多層螺旋CT征象對孤立性肺結節的診斷價值

周曉秋 王寶春 操嘯 劉云峰 高大圣 王晶 榮光生

多層螺旋CT征象對孤立性肺結節的診斷價值

周曉秋1王寶春1操嘯1劉云峰1高大圣1王晶1榮光生2

目的探討多層螺旋CT(MSCT)征象對肺內孤立性結節(slitary pulmonary nodule，SPN)良惡性的鑒別診斷價值。方法回顧性分析經病理證實或臨床隨訪確診的69 例SPN 患者的CT表現，使用卡方檢驗對不同CT征象在良惡性SPN中的發生率進行比較，計算具有統計學意義的單一征象及組合征象的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值；判斷單一征象和組合征象的診斷效能是否存在差異。結果69 例SPN包括 45 例惡性結節和 24 例良性結節，預測惡性結節前4位的單一CT征象依次為分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征和血管集束征，均高于在良性結節的發生率(Plt;0.05)，其中診斷效能前三位的征象，其敏感性、特異性、準確性、陽性預測值及陰性預測值分別為：分葉征：88.9%、79.2%、85.5%、88.9%、79.2%，毛刺征：68.9%、70.8%、69.6%、81.6%、54.8%，胸膜凹陷征：64.4%、70.8%、66.7%、80.6%、51.5%。組合CT征象的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值及陰性預測值分別為：分葉征+毛刺征：64.4%、91.7%、73.9%、93.5%、57.9%，分葉征+胸膜凹陷征：60.0%、91.7%、71.0%、93.1%、55.0%。毛刺征+胸膜凹陷征：44.4%、83.3%、58.0%、83.3%、44.4%。分葉征+毛刺征+胸膜凹陷征：44.4%、100%、63.8%、100%、50.0%。結論MSCT能夠清晰顯示SPN的形態特征。分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征和血管集束征是鑒別SPN良惡性的重要CT征象。單一征象診斷效能高，但是隨著組合征象增多，可進一步提高鑒別診斷的陽性預測值和特異性。

孤立性肺結節；體層攝影術，X線計算機；診斷

孤立性肺結節(S0litary pulmonary nodule,SPN)被定義為最大直徑為3cm，四面包圍肺實質的圓形或橢圓形單發密度增高影[1]。文獻報道[2]，單肺結節中惡性腫瘤的發生率為1%-12%。迄今為止，對SPN診斷和鑒別診斷都是影像學的難點和重點。本文收集我院2011年1月至2017年1月間經病理和臨床證實的69例SPN患者，回顧性分析SPN的CT表現，探討CT檢查對SPN良惡性的診斷價值，旨在提高SPN良惡性鑒別診斷的能力。

資料與方法

一、臨床資料

69例SPN患者均經手術病理、肺結節穿刺活檢和臨床隨訪證實，并行多層螺旋CT(MSCT)檢查，男44例，女25例，年齡26-92歲，平均(61±8.2)歲。惡性結節45例，其中周圍型肺癌42例(包括腺癌35例，鱗狀細胞癌4例，細支氣管肺泡癌1例，小細胞癌2例)，肺轉移癌3例；良性結節24例，其中14例結核瘤，9例炎性結節(包括球形肺炎4例、局限性機化性肺炎3例、肺膿腫1例和炎性假瘤1例)，肺錯構瘤1例。

二、掃描方法

使用GE Bright speed 16多層螺旋CT掃描儀。在吸氣后屏氣時掃描，從胸廓入口至腎上腺水平。掃描參數：120KV，150-180mA，探測器開放1.25mm*16，掃描層厚5mm，層距5mm，螺距1.375:1；重建層厚1.25mm，層距0.625mm；肺窗窗寬1200HU，窗位—700HU；縱隔窗分別為350HU、35HU。將重建薄層數據傳送至GE ADW4.4后處理工作站進行冠狀位、矢狀位多平面重組(MPR)、容積再現顯示技術(VR)等后處理分析。

三、圖像分析

由2名高年資從事影像診斷的醫師分別進行雙盲法閱片，意見有分歧時，則會同副主任醫師共同分析判斷達成一致。觀察指標包括SPN的內部征象(空泡征、支氣管充氣征、空洞、鈣化)、邊緣征象(分葉征、毛刺征)和臨近肺組織征象(血管集束征、胸膜凹陷征及衛星灶、暈征)。

四、統計學方法

對每一種征象在良惡性結節中出現百分率采用卡方檢驗進行比較(由于樣本量大于40，所以當1≤理論頻數≤5時，采用四格表卡方檢驗的連續校正公式進行檢驗)；計算具有統計學意義的單個征象及組合征象在鑒別SPN良惡性的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值及陰性預測值。采用SPSS 13.0統計學軟件，Plt;0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、69例SPN患者CT單一征象良惡性比較

69例患者的CT征象主要包括分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征、空泡/支氣管充氣征、空洞、鈣化、衛星灶、暈征等，(見圖1-6)。CT征象發生率(見表1)。

表中惡性結節的毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征和血管集束征發生率均顯著高于良性結節，差異有統計學意義(Plt;0.05)。空洞、暈征、衛星灶和鈣化發生率則小于良性結節，差異有統計學意義 (Plt;0.05)。空泡/充氣支氣管征發生率良惡性結節之間差異無統計學意義(Pgt;0.05)。

二、69例SPN患者CT單一征象診斷效能的比較

表1 69 例SPN良惡性患者的CT 單一征象發生率比較[n(%)]

以惡性結節顯著高于良性結節的CT單一征象作為定性診斷標準時，其敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值(見表2)。

三、69例SPN患者CT組合征象良惡性的比較

CT征象中分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征和血管集束征對SPN的定性診斷效能均較高； 選擇發生率超過60%的前三位CT征象組合，分別為：分葉征+毛刺征、分葉征+胸膜凹陷征、毛刺征+胸膜凹陷征、分葉征+毛刺征+胸膜凹陷征。良惡性SPN的CT組合征象發生率比較(見表3)。

在各CT組合征象中，惡性結節的發生率均顯著高于良性結節，差異有統計學意義(Plt;0.05)。

四、69例SPN患者CT組合征象診斷效能的比較

69例SPN患者中CT組合征象診斷的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值及陰性預測值結果(見表4)。

CT組合征象作為鑒別診斷標準時，與CT單一征象比較，隨著組合征象的增多，診斷惡性的敏感性、準確性下降，而特異性和陽性預測值均明顯升高。

典型肺內孤立結節的MSCT 征象圖。(見圖1-6)。

表2 CT單一征象的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值比較[n(%)]

圖1-6 典型肺內孤立結節的MSCT征象圖

圖1左下肺鱗癌分葉征邊緣光滑血管集束征圖2右中葉腺癌分葉狀支氣管截斷征血管集束征胸膜凹陷征圖3右上肺細支氣管肺泡癌分葉狀結節內充氣征支氣管狹窄中斷胸膜凹陷征暈征圖4右上肺腺癌分葉征毛刺征結節內側見空泡征胸膜凹陷征圖5左上肺結核瘤圓形中央空洞毛刺征周圍衛星灶增強后不強化圖6右下肺炎性假瘤不規則形邊緣平直周圍模糊血管集束征

表3 69例 SPN良惡性患者的CT組合征象發生率比較[n(%)]

注：1 為分葉征；2 為毛刺征；3 為胸膜凹陷征

討 論

孤獨的肺結節是一種常見的放射異常,通常是偶然發現的。這些結節是由各種各樣的疾病包括腫瘤、感染、炎癥、血管和先天性異常組成。盡管大多數孤立肺結節是良性的原因,但有許多代表I期肺癌, 約有30%-40%的結節是惡性[3]。因此，提高SPN的檢出率，良惡性結節的術前鑒別診斷顯得尤為重要。CT平掃是發現SPN最常用的檢查方法，依據孤立肺結節形態學特性(大小、邊緣、輪廓、內部特征)，可以幫助區分良性和惡性病變[4-5]。由于SPN病因繁多，形態學表現多樣，CT檢查常常出現同病異影，異病同影的現象，給鑒別診斷帶來一定的困難。以往對SPN的研究多注重結節的單一CT征象的研究[6-7],但在日常工作中，發現很難利用單個征象對所有的SPN做出良惡性鑒別診斷。

表4 CT組合征象的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值比較[n(%)]

注：1 為分葉征；2 為毛刺征；3 為胸膜凹陷征

一、良、惡性SPN的CT征象及其病理基礎

分葉征：是指結節邊緣凹凸不平，形似花瓣狀突起；其病理學基礎是腫瘤邊緣各部位分化程度不同的腫瘤細胞生長速度不同，以及在腫瘤在生長過程中受周圍結構的制約等因素。分葉征在肺癌中具有重要的診斷價值，約66.0%-73.75%的分葉狀結節是惡性[4-5]。毛刺征：是瘤灶邊緣的放射狀的細短線條影，不與胸膜相連；病理基礎為腫瘤細胞向鄰近支氣管血管鞘或局部淋巴管浸潤所致。典型毛刺征高度提示肺癌的診斷，尤其多見于肺腺癌、細支氣管肺泡癌。一些肺內良性結節，如機化性肺炎、炎性假瘤、結核球等，也可以出現上述征象，但毛刺多呈梳齒狀向一個方向排列或粗長毛刺[8]。胸膜凹陷征：是腫瘤內成纖維化反應收縮牽拉胸膜所致，表現為結節與胸膜間的線樣、三角形或喇叭口狀的影像，此征象多見于周圍型肺癌，但良性結節也可以出現類似表現，稱為不典型胸膜凹陷征。劉士峰等[9]研究顯示典型胸膜凹陷征在周圍型肺癌發生率49%，與良性結節比較，兩者差別有明顯統計學意義(Plt;0.05)。在良性病變中，不典型胸膜凹陷征表現為單條線狀影占26.7%或幕狀胸膜凹陷征伴相應區域胸膜增厚所占比例為44.4%。血管集束征：是由于腫瘤內纖維組織收縮、牽拉所致。腺癌及肺泡癌此征比率也顯著高于鱗癌，認為與腺癌、肺泡癌纖維化更明顯有關。表現為一支或多支血管向病灶方向集中，或通過結節或在結節邊緣截斷。文獻報道[10]，血管集束征在惡性結節出現率為54%,在良性結節中的出現率為31%。空泡征及支氣管充氣征：是癌組織覆壁生長，病灶內部分未受累的肺泡腔或支氣管保持充氣狀態所致，表現為結節內1-3mm氣體密度影或管狀、分支狀氣體密度影。研究發現空泡征及支氣管充氣征對肺癌有重要的診斷價值[7]。本組病例支氣管充氣征在SPN良惡性間無統計學差異，與文獻報道不符，但是良惡性病變的CT表現有所不同，在惡性結節多表現為充氣支氣管在結節內狹窄中斷或管壁邊緣不規則，而良性結節表現為充氣支氣管伸入病灶，管壁邊緣多較光整，無明顯狹窄或阻斷，因此，病灶內充氣支氣管狹窄中斷多為惡性腫瘤。空洞：是指結節病灶內直徑gt;5mm的透亮影，病理上是結節內組織壞死液化經支氣管排出后形成的含氣腔隙。周圍型肺癌空洞多為偏心型，空洞內壁不光整，而且常伴有肉壁結節生長，空洞外緣分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管血管集束征多見。結核瘤空洞多為中央型，空洞內壁光整，常有周圍衛星病灶。空洞在小肺癌中不如肺結核球多見[11]。本組病例與文獻報道相符。鈣化：鈣化是鑒別良惡性SPN的重要征象，典型良性鈣化形態分為層狀、中心性、爆米花狀和多發彌漫狀[12]。早期周圍型肺癌鈣化少見，可有中心點狀鈣化，偏心性斑點狀鈣化。暈征：本組病例中良惡性結節周圍暈征表現不同，肺癌表現為混合磨玻璃密度和實性密度的結節，結節與暈征交界面及暈征與肺野交界面均境界清楚，多為浸潤性腺癌，而炎性結節與兩者的交界面大都模糊，與文獻報道一致[13]。周圍衛星灶：指結節周圍斑點、片狀密度增高影，邊緣可清楚或模糊，常見于結核瘤，偶見于肺癌。以上征象均可作為SPN良惡性的鑒別指標。

二、惡性SPN的CT征象診斷效能比較

本組研究結果顯示，CT征象中分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征和血管集束征，是鑒別SPN良惡性的重要CT征象，在惡性結節中，均高于良性結節的發生率(Plt;0.05)，與其他學者研究的結果一致[4-5]。在本組病例中，支持惡性的單一CT征象發生率較CT組合征象的發生率高，最高的征象為分葉征，發生率為88.9%，而組合征象(分葉征、毛刺征和胸膜凹陷征)的發生率最低，僅為44.4%。分析其原因，由于SPN的CT征象與病變的病理基礎密切相關，在不同病例或同一病例的不同時期，病變可出現一個或多個征象，但所有征象在病變中同時出現的可能性較低，所以，在病變的單一CT征象與組合征象的發生率就出現一定的差異。但是，無論單一征象或是組合征象，對大多數SPN都能做出準確的定性診斷(63.8%-85.5%)。

本組研究結果顯示，支持惡性病變的前三位CT征象(分葉征、毛刺征和胸膜凹陷征)對惡性結節的診斷效能較高，其中分葉征最高，其次是毛刺征，診斷的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值及陰性預測值分別為88.9%、79.2%、85.5%、88.9%、79.2%和68.9%、70.8%、69.6%、81.6%、54.8%。通過對單一征象診斷SPN為惡性的前三位征象分別組合研究，結果顯示隨著典型征象增多，其診斷的敏感性(44.4%-66.4%)和準確性(63.8%-73.9%)較單一征象有所降低，但是，其陽性預測值和特異性則明顯增加，最高的為三個征象的組合，陽性預測值和特異性均為100%。與文獻報道結果相符[14]。

總之，MSCT能夠清晰顯示SPN的形態學特征，分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征和血管集束征是鑒別SPN良惡性的重要CT征象，具有較高的診斷價值。隨著組合征象增多，可進一步提高診斷的陽性預測值，尤其是診斷的特異性，這對提高臨床診斷率，制定治療方案具有重要意義。

[1] Menzel C,Hamer OW.Charakterisierung und Management inzidentell diagnostizierter solit?rer Lungenrundherde[J]．Radiologe,2010,50(1):53-60．

[2] Murrmann GB,van Vollenhoven FH,Moodley L.Approach to a solid solitary pulmonary nodule in two different settings_“common is common,rare is rare”[J].J Thorac Dis,2014, 6(3):237-248.

[3] Erasmus JJ，Connolly JE，McAdams HP,et al.Solitary pulmonary nodules：Part Ⅰ．Morphologic evaluation for differentiation of benign and malignant lesions[J]．Radiographics，2000，20 (1)：43-58.

[4] 么娜，劉巍.肺內惡性孤立性小結節的CT征象特征分析與診斷[J].臨床肺科雜志，2016,21(8)：1493-1495.

[5] 葉風平，許兵，孫高峰.高分辨CT征象對肺內孤立結節良惡性的鑒別診斷價值分析[J].海軍醫學雜志，2015,36(6)：517-519.

[6] 柴鑫，段慶紅，焦俊.55例早期周圍型肺癌CT征象分析與體會[J].貴陽中醫學院學報，2015，37(4)：54-57.

[7] 范麗,李清楚,劉士遠,等.小于等于3厘米實性周圍型肺癌的MSCT表現[J].實用放射學雜志，2010,26(7)：948-952.

[8] 李兆勇，朱剛明，梁俊生，等.周圍型小肺癌的MSCT診斷及與局灶性機化性肺炎鑒別[J].放射學實踐，2015,30(7)：741-745.

[9] 劉士鋒,殷澤富,蔣鋼,等.MSCT下胸膜凹陷征對肺外周結節鑒別診斷價值[J].青島大學醫學院學報，2010,46(2)：153-156.

[10] 韓玉成，程紹玲，初建國,等.周圍型肺癌的支氣管血管集束征—CT病理表現及其形成機制[J].中國臨床醫學影像雜志，2001,12(2)：93-97.

[11] 田曉敏，盧智.球形肺結核與周圍型肺癌的CT診斷與臨床分析[J].醫學影像學雜志，2014,24(8)：1414-1416.

[12] 呂晉生.螺旋CT在孤立性肺結節中的診斷價值[J].實用醫技雜志，2013,20(3)：251-253.

[13] 呂巖，謝汝明，周新華，等．磨玻璃暈征環繞的周圍型肺癌的CT特征及病理對照觀察[J].中國醫學影像技術,2010,26(6):1096-1099.

[14] 田興倉，李文玲，朱力，等.多層螺旋CT單一征象及組合征象對孤立性肺結節的診斷價值[J].寧夏醫科大學學報，2013,35(12)：1357-1361.

Valueofmulti-slicespiralCTindiagnosisofsolitarypulmonarynodules

ZHOUXiao-qiu,WANGBao-chun,CAOXiao,LIUYun-feng,GAODa-sheng,WANGJing,RONGGuang-sheng
MedicalImageCenter,HefeiNo3People’sHospital,Hefei,Anhui230022,China

ObjectiveTo study the value of multislice spiral CT (MSCT) in differentiating benign and malignant solitary pulmonary nodules (SPN).MethodsRetrospective analysis was made on the MSCT features of 69 cases of SPN confirmed by surgery, pathology or clinical follow-up (45 cases of malignant nodules and 24 cases of benign nodules). Chi-square test was performed to compare the incidence of different CT features in benign and malignant SPN. It calculated statistically significant single signs and combination signs of sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value to evaluate its diagnostic value.Results69 cases of SPN underwent CT scan, including 45 malignant cases and 24 benign cases. The top 4 CT signs predicting malignant nodules were lobulation, spiculation, pleural indentation, and vessel convergence, which had higher incidence in malignant nodules than in benign nodules (Plt;0.05). The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value respectively were 88.9%, 79.2%, 85.5%, 88.9%, 79.2% for lobulation, 68.9%, 70.8%, 69.6%, 81.6%, 54.8% for spiculation, and 64.4%, 70.8%, 66.7%, 80.6% and 51.5% for pleural indentation. The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative value of combined signs respectively were 64.4%, 91.7%, 73.9%, 93.5%, 57.9% for lobulation and spiculation, 60.0%, 91.7%, 71.0%, 93.1%, 55.0% for lobulation and pleural indentation, 44.4%, 83.3%, 58.0%, 83.3%, 44.4% for spiculation and pleural indentation, and 44.4%, 100%, 63.8%, 100% and 50.0% for lobulation + spiculation + pleural indentation.ConclusionMorphological features of SPN could be clearly shown by MSCT. Lobulation, spiculation, pleural indentation, and vessel convergence are important CT signs in differentiating benign from malignant. Single sign diagnosis efficiency is high, but the combined signs could further improve the reliability of the diagnosis malignant and the positive predictive value and specificity.

solitary pulmonary nodule; tomography; X-ray computed; diagnosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.12.037

230022 安徽 合肥， 安徽省合肥市第三人民醫院1.CT室；2.呼吸科

榮光生，E-mail:rhm2007.ok@163.com

2017-03-20]