一步法和兩步法關閉間隙對不同支抗影響的研究

羅晶 王智偉 惠娜娜 金鈁

一步法和兩步法關閉間隙對不同支抗影響的研究

羅晶 王智偉 惠娜娜 金鈁

目的研究安氏I類錯峆患者在間隙關閉過程中分別使用一步法或兩步法對上頜支抗的影響。方法選擇安氏I類中度擁擠，拔除4 個第一前磨牙，側貌較突的女性成人患者125人，按支抗及關閉方式分為4 組，分別使用強支抗和中度支抗、一步和兩步滑動法關閉間隙，對其治療前后X線投影測量結果進行分析比較。結果無論是強支抗還是中度支抗，兩步法與一步法支抗喪失量無統計學差異。使用強支抗組磨牙近移量少，支抗喪失少(Plt;0.05)。結論使用一步法或兩步法關閉拔牙間隙，上頜第一磨牙前移量無顯著差異。強支抗引起的磨牙近移量少于中度支抗。

支抗喪失； 一步法間隙關閉； 兩步法間隙關閉； 拔牙矯治； 上頜第一磨牙

目前拔牙間隙關閉有2 種方式，一步法和兩步法。在直絲弓技術出現以前，拔牙病例通常使用兩步法關閉拔牙間隙。所謂的兩步法是在牙齒排齊整平后，先將尖牙拉到遠中，然后將尖牙與后部牙齒結扎成為一個整體，再內收4 個中切牙。所謂一步法就是在牙齒排齊整平后，將尖牙與切牙一同內收。

臨床工作中，大多醫生認為兩步法關閉拔牙間隙可節省后牙支抗，Proffit和Fields認為先拉尖牙遠移可保護后牙支抗，Roth也認為拉尖牙遠移方法有效[1]。然而當MBT矯治系統出現后，一步法的使用在臨床上應用廣泛[2-3]。在正畸治療過程中，兩步法往往比一步法耗時更久，在拉尖牙遠移過程中也容易出現使用力量不當、尖牙遠中傾斜或扭轉等問題，從而延長了治療時間，有學者[4]認為兩步法是對支抗的又一次消耗。

在支抗控制上，目前存在爭議。因此，本研究主要是探討在不同間隙關閉方式下，使用中度支抗及強支抗的安氏I類患者支抗喪失程度的差異。

1 材料與方法

1.1 病例資料

從第四軍醫大學口腔醫院正畸科2013～2015 年的患者中收集安氏I類拔出4 個第一前磨牙的成人女性患者240 人，但因測試數據不合格及資料不全等原因，最終將125 人納入研究。

1.1.1 納入條件 ①成人女性患者(年齡gt;18 歲)；②安氏I類錯峆(0°lt;ANBlt;5°) 均角(22°lt;FMAlt;31°),上頜切角唇傾度gt;105°(U1 to PP),擁擠度5 mm以下；③拔出4 個第一前磨牙；④使用直絲弓矯治技術。

1.1.2 排除條件 ①有高血壓、糖尿病等系統性疾病患者；②患有顳下頜關節疾病者；③患有嚴重牙周疾病者；④作為支抗的磨牙為修復體(連冠、種植體)。

符合條件的125 人根據支抗類型及間隙關閉方式分為4 組，第1組[中度支抗，32 人，年齡(22±1.92) 歲，一步法];第2組[中度支抗，33 人，年齡(24±1.72) 歲，兩步法]。第3組[強支抗，30 人，年齡(23±1.41) 歲，一步法]，第4組[強支抗，30 人，年齡(22±1.21) 歲，兩步法]。中度支抗使用支抗類型為腭杠和Nance弓，使用滑動法關閉間隙；強支抗組為腭杠腭托，滑動法關閉間隙。

1.2 矯治過程

使用標準直絲弓矯治。

一步法:排平整齊后，在尖牙遠中放置牽引鉤，使用0.019 SS×0.025 SS滑動內收，關閉間隙。

兩步法：排齊整平后，在0.45 SS或0.5 SS上橡皮鏈拉尖牙向遠中，尖牙到位后，將其與后牙結扎成一個整體，使用0.019 SS×0.025 SS滑動內收，關閉間隙。

1.3 方法

使用頭顱側位定位片，分別測量4 組治療前后的測量值(治療前為T1/T1＇,治療后T2/T2＇)。本實驗需描記20 個參考點，分別是:①鼻根點(N);②蝶鞍點(S);③眶點(O);④耳點(P);⑤關節點(Ar);⑥下頜角點(Go);⑦頦下點(Me);⑧頦頂點(Gn);⑨頦前點(Po);⑩前鼻棘(ANS);后鼻棘(PNS);翼狀肌點(Pt);上牙槽座點(A);下牙槽座點(B);上中切牙點(U1E);上中切牙根點(U1A);上頜第一磨牙咬合面中點(U6C);上頜第一磨牙牙冠近中點(U6M);上頜第一磨牙近中根最低點(U6A);上頜第一磨牙根分叉點(U6F)。參考平面為腭平面及過Pt點做腭平面的垂線PTV平面(圖 1)。

骨性測量指標有：①SNA;②SNB;③ANB;④面角;⑤上下頜骨矢狀不調指標(APDI);⑥Wits值;⑦Bjork sum; ⑧面高比(后面高/前面高×100%);⑨下頜平面角(FMA)(圖 2)。

測量的支抗變量有：①U1to PP(°)：上頜中切牙與腭平面交角;②U6to PP(°):上頜第一磨牙與腭平面交角;③U1E-Hor:上中切牙切點至PTV的垂直距離;④U1A-Hor:上中切牙牙根點至PTV的垂直距離;⑤U6M-Hor:第一磨牙近中點至PTV的垂直距離;⑥U6A-Hor:第一磨牙近中點至PTV的垂直距離;⑦U1E-Ver:上中切牙切點至PP平面的垂直距離;⑧U1A-Ver:上中切牙牙根點至PP平面的垂直距離;⑨U6C-Hor:第一磨牙咬合面中點至PP平面垂直距離;⑩U6F-Ver:第一磨牙根分叉點至PP平面垂直距離(圖 3)。

圖 1 標記點及參考平面 圖 2 骨性標志點 圖 3 支抗變量

Fig 1 Landmarks and reference planes Fig 2 Skeletal horizontal variables Fig 3 Anchorage variables

2 結 果

治療前，4 組的骨性測量數據無明顯差異(表 1)，說明在治療前的分類及生長趨勢相同，排除了由于治療前的差異而增強了實驗的可信度。就治療時間而言，使用兩步法關閉間隙的2 組[第2組:(1.72±0.72) 年，第4組:(1.22±0.22)年]相比于使用一步法的2 組[第1組:(1.34±0.41)年，第3組:(0.94±0.42) 年](Pgt;0.05)。

使用中度支抗的2 組在治療前和治療后支抗相關變量都無明顯差異，治療前后的差值2 組間也無統計學差異(表 2)。第一磨牙近中移動量(U6M-Hor,U6A-Hor)無統計學差異(Pgt;0.05)。第一磨牙垂直向位置也無統計學差異，但是第1組相比于第2組磨牙略有伸長。上頜中切牙內收2 mm,上頜第一磨牙就近中平均移動1 mm。使用強支抗的2 組，除第一磨牙與腭平面交角(U6to PP)及切牙高度(U1E-Hor)之外，其他變量無統計學差異。第3組治療后上頜第一磨牙近中傾斜,第3組治療后上中切牙唇傾。治療前后差值比較，兩組變量無統計學差異(表 3)。上頜中切牙內收3.5 mm，就會有1 mm左右支抗喪失。使用中度支抗的2 組與使用強支抗2 組比較，使用強支抗組磨牙近移量少，支抗喪失少(表 4～5)(Plt;0.05)。

Tab 1 Comparison of skeletal variables among 4 groups before treatment(±s)

注： NS： 無統計學意義

Tab 2 Comparison of anchorage variables between group 1 (en-mass retraction) and 2 (two-step retraction) before and after treatment and anchorage variable changes by the treatment with medium anchorage (±s)

注： NS： 無統計學意義

3 討 論

3.1 支抗控制與生長發育

本實驗主要是選擇安氏I類成人女性，面部略突，上中切牙傾斜度大及擁擠度不超過5 mm的患者。之所以全部選擇女性主要是由于之前研究顯示女孩和男孩在使用Begg、edgewise等矯治器時支抗喪失量有差異[5]，Xu[9]研究結果也表示兩者存在差異。選擇同一性別使得實驗結果更有說服力。多位學者的研究也表明上頜第一磨牙前移量與年齡密切相關，年齡越小，磨牙近移量越大[6-7]，所以本實驗選擇成人來排除生長發育帶來的差異。

支抗變量治療前治療后治療后與治療前差值第1組(n=32)第2組(n=33)sig第1組(n=32)第2組(n=33)sig第1組第2組sigU1toPP(°)124.10±4.49120.40±4.47NS108.30±4.16106.50±4.66NS-15.70±4.60-13.90±4.61NSU6toPP(°)83.01±5.0480.70±4.79NS84.44±4.1081.68±4.53①1.45±4.840.98±4.20NSU1E-Hor(mm)55.34±3.7253.58±5.54NS49.20±3.6246.05±4.86①-6.15±1.38-7.52±4.06NSU1A-Hor(mm)43.38±2.8942.03±2.87NS41.56±3.0939.95±4.01NS-1.82±3.00-2.07±2.61NSU6M-Hor(mm)37.25±2.7825.49±3.06NS29.29±2.4327.86±3.08NS2.05±0.752.37±0.63NSU6A-Hor(mm)25.49±2.7624.10±2.79NS26.54±2.8425.54±3.12NS1.05±0.771.43±1.86NSU1E-Ver(mm)27.34±2.6527.43±3.03NS28.20±2.6527.26±2.81NS0.86±1.84-0.17±2.24NSU1A-Ver(mm)7.19±1.407.33±1.42NS7.64±1.267.45±1.09NS0.27±1.520.13±1.83NSU6C-Ver(mm)21.83±2.3821.05±2.08NS21.94±1.9121.30±1.84NS0.11±1.28-0.26±1.72NSU6F-Ver(mm)12.09±1.6412.41±2.02NS11.93±2.9012.30±1.63NS0.16±2.60-4.29±2.67NS

注： ① 有統計學意義； NS： 無統計學意義

Tab 4 Comparison of anchorage variables between group 1(medium anchorage) and 3(strong anchorage) before and after treatment and anchorage variable changes by the treatment with en-mass retraction (±s)

注： ① 有統計學意義； NS：無統計學意義

4 組患者在矯治前相關的骨性變量無統計學差異，Bjork sum、面高比、FMA在4 組間無差異，所有患者的生長趨勢相同，并不存在水平生長型及垂直生長型所造成的支抗差異[8]。這使實驗結果可信度更高。

3.2 支抗磨牙的控制

傳統觀點認為兩步法相比于一步法磨牙近移量少，因為在拉尖牙遠移到位后，在內收切牙時，所有后牙和尖牙都做支抗，每個步驟中，都增加了支抗牙的數目，減少了移動牙的數目，所需力量少有利于支抗保護。但本實驗發現，安氏I類女性成人患者無論是強支抗還是中度支抗組，二者均無明顯差異；這與文獻[9]研究結果一致,而且使用一步法關閉間隙時相比于兩步法，磨牙近移量少(0.4 mm),但無統計學差異。從結果來看，一步法關閉間隙縮短了治療時間，而對于支抗的消耗方面與兩步法關閉間隙沒有明顯差別，這可能是因為兩步法關閉間隙雖然使需要移動的牙齒分次移動，減少移動牙和支抗牙支抗值的比例，但移動的時間較長，支抗牙的前移的量是與一步法關閉間隙的量是相同的。從物理學上講，內收前牙的功是一定的，因此支抗牙的前移量也應是一定的，與移動的方式無關。本實驗中無論是強支抗還是中度支抗，磨牙近中傾斜量都沒超過2.5°，遠遠小于文獻[9]的7.5°，這可能是由于本文全部選取成人女性，一定程度上避免了因生長發育導致的生理性支抗丟失。

Tab 5 Comparison of anchorage variables between group 2(medium anchorage) and 4(strong anchorage) before and after treatment and anchorage variable changes by the treatment with two-step retraction (±s)

注： ①有統計學意義； NS： 無統計學意義

每組在治療結束后都出現了上頜第一磨牙的近中移動及支抗喪失，但磨牙前移量因支抗使用不同而有所差異。上頜第一前磨牙拔出后大概有8.4 mm間隙，本實驗中度支抗組支抗喪失量為3 mm左右，強支抗組為2 mm左右，符合中度支抗為前后牙利用間隙比例為60%，40%。強支抗前后牙利用間隙比例為70%，30%，甚至達到80%，20%的研究[10-11]。無論是使用一步法還是兩步法內收間隙時，強支抗組相比于中度支抗組，在切牙內收量基本相同時，磨牙近移量遠遠小于中度支抗組。兩步法關閉間隙時，強支抗組也體現了很大優勢，每3.5 mm左右的切牙內收量僅有1 mm的支抗喪失。

3.3 切牙的控制

實驗研究發現前牙內收中，上中切牙切緣平均內收量為6 mm,而牙根部只有1 mm左右，說明無論是一步法還是兩步法都能在間隙關閉過程中進行很好的控根運動。前牙內收過程中，中切牙垂直方向上的變量在4 組治療前后并無明顯變化，說明無論一步法還是兩步法在治療過程中都能很好的控制前牙覆峆，達到很好的治療效果。

綜上所述，無論是一步法還是兩步法，都會有支抗喪失，2 種方法并無明顯差異。而且只要在使用一步法時，充分整平牙弓，減少阻力[12]。使用50～150 g輕力[13-14]支抗也可以得到很好保護。在臨床應用中更應關注患者所需的切牙內收量、面型及磨牙關系等要素，選擇合適的支抗類型，達到最佳治療效果[15]。

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(收稿： 2016-10-19 修回： 2016-12-29)

Theeffectsofen-masseretractionandtwo-stepretractionontheanchoragevariables

LUOJing，WANGZhiwei，HUINana，JINFang.

710032Xi'an,StateKeyLaboratoryofMilitaryStomatologyamp;NationalClinicalResearchCenterforOralDiseasesamp;ShaanxiClinicalResearchCenterforOralDiseases,DepartmentofOrthodontic，SchoolofStomatology,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,China

Objective: To compare the anchorage loss of the maxillary posterior teeth and retraction of the maxillary anterior teeth between en-masse retraction and two-step retraction of the anterior teeth in adult class I patients.Methods125 female adult patients with Class I malocclusion and lip protrusion were divided into 4 groups and treated by en-mass and two-step retraction with strong and medium anchorage，respectively．Cephalometric analysis was carried out before and after space closure stage. Data were statistically analysed.ResultsThere was no significant difference in anchorage loss of the maxillary posterior teeth between en-mass and two-step retraction groups strong and medium posterior anchorage groups(Pgt;0.05). The anchorage loss of the upper posterior teeth was less in strong anchorage groups than that in medium anchorage groupa(Plt;0.05).ConclusionEn-masse retraction and two-step retraction are simlarly effective in the retraction of anterior teeth for space clusure. strong anchorage may produce less anchorage loss of the upper posterior teeth than the medium anchorage.

Anchorageloss;En-masseretraction;Two-stepretraction;Toothextraction;Maxillaryfirstmolar

710032 西安，軍事口腔醫學國家重點實驗室，口腔疾病國家臨床醫學研究中心，陜西省口腔疾病臨床醫學研究中心，第四軍醫大學口腔醫院正畸科

金鈁E-mail: jinfang@ fmmu．edu．cn

R783.5

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.02.019