用PFNA內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療的效果分析

胡新鋒，湯伯仁，張 輝，沈向陽(yáng)，陸永剛

（江蘇省啟東市人民醫(yī)院骨科，江蘇 啟東 226200）

用PFNA內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療的效果分析

胡新鋒，湯伯仁，張 輝，沈向陽(yáng)，陸永剛

（江蘇省啟東市人民醫(yī)院骨科，江蘇 啟東 226200）

目的：觀察應(yīng)用防旋股骨近端髓內(nèi)釘 （PFNA）內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療的臨床效果。方法：將2012年1月至2016年10月江蘇省啟東市人民醫(yī)院骨科收治的153例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象。對(duì)這些患者施行PFNA內(nèi)固定術(shù)，然后觀察其手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、骨折愈合的時(shí)間及發(fā)生并發(fā)癥的情況。結(jié)果：經(jīng)術(shù)后隨訪，本組患者的骨折端均達(dá)到骨性愈合的標(biāo)準(zhǔn)，其骨折愈合的時(shí)間為12～16周（平均愈合時(shí)間為14周）。在術(shù)后，本組患者均未發(fā)生切口感染、深靜脈血栓、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。本組患者手術(shù)效果的優(yōu)良率為91.5%。結(jié)論：采用PFNA內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療可取得理想的效果。

PFNA；股骨粗隆間骨折；老年

股骨粗隆間骨折是臨床上常見的骨折之一，其發(fā)病率約占髖部骨折的60%～70%[1]。此病患者多為老年人，若長(zhǎng)期臥床可發(fā)生壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、墜積性肺炎等較多的并發(fā)癥，甚至可發(fā)生心腦血管意外。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療可重建其股骨近端的穩(wěn)定性和連續(xù)性，能使其在術(shù)后短期內(nèi)下床活動(dòng)，減少其并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量[1-3]。本次研究主要觀察應(yīng)用防旋股骨近端髓內(nèi)釘 （PFNA）內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中的患者為2012年1月至2016年10月江蘇省啟東市人民醫(yī)院骨科收治的153例老年股骨粗隆間骨折患者。在這些患者中，有男性43例、女性110例；其年齡為80～92歲；其中致傷原因?yàn)榘l(fā)生跌倒、交通事故、墜落的患者分別有125例、18例、10例；其骨折均為新鮮閉合性骨折，在發(fā)生骨折前均能正常行走或扶單拐行走；其中骨折Evans分型為I型、II 型、III 型、IV 型、V 型的患者分別有48例、55例、30例、15例、5例。這些患者存在的合并癥主要包括糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、肝腎功能不全等。這些患者均在入院后3～10天內(nèi)接受手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

在本組患者入院后，根據(jù)其發(fā)生骨折的類型即刻對(duì)其進(jìn)行下肢皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引。在術(shù)前為患者完善各項(xiàng)輔助檢查，并對(duì)合并有內(nèi)科慢性病的患者進(jìn)行專科會(huì)診及對(duì)癥治療。在確認(rèn)患者無(wú)手術(shù)禁忌證且病情穩(wěn)定后擇期對(duì)其施行PFNA內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)方案是：對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，使其仰臥于骨科牽引床上，在C型臂X線透視機(jī)的引導(dǎo)下對(duì)其骨折端進(jìn)行閉合復(fù)位，并牽引其患肢，使其髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收。使用C型臂X線透視機(jī)對(duì)骨折端的復(fù)位情況進(jìn)行正側(cè)位透視觀察。在獲得理想復(fù)位效果后，于股骨大粗隆上方約5 cm處沿股骨縱軸做一個(gè)3 cm的切口，鈍性分離臀中肌的止點(diǎn)部分，以股骨大粗隆的頂點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)，用三棱錐開口后插入導(dǎo)針。經(jīng)正側(cè)位透視觀察，若確認(rèn)導(dǎo)針完全位于髓腔內(nèi)，可沿導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)髓。在擴(kuò)髓后將長(zhǎng)度和直徑適宜的PFNA主釘插入，注意控制插釘?shù)牧Χ龋悦獍l(fā)生骨折端移位或醫(yī)源性骨折。將瞄準(zhǔn)器連接在手柄上，沿瞄準(zhǔn)器插入螺旋刀片的保護(hù)套筒，將套筒的針尖部直接頂?shù)焦晒峭鈧?cè)的皮質(zhì)。調(diào)整套管的前傾角，通過(guò)套筒孔鉆入導(dǎo)針一枚，直至關(guān)節(jié)面下5～10 mm，經(jīng)正側(cè)位透視確定導(dǎo)針位于股骨頭頸中線偏下的部位。在測(cè)量導(dǎo)針的長(zhǎng)度后選取合適的螺旋刀片，于解鎖狀態(tài)下將其直接打入股骨頭，然后將其按順時(shí)針的方向旋緊，使其處于鎖緊的狀態(tài)。擰入遠(yuǎn)端的交鎖螺釘，拆除瞄準(zhǔn)器，擰入尾帽。再次經(jīng)C型臂X線透視機(jī)確認(rèn)骨折端復(fù)位良好且內(nèi)固定位置理想后，逐層縫合切口。在術(shù)后為患者應(yīng)用抗生素進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，鼓勵(lì)其早期進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及關(guān)節(jié)功能鍛煉。在術(shù)后1周指導(dǎo)患者適度進(jìn)行床上鍛煉，在術(shù)后2～4周可指導(dǎo)其進(jìn)行不負(fù)重的下床活動(dòng)。在術(shù)后每個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行一次X線片復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)其骨痂形成可指導(dǎo)其進(jìn)行患肢部分負(fù)重鍛煉，若發(fā)現(xiàn)其骨折端愈合可指導(dǎo)其進(jìn)行患肢完全負(fù)重鍛煉。典型病例見圖1、圖2。

圖1：術(shù)前進(jìn)行X線片檢查的情況（某患者，83歲，女）

圖2：術(shù)后進(jìn)行X線片檢查的情況（某患者，83歲，女）

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)本組患者的手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)定。Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的滿分為100分，患者的得分越高表示其髖關(guān)節(jié)的功能越好。在術(shù)后，患者的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分若為90～100分可判定其療效為優(yōu)，若為80～89分可判定其療效為良，若為70～79分可判定其療效為可，若為70分以下可判定其療效為差[3]。

2 結(jié)果

本組153例患者的手術(shù)時(shí)間為50～80 min，平均手術(shù)時(shí)間為65 min，其術(shù)中的出血量為60～150 ml，平均術(shù)中的出血量為100 ml。在術(shù)后對(duì)本組患者進(jìn)行6～16個(gè)月的隨訪（平均隨訪時(shí)間為10個(gè)月）后發(fā)現(xiàn)，其骨折端均達(dá)到骨性愈合的標(biāo)準(zhǔn)，骨折愈合的時(shí)間為12～16周（平均愈合時(shí)間為14周），均未發(fā)生切口感染、深靜脈血栓、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。在本組患者中，手術(shù)效果為優(yōu)的患者有112例，為良的有28例，為可的有13例，其手術(shù)效果的優(yōu)良率為91.5%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于股骨頸基底部以下至股骨小粗隆水平以上的骨折。老年人是股骨粗隆間骨折的高發(fā)人群。近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，此病的發(fā)病率逐漸增高。老年股骨粗隆間骨折患者常合并有骨質(zhì)疏松、高血壓等慢性病，進(jìn)行手術(shù)治療的難度較高，而且在術(shù)后易發(fā)生較多的并發(fā)癥。在對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行保守治療時(shí)，若其臥床的時(shí)間超過(guò)3個(gè)月極易發(fā)生褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，其死亡率可達(dá)到15%～20%[4]。可見，嚴(yán)防老年股骨粗隆間骨折患者發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥是保障其治療成功的關(guān)鍵[5]。

目前，臨床上在治療老年股骨粗隆間骨折方面形成的共識(shí)是：盡早對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療，讓其在術(shù)后盡早下床活動(dòng)，減少其因長(zhǎng)期臥床發(fā)生并發(fā)癥的幾率，降低其殘疾率和死亡率，提高其生活質(zhì)量[6]。目前，臨床上可用于治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定系統(tǒng)主要包括髓外固定系統(tǒng)（如DHS、DCS）和髓內(nèi)固定系統(tǒng)（如Gamma釘、PFN及PFNA等）。在對(duì)患者施行DHS內(nèi)固定術(shù)和DCS內(nèi)固定術(shù)時(shí)術(shù)區(qū)暴露范圍較大，術(shù)中的出血量較多，而且在術(shù)后易因應(yīng)力遮擋、鋼板下骨膜缺血而造成骨折不愈合或?qū)е麦y內(nèi)翻、螺釘切出、鋼板螺釘斷裂等并發(fā)癥[7]。從理論上講，采用髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療骨折更符合生物力學(xué)原理，能更有效地傳導(dǎo)應(yīng)力。臨床實(shí)踐證實(shí)，采用髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療骨折可降低內(nèi)固定失效的發(fā)生率，而且術(shù)區(qū)暴露的范圍較小，術(shù)中的出血量少，手術(shù)的時(shí)間短，并發(fā)癥的發(fā)生率低，能使患者在術(shù)后早期進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

Gamma釘是最早被應(yīng)用于臨床上的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。Gamma釘?shù)慕耸褂?枚螺絲釘進(jìn)行固定，因具有抗旋轉(zhuǎn)能力不足、遠(yuǎn)端鎖釘應(yīng)力集中等問(wèn)題，在臨床上的應(yīng)用逐漸減少。PFN是繼Gamma之后發(fā)展起來(lái)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其近端加用防旋釘進(jìn)行固定，可有效防止股骨頭發(fā)生 旋轉(zhuǎn)，其主釘?shù)倪h(yuǎn)端與鎖釘之間的距離較長(zhǎng)，可減少主釘?shù)倪h(yuǎn)端部位發(fā)生并發(fā)癥。近年來(lái)，臨床上陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了一些因使用PFN導(dǎo)致的并發(fā)癥，如拉力螺釘松動(dòng)造成的退釘和起防旋作用的髖螺釘穿入關(guān)節(jié)內(nèi)等[8]。

PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，主要用于對(duì)老年骨質(zhì)疏松合并骨折的患者進(jìn)行治療。PFNA的優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)：1）PFNA屬于微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)，在用其施行手術(shù)時(shí)不需要?jiǎng)冸x骨折端的骨膜和軟組織，不必強(qiáng)求骨折端的解剖復(fù)位，因此可有效保護(hù)骨折端的血運(yùn)，也更加符合對(duì)骨折端進(jìn)行生物學(xué)固定的原則[5]。2）PFNA的負(fù)重軸位于髖關(guān)節(jié)附近，其力臂較短，固定強(qiáng)度較大，進(jìn)行力學(xué)修復(fù)的穩(wěn)定性較強(qiáng)[9]。3）PFNA的近端鎖釘裝置為一枚特殊設(shè)計(jì)的螺旋刀片，具有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)作用。在打入PFNA的螺旋刀片時(shí)無(wú)需預(yù)先鉆孔，因此在術(shù)中丟失的松質(zhì)骨及血量較少。在打入（而非旋入）螺旋刀片時(shí)能壓緊其周圍的松質(zhì)骨，而且螺旋刀片尖端寬大的接觸面可與夯實(shí)的骨質(zhì)之間形成牢固的錨合力，在有效固定股骨頭頸的同時(shí)可避免發(fā)生螺釘松動(dòng)或退出的情況。

本次研究的結(jié)果顯示，采用PFNA內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療可取得理想的效果。我們體會(huì)到，采用PFNA內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)的時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

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R683.42

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2095-7629-（2017）16-0171-02

胡新鋒，1986年11月出生，男，籍貫為江蘇啟東，單位：?jiǎn)|人民醫(yī)院，科室：骨一科，住院醫(yī)師，碩士學(xué)位，研究方向：創(chuàng)傷骨科方向