兒10例與足月新生兒5例空腹膽囊充盈不良，但是哺乳后連續(xù)觀察膽囊，膽囊腔沒有收縮變小反而逐漸增大，出現(xiàn)餐后 “反向充盈”現(xiàn)象。

我們分析新生兒餐后膽囊反向充盈的原因可能是餐后肝細(xì)胞分泌膽汁增加，同時膽囊收縮素分泌不足或膽囊壁平滑肌對食物刺激產(chǎn)生的反應(yīng)不靈敏，導(dǎo)致膽囊收縮力小或不收縮，充盈不良的膽囊腔壓力小，而奧迪括約肌不能及時舒張，仍然處于收縮的狀態(tài)使積累的膽汁不能夠順利進入十二指腸，膽管內(nèi)壓力不斷升高導(dǎo)致膽汁逆流入膽囊。

3.4 早產(chǎn)新生兒膽囊與膽道閉鎖患兒膽囊的差異分析

膽道閉鎖發(fā)病率高、進展快，及時診斷尤為重要。既往膽囊癟小是診斷膽道閉鎖的重要依據(jù)之一，結(jié)合肝門區(qū)斑塊等征象對膽道閉鎖患兒進行診斷敏感度達92%，特異度達100%[19]。但是部分膽道閉鎖患兒僅存在膽囊癟小卻無明確肝門區(qū)斑塊顯示[21]，與早產(chǎn)新生兒常出現(xiàn)的空虛膽囊鑒別存在困難，本研究通過對早產(chǎn)新生兒空虛膽囊的觀察，認(rèn)為早產(chǎn)新生兒膽囊空虛時囊壁光滑，厚薄均勻，而膽道閉鎖患兒癟小膽囊的囊壁大多回聲高，形態(tài)不規(guī)整，囊壁增厚且厚薄不均[19-21]。

少數(shù)膽道閉鎖患兒空腹膽囊大小形態(tài)正常，但是餐后膽囊收縮率小于20%[22]。本研究通過對46例早產(chǎn)新生兒餐后膽囊收縮率進行觀察，44例（95.7%）大于25%，余下2例餐后膽囊最大收縮率分別為17.2%、11.3%，多數(shù)早產(chǎn)新生兒膽囊收縮率明顯高于膽道閉鎖患兒，可用于同膽道閉鎖患兒進行鑒別。個別收縮率＜25%的早產(chǎn)新生兒可能與進奶量不足或者新生兒不規(guī)律吞咽咀嚼有關(guān)，可以根據(jù)膽道閉鎖其他征象與膽道閉鎖患兒鑒別，同時1～2周后復(fù)查，膽囊容積會有明顯變化。

早產(chǎn)新生兒空腹膽囊大小及收縮功能與足月新生兒有明顯差距，早產(chǎn)新生兒空腹膽囊容積小，餐后膽囊收縮不良多，說明其膽囊發(fā)育水平尚未完善，與膽道閉鎖的鑒別尤為重要。

[1]Crawford JM.Developmentofthe intrahepaticbiliary tree[J].Semin Liver Dis,2002,22(3)：213-226.

[2]Kim WS,Cheon JE,Youn BJ,et al.Hepatic arterial diameter measured with US：adjunct for US diagnosis of biliary atresia[J].Radiology,2007,245(2)：549-555.

[3]Gardikis S,Antypas S,Kambouri K,et al.The Roux-en-Y procedure in congenital hepato-biliary disorders[J].Rom J Gastroenterol,2005,14(2)：135-140.

[4]Davenport M,Caponcelli E,Livesey E,et al.Surgical outcome in biliary atresia：etiology affects the influence of age at surgery[J].Ann Surg,2008,247(4)：694-698.

[5]Uchida K,Urata H,Suzuki H,et al.Predicting factor of quality of life in long-term jaundice-free survivors after the Kasai operation[J].J Pediatr Surg,2004,39(7)：1040-1044.

[6]Ho ML,Chen JY,Ling UP,et al.Gallbladder volume and contractility in term and preterm neonates：normal values and clinical applications in ultrasonography[J].Acta Pediatr,1998,87(7)：799-804.

[7]沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：88.

[8]Dodds WJ,Groh WJ,Darweesh RM,et al.Sonographic measurement of gallbladder volume[J].AJR,1985,145(5)：1009-1011.

[9]Wedmann B,Schmidt G,Wegener M,et al.Sonographic evaluation of gallbladder kinetics in vitro and vivo comparison of different methods to assess gallbladder emplying[J].J Clin Ultrasound,1991,19(6)：341-349.

[10]Tadaharu O,Go M,Atsuyuki Y,et al.Diagnostic laparoscopyassisted cholangiography in infants with prolonged jaundice[J].Pediatr Surg Int,2006,22(2)：140-143.

[11]Hoan MM,Yeon CJ,Hee KJ,et al.In utero development of the fetal gall bladder in the Korean population[J].Kor J Radiol,2008,9(1)：54-58.

[12]Tanaka Y,Senoh D,Hata T.Is there a human fetal gallbladder contractility during pregnancy?[J].Hum Reprod,2000,15(6)：1400-1402.

[13]孫智勇，孫荃，白薇，等.早產(chǎn)兒生后黃疸情況的研究[J].中國婦幼保健，2004，19（1）：59-60.

[14]Jazrawi RP.Review article：measurement of gall-bladder motor function in health and disease[J].Aliment Pharmacol Ther,2000,14(Suppl 2)：27-31.

[15]Doyle JS,Farrar JT.A sphincteric mechanism in the cystic duct of dogs[J].Ir J Med Sci,1969,8(3)：109-117.

[16]Doty JE,Pitt HA,Porter-Fink V,et al.The effect of intravenous fat and total parenteral nutrition on biliary physiology[J].JPEN,1984,8(3)：263-268.

[17]Hisami A.Embryology of the biliary tract[J].Dig Surg,2010,27(2)：87-89.

[18]Apgar VA.Proposal for a new method of evaluation of the newborn infant[J].Curr Res Anesth Analg,1953,32(4)：260-267.

[19]李士星，馮舒，張堯，等.膽道閉鎖的超聲檢查與磁共振對比分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（23）：3667-3670.

[20]Li SX,Zhang Y,Sun M,et al.Ultrasonic diagnosis of biliary atresia：a retrospective analysis of 20 patients[J].World J Gastroenterol,2008,14(22)：3579-3582.

[21]肖珍，馬小燕，歐陽春燕，等.超聲檢查對嬰兒膽道閉鎖的研究[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2013，10（7）：531-533.

[22]李士星，張堯，時博，等.膽道閉鎖的超聲診斷[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2008，19（3）：161-164.

The filling state and contraction rate of the gallbladder in preterm neonates using a high-frequency transducer

JU Hao,JI Chao,LI Shi-xing,FENG Shu,QIAO Wei
(Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective:To determine the volume of the gallbladder after fasting and postprandial in preterm neonates using a high-frequency transducer,and to discuss the fasting filling state and contraction rate of the gallbladder in preterm neonates.Methods:Terason t3000 color Doppler ultrasound diagnostic apparatus was used to examine the gallbladder after fasting and postprandial and to calculate the volume and contraction rate of the gallbladder.Results:①The average volume of the gallbladder after fasting in 67 preterm neonates was 0.086 mL(0.028,0.186),which was significantly smaller than that in 42 term neonates which was 0.292 mL(0.102,0.671),P＜0.05.②Poor contraction in preterm neonates(16/46,34.8%)was significantly higher than that in term neonates(5/36,13.9%), χ2=4.628，P＜0.05.Conclusion:The gallbladder volume in preterm neonates after fasting was smaller than that in term neonates,and was combined with poor contraction in some cases,suggesting that the size and function of the gallbladder in preterm neonates was not yet well developed,and needed to be carefully distinguished from biliary atresia.

Gallbladder;Infant,premature;Ultrasonography,Doppler,color

R722.1；R445.1

A

1008－1062（2017）07－0492－04

2016－11－11；

2016－12－28

鞠浩（1985-），男，山東諸城人，醫(yī)師。E-mail：18940257518@163.com

李士星，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，110004。E-mail：lisx630106@163.com