用骨搬移結(jié)合游離皮瓣移植術(shù)對(duì)1例小腿不全離斷患者進(jìn)行治療的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

范 輝，張 勤，陳代全，李洪文

（盤(pán)江投資控股集團(tuán)有限公司總醫(yī)院，貴州 盤(pán)縣 553536）

用骨搬移結(jié)合游離皮瓣移植術(shù)對(duì)1例小腿不全離斷患者進(jìn)行治療的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

范 輝，張 勤，陳代全，李洪文

（盤(pán)江投資控股集團(tuán)有限公司總醫(yī)院，貴州 盤(pán)縣 553536）

本文對(duì)盤(pán)江投資控股集團(tuán)有限公司總醫(yī)院收治的1例因外傷致右小腿不全離斷患者的臨床表現(xiàn)和診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行分析和總結(jié)，并對(duì)用骨搬移結(jié)合游離皮瓣移植術(shù)治療小腿不全離斷的效果進(jìn)行探討，旨在為臨床醫(yī)生治療小腿不全離斷提供參考。

游離皮瓣移植；骨搬移；小腿不全離斷

1 病例資料

患者，男，40歲，因遭受井下礦車(chē)擠壓而發(fā)生右小腿畸形出血，受傷后3 h左右入院。經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)：右小腿中下1/3段水平不全離斷外觀（見(jiàn)圖1），小腿內(nèi)側(cè)僅存少量挫傷皮膚軟組織及跟腱相連，右足趾蒼白干癟、無(wú)血運(yùn)，右足背動(dòng)脈及踝部脛后動(dòng)脈未捫及搏動(dòng)，足底麻木、觸痛覺(jué)減退。經(jīng)X線平片檢查發(fā)現(xiàn)：右脛腓骨中下1/3段粉碎性骨折合并脛骨骨缺損（見(jiàn)圖2）。初步診斷：右小腿中下1/3段水平不全離斷。在全麻下行右小腿清創(chuàng)，并擬行斷肢再植術(shù)。在術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn)：脛前肌群、腓骨長(zhǎng)短肌、脛前動(dòng)脈、腓深神經(jīng)、大隱靜脈斷裂并缺損；脛后動(dòng)脈斷裂缺損、脛神經(jīng)挫傷，腓腸肌大部分?jǐn)嗔选⒏爝B續(xù)性存在，小腿內(nèi)后側(cè)有3 cm～4 cm寬的健康皮膚軟組織相連。用鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)脛腓骨進(jìn)行固定（見(jiàn)圖5），以恢復(fù)傷肢的原有長(zhǎng)度。因脛前無(wú)健康的血管床故放棄脛前血管神經(jīng)的修復(fù)，切取遠(yuǎn)端健康的脛前動(dòng)脈移植橋接至脛后動(dòng)脈。對(duì)大隱靜脈的遠(yuǎn)斷端與脛后動(dòng)脈伴行靜脈的近端進(jìn)行吻合，通血后足趾血運(yùn)有所恢復(fù)。利用脛骨內(nèi)后側(cè)健康的皮膚軟組織重建脛后血管床，以保護(hù)脛后血管和神經(jīng)。對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行濕敷和包扎。術(shù)后定時(shí)為創(chuàng)面進(jìn)行換藥，取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)。待創(chuàng)面基本干凈或分泌物減少、肉芽新鮮時(shí)，行Ⅱ期手術(shù)。Ⅱ期手術(shù)：在全麻下行右小腿清創(chuàng)，在右肩背部標(biāo)記出13 cm×25 cm大小的背闊肌皮瓣（見(jiàn)圖3-1、3-2、3-3和3-4），常規(guī)切取背闊肌皮瓣，將皮瓣移植至右小腿創(chuàng)面，然后用絲線縫合固定，并用皮瓣橋接重建脛前肌群。對(duì)皮瓣的動(dòng)、靜脈與脛前動(dòng)、靜脈的近端進(jìn)行吻合。對(duì)右小腿殘余肉芽創(chuàng)面進(jìn)行游離皮片植皮。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的“三抗”治療，皮瓣順利成活。術(shù)后7個(gè)月復(fù)查，皮瓣成活良好（見(jiàn)圖4-1、4-2），但右踝關(guān)節(jié)僵硬、足下垂。經(jīng)X線平片檢查發(fā)現(xiàn)：右脛骨骨折端骨質(zhì)吸收、長(zhǎng)段脛骨骨缺損約50 mm。故行脛骨縱向骨搬移術(shù)，以修復(fù)脛骨骨缺損（見(jiàn)圖6-1、6-2、6-3、6-4、6-5、6-6、6-7和6-8）。取出脛骨內(nèi)固定鋼板和螺釘，用單臂外固定支架對(duì)骨折部位進(jìn)行骨搬移治療。對(duì)骨缺損處的瘢痕組織進(jìn)行常規(guī)處理，疏通髓腔，使骨折端局部血運(yùn)保持正常。在脛骨結(jié)節(jié)下截骨，術(shù)后第3 d開(kāi)始按1 mm/次、4次/d 的速度對(duì)截骨處骨折端進(jìn)行加壓。截骨術(shù)后7 d 逐漸開(kāi)始進(jìn)行骨延長(zhǎng)，每天延長(zhǎng)1 mm，分3次完成，每次間隔8 h。骨搬移過(guò)程中若患者主訴疼痛明顯，放緩牽拉速度（0.75 mm/天）或停止?fàn)坷? 周。每4周拍攝1次X 線片，并觀察延長(zhǎng)區(qū)骨生長(zhǎng)情況和移動(dòng)骨段是否偏離脛骨軸線。當(dāng)X線片顯示新生骨痂骨堅(jiān)實(shí)、骨折端完全愈合且患肢能夠負(fù)重后拆除外固定支架[1]（圖6-8）。傷后第5年對(duì)患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，其髖、膝關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯受限、踝關(guān)節(jié)輕度跖屈，無(wú)需扶拐行走，足底觸痛覺(jué)完全恢復(fù)。

2 討論

此小腿不全離斷患者采用骨搬移結(jié)合游離皮瓣移植術(shù)進(jìn)行治療的臨床效果確切。有研究指出，用游離皮瓣移植術(shù)治療小腿不全離斷可有效地降低患者修復(fù)區(qū)域感染、骨不愈合的發(fā)生率[2]。在修復(fù)小腿脛前軟組織缺損中應(yīng)用吻合血管的皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）手術(shù)可一次性完成，可切取的皮膚面積較大，可修復(fù)脛前任意部位的軟組織缺損。2）移植的皮瓣內(nèi)有較大口徑的血管，供血后血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng)，有利于創(chuàng)面和骨折處的愈合[3]。筆者認(rèn)為，在對(duì)本病例進(jìn)行治療的過(guò)程中存在以下幾點(diǎn)不足：1）在進(jìn)行斷肢再植時(shí)，選用鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)脛腓骨進(jìn)行固定欠妥，選用外固定支架進(jìn)行固定可降低術(shù)后感染的幾率。2）自截骨搬移手術(shù)開(kāi)始至去除脛骨外固定支架共耗時(shí)4年，治療過(guò)程偏長(zhǎng)，給患者帶來(lái)了極大的生理和心理負(fù)擔(dān)。對(duì)于骨搬移到位后骨折端延遲愈合的情況，應(yīng)盡早實(shí)施促骨愈合的治療，以縮短治療的時(shí)間。

[1] 王建超，蔡錦方，曹學(xué)成，等.Ilizarov 骨搬移技術(shù)修復(fù)脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎大段骨缺損[J]. 實(shí)用骨科雜志，2016，22(4):324-327.

[2] 張景義.游離皮瓣移植術(shù)聯(lián)合骨段滑移術(shù)治療脛骨骨髓炎骨缺損的效果分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2016，1(3):32-33.

[3] 侯春林，顧玉東主編.皮瓣外科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006：9.

圖1 患者受傷時(shí)的情況

圖2 患者受傷時(shí)的X光片

圖3-1 背闊肌皮瓣移植

圖3-2 背闊肌皮瓣移植

圖3-3 背闊肌皮瓣移植

圖3-4 背闊肌皮瓣移植

圖4-1 皮瓣移植術(shù)后患處的外觀

圖4-2 皮瓣移植術(shù)后患處的外觀

圖5 再植術(shù)后X光片

圖6-1 骨搬移過(guò)程（截骨搬移術(shù)后當(dāng)天）

圖6-2 骨搬移過(guò)程（截骨搬移術(shù)后第40天）

圖6-3 骨搬移過(guò)程（截骨搬移術(shù)后第60天）

圖6-4 骨搬移過(guò)程（截骨搬移術(shù)后第9個(gè)月）

圖6-5 骨搬移過(guò)程（截骨搬移術(shù)后第17個(gè)月）

圖6-6 骨搬移過(guò)程（截骨搬移術(shù)后第22個(gè)月）

圖6-7 骨搬移過(guò)程（截骨搬移術(shù)后第3年零3個(gè)月）

圖6-8 骨搬移過(guò)程（截骨搬移術(shù)后第4年）

R683

B

2095-7629-（2017）16-0173-02

范輝，男，1980年9月出生，漢族，本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，副主任醫(yī)師，從事骨科專(zhuān)業(yè)12年，現(xiàn)擔(dān)任貴州省醫(yī)學(xué)會(huì)顯微外科學(xué)分會(huì)青年委員、貴州省醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)青年委員，郵箱：abcyihui1999@163.com