刷檢與活檢在氣管鏡基礎操作中應用順序研究

江浩 陳石

刷檢與活檢在氣管鏡基礎操作中應用順序研究

江浩1陳石2

目的優化基本氣管鏡操作技術對于肺癌診斷非常重要，本研究評估了在支氣管肺癌診斷中，經支氣管鏡活檢和刷檢的順序，哪一個可以獲得更高的診斷率。方法我們對支氣管內可見的98例肺癌患者隨機分為兩組：一組先活檢再刷檢，一組先刷檢再活檢。并對兩組不同順序操作的診斷率進行了比較，并對兩組腫瘤的病理和鏡下表現也進行了比較。只有通過支氣管鏡下基本操作后得到組織學、細胞學確診的患者才能入組。并排除了外壓性改變沒有管腔內表現、肺轉移性腫瘤、不常見的肺癌類型。結果發現先刷檢在活檢組的診斷率比先活檢再刷檢的患者診斷率明顯提高 (78.4%, 40/51 VS 38.3%, 18/47) (Plt;0.05) 。原因可能與先活檢后黏膜出血影響刷檢結果有關。結論支氣管刷檢作為支氣管鏡檢查的基本手段在臨床運用中十分重要，本研究中，先刷檢再活檢優于先活檢再刷檢的基本操作，得到臨床推廣。

氣管鏡；活檢；刷檢；肺癌；基本氣管鏡技術

肺癌是世界癌癥相關死亡的主要原因，是目前最常見的惡性腫瘤之一。其發病率在多數國家有明顯增高趨勢[1]。盡管診斷分期和治療不斷的改進，肺癌的5年生存率仍然低(10-20%)，預后差，且許多患者確診即晚期[2]。因此篩選和檢測早期肺癌對提高生存率至關重要[3]。

支氣管鏡作為一項成熟的可以診斷評估肺部惡性腫瘤的技術早已在臨床運用并發揮著重要作用。近年來，隨著科技進步，各種定位技術已經在臨床提高診斷的敏感性，包括徑向探測支氣管內超聲(EBUS)和電磁導航技術都被結合到支氣管鏡技術中，帶來很多診療突破[4-6]。但這些新技術仍有不完善的地方，以上這些方法可提高支氣管鏡對肺部腫瘤的診斷率，但其需要昂貴的儀器且手術費用高昂。普通氣管鏡下活檢、刷檢的基本操作仍是我們臨床氣管鏡檢查的常規操作。

但我們不知道在傳統軟式電子纖維支氣管鏡下對肺部腫瘤進行刷檢和鉗夾活檢的先后順序是否會影響診斷。我們對此進行了深入的研究，并根據肺癌的病理類型和可視化的鏡下表現了亞組分析。

資料與方法

一、研究對象及分組

搜集了2015年10月至2017年1月第一次接受支氣管鏡檢查擬診支氣管肺癌患者133例外。其中男76例、女57例，年齡40-87歲，平均年齡65.3歲?；颊弑浑S機分配到先刷檢再活檢(A)組和先活檢再刷檢(B)組。患者的病理如果為小細胞肺癌和非小細胞肺癌，且有管腔內腫瘤或黏膜累及將被納入研究。而如果病灶為腔外外壓型、其他部位惡性腫瘤肺轉移、罕見類型非小細胞肺癌(如腺樣囊性癌)將被排除在研究分組之外。所有患者均簽署知情同意，并經醫院倫理委員會批準。

二、標本采集和氣管鏡流程

所有檢查由同一名醫生完成，檢查前均詳細詢問患者病史，進行血常規、心電圖、出凝血時間等常規檢查，有口服抗凝藥物、出凝血時間異常的患者先停用藥物，治療原發病，待出凝血時間正常后再行檢查。監測血壓，術前禁食12h，禁水4h，所有患者均采用Olympus BF260電子纖維支氣管鏡軟鏡進行檢查操作。所有患者均局部麻醉(2%利多卡因)，采用支氣管內膜活檢鉗(南京微創公司)和防污染取樣刷(南京微創公司)，活檢組織塊固定在10%福爾馬林中送檢組織病理學檢查。支氣管鏡刷檢采樣后，刷涂在4張玻片投入95%乙醇固定送檢細胞學檢查。

三、統計分析

使用SPSS 17.0軟件對所有統計結果進行統計，計數資料采用卡方檢驗，當Plt;0.05提示差異具有統計學意義。

結 果

一、完成分組的患者基本情況

133名疑似肺癌患者接受支氣管鏡檢查者隨機分為先刷檢再活檢(A)組和先活檢再刷檢(B)組。最終98名患者入組后，35名患者被排除在外，分別為良性疾病(n=21)，轉移性惡性腫瘤(n=12)，罕見的非小細胞肺癌組(n=2)。對最后入組的98例確診患者進行分析，其中男性61例，女性37例，平均年齡61.6歲。其中先刷檢再活檢(A)組患者為51，先活檢再刷檢(B)組患者47。所有患者均可見支氣管異常，確診為其中外生性腫瘤64例(65.3%)， 黏膜浸潤34(34.7%)。其中鱗狀細胞癌39例，腺癌31例和小細胞肺癌28例?？傮w支氣管肺癌診斷率： 48.3%。兩個分組在年齡、性別、支氣管鏡下病灶形態或腫瘤類型無差異顯著性，Pgt;0.05。(見表1)。

表1 先刷檢再活檢(A)組和先活檢再刷檢(B)組基本情況

二、先刷檢再活檢(A)組與先活檢再刷檢(B)組兩組患者之間刷檢診斷陽性率比較

A組、B組患者的刷檢陽性率進行比較后發現，活檢前刷檢病灶陽性率要明顯高于活檢后刷檢(78.4% VS 38.3%)。提示兩個分組先進行刷檢、再進行活檢在提高陽性率以及支氣管肺癌的診斷成功率方面的差異存在顯著性，其中在支氣管鏡下表現腔內新生物的患者刷檢診斷率也存在明顯的差異，但是在支氣管鏡下表現為黏膜累及的患者刷檢診斷率差異無顯著性，Plt;0.05，(見表2)。

表2 先刷檢再活檢與先活檢再刷檢組之間刷檢診斷陽性率差異

討 論

優化基本的氣管鏡操作在肺癌診斷中的運用非常重要。在臨床操作中，先刷檢還是先活檢一直存在爭議。雖然文獻復習中大多數的基本操作流程是先活檢再刷檢。同時既往的研究已經確定了幾個影響支氣管肺癌診斷率的因素，例如氣管內腫瘤到隆突的距離，支氣管內是否可見、支氣管內腫瘤大小、生長位置等。但我們的研究發現刷檢、活檢的次序也可以影響診斷準確率。我們的臨床研究表明，刷檢聯合活檢可顯著提高診斷率，但對于肺癌氣管腔內腫瘤，先刷檢再活檢流程帶來的診斷率要高于先活檢再刷檢。而對于肺癌支氣管黏膜浸潤的患者，先刷檢和先活檢的診斷流程帶來的診斷率并沒有明顯差異。兩種診斷流程的對肺癌的總體診斷率達到了48.3%，與文獻報道基本一致[7-9]。

刷檢、活檢相結合可獲得比單純活檢更高的診斷準確率，無論是否進行刷檢是在活檢術前或術后。研究中我們也發現這些結果與以前的研究結果一致，刷檢聯合鉗夾活檢是診斷管腔內可見的支氣管肺癌更好和更經濟的手段[10]。這可能與刷檢增加了采樣面積，提供除活檢外更多的細胞檢測作為常規鉗夾活檢的補充診斷有關。對于以支氣管黏膜受累或者黏膜下浸潤的患者，我們也更傾向于使用EBUS-TBNA的手段，可以更精確更直觀更安全的取樣，但是這樣也增加了操作費用和病人的經濟負擔。

本研究發現，先刷檢再活檢的診斷成功率優于先活檢再刷檢。兩個不同流程的差異主要可能是因為先刷檢后活檢可能受活檢后出血的干預較少，可以有較多選擇刷檢的機會、角度和較好的視野。而先活檢后再刷檢，受限于活檢后出血、視野受限，病人耐受程度以及較多出血的血液成分對于防污染取樣刷的取樣影響，造成了診斷成功率不如先刷檢再活檢。

同既往文獻報道一樣，我們也進行了可見的支氣管肺癌鏡下表現的亞組分析，分析中發現，在支氣管新生物型腫瘤中，先刷檢再活檢的優勢更加明顯，而對于僅僅有黏膜累及/浸潤的支氣管腫瘤，刷檢和活檢的先后順序并無差異。當然，這兩種方法對于支氣管肺癌病理類型檢出率并無差異。在小細胞肺癌和非小細胞肺癌的患者身上，我們都得出了類似的結論。

我們認為合理解釋本研究結論主要原因有：① 對于支氣管腔內腫瘤，在活檢之前，支氣管腫瘤位置容易確定，可以觀察大小質地，也很容易取樣。但一旦進行了活檢，隨之帶來的出血、鏡頭污染則需要鏡下處理，并且會影響刷檢取樣，最終影響刷檢的診斷率。而先進行刷檢，支氣管腫瘤結構未被破壞，少量出血容易處理，而且之后進行的是活檢，取樣時少量組織，受少量出血的血液成分以及其他細胞的干擾沒有刷檢那么強，也就解釋了我們先刷檢比先活檢對支氣管腔內腫瘤診斷率高的原因。② 對于黏膜受累或者黏膜下浸潤的支氣管腫瘤患者，進行刷檢、活檢的先后順序并不能影響診斷率，因為此類患者先進行刷檢或者先進行活檢并不會影響組織、細胞的取樣。

本研究中發現，先刷檢再活檢可能更節約操作時間。因為先刷檢帶來的少量出血及視野受限并不會給以鉗取組織塊為目的的活檢帶來不便，因而可以順利完成活檢。而先活檢的患者，因為活檢需要鉗取組織塊、表面黏膜，可能帶來較多出血，所以需要花費較多時間清理鏡下視野、止血，然后才能進行刷檢。所以先刷檢再活檢可以節約操作時間。

目前的研究有了一定初步的結論，但仍然存在一些局限性。首先，樣本量還不夠大，只是進行了單中心研究還需要聯合其他單位進行多中心的研究。最后我們記錄的兩組內不同支氣管鏡檢查操作時間相差太大，不利于進行組間比較。但我們認為這是一次有意義的探索，有利于優化基本的氣管鏡操作，也有利于常規氣管鏡檢查路徑/標準/共識的制訂。

結論 通過研究表明，先刷檢在活檢可以提高簡單支氣管鏡的診斷率，優于先活檢再刷檢的氣管鏡操作，尤其對于支氣管腔內型肺部腫瘤患者。同時先刷檢再活檢還會節約操作時間。值得臨床推廣。

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Afurtherdiscussiononbrushingandbiopsyorderinthebasictechniquesofbronchoscopy

JIANGHao,CHENShi.
DepartmentofEmergencyMedicine,theSecondAffiliatedHospitalofSoutheastUniversity,Nanjing,Jiangsu210003,China

ObjectiveTo discuss brushing and biopsy order in the basic techniques of bronchoscopy.MethodsA total of 98 patients with visible endobronchial tumors were prospectively and randomly enrolled in two groups: the pre-biopsy brushing group receiving twice brushing before biopsy, and the post-biopsy brushing group, only receiving twice brushing after biopsy. Diagnostic yield of brushing was compared before and after biopsy, and as well as for different tumor pathologies and bronchoscopic morphologies. Only patients with a definitive cytological or histological diagnosis of lung cancer based on bronchoscopy techniques were included. Patients were excluded if they had submucosal lesions, extrinsic compressions, pulmonary metastasis of extrapulmonary malignancies or uncommon non-small cell lung carcinoma (NSCLC).ResultsThe diagnostic yield for pre-biopsy brushing (78.4%, 40/51) was significantly higher than post-biopsy brushing within the same pre-biopsy brushing group (38.3%, 18/47) (Plt;0.05). The reason might be related to the effect of mucosal bleeding caused by bronchoscopy biopsy.ConclusionSupplementing bronchoscopic forceps biopsy with brushing improves diagnostic yield in lung cancer. In our cases, pre-biopsy brushing appears to be superior to post-biopsy brushing and it worth clinical promotion.

bronchoscopy; biopsy; brushing; lung cancer; basic bronchoscopy techniques

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.12.040

1.210003 江蘇 南京，東南大學附屬第二醫院急診科 2.210029 江蘇 南京，南京中醫藥大學附屬江蘇省中醫院呼吸科

2017-03-10]