肺氣腫和肺功能對慢性阻塞性肺疾病患者肺炎病情發展的影響

白亮亮 李志強

肺氣腫和肺功能對慢性阻塞性肺疾病患者肺炎病情發展的影響

白亮亮1李志強2

目的探討肺氣腫和肺功能對慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患者肺炎病情發展的影響。方法選擇2008年1月-2012年12月來我院接受治療的慢阻肺患者140例。根據隨訪結果有無肺炎發生分為慢阻肺發生肺炎組(n=60)和慢阻肺未發生肺炎組(n=80)。比較兩組患者在一般資料、肺氣腫及肺功能指標上的差異，應用單因素、多因素非條件Logistic回歸分析進行影響慢阻肺患者發生肺炎的危險因素分析，并應用Kaplan-Meier生存分析比較不同慢阻肺阻塞程度對肺炎病情發展的影響。結果140例慢阻肺患者經隨訪，60例發生肺炎，80例未發生肺炎。兩組患者在年齡、BMI、SGRQ評分、6min步行試驗、吸入支氣管擴張劑后FEV1占預計值百分比、LAA-950、平均肺密度比方面差異顯著(Plt;0.05)。單因素、多因素Logistic回歸分析結果顯示，吸入支氣管擴張劑后FEV1占預計值百分比、LAA-950、6min步行試驗是影響慢阻肺患者發生肺炎的危險性因素(Plt;0.05)。其中，以LAA-950指標為主的肺氣腫出現異常、以吸入支氣管擴張劑后FEV1占預計值百分比和6min步行試驗指標為主的肺功能出現異常的慢阻肺患者易發生肺炎。Kaplan-Meier生存分析顯示：重度阻塞患者發生肺炎可能性更大(Plt;0.05)。結論LAA-950、吸入支氣管擴張劑后FEV1占預計值百分比、6min步行試驗結果是影響慢阻肺患者肺炎病情發展的重要危險性因素。

慢性阻塞性肺疾病；肺氣腫；肺功能；肺炎

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease)是一種破壞性的肺部疾病，主要特征是不完全可逆的氣流受限，是一種復雜的異質性綜合征，具有不同的臨床表現、影像學特征及治療反應[1]。在全世界范圍內，慢阻肺發病率和死亡率較高，預計未來幾十年內其發病率會增加[2]。肺炎是導致慢阻肺患者入院的主要因素，也是導致患者死亡的常見危險性因素之一；慢阻肺的嚴重程度也是預測肺炎患者入院的重要預測因素[3-4]。此外，C-反應蛋白水平和呼吸困難指數也被認為是肺炎發展風險的標志物[5]。另外，常見的并發癥(高齡，糖尿病和心血管疾病等)也可能與肺炎風險增加有關[6]。最近有研究指出，吸入性糖皮質激素(Inhaled corticosteroids，ICS)的使用可能與肺炎發病率增加有關[7]。雖然有多種因素與肺炎病情的發展有關，但慢阻肺與肺炎病情發展有關的相關機制仍然不得而知。計算機斷層掃描技術(Computer tomography，CT)可以反映慢阻肺患者的肺氣腫嚴重程度，對疾病的形態學功能定量評價及診斷有重要意義[8]。本研究將對慢阻肺患者行CT下肺氣腫測量、肺功能和活動耐量測定，以探討肺氣腫和肺功能對慢阻肺患者肺炎病情發展的影響。

對象與方法

一、研究對象

選擇2008年1月-2012年12月來我院接受治療的慢阻肺患者140例。根據隨訪結果有無肺炎發生分為慢阻肺發生肺炎組(n=60)和慢阻肺未發生肺炎組(n=80)。其中，慢阻肺發生肺炎組男48例，女12例；年齡45-85歲，平均(69.26±12.59)歲，中位年齡71歲；平均隨訪時間(26.26±4.81)月；慢阻肺未發生肺炎組男60例，女20例。年齡42-81歲，平均(62.58±11.94)歲，中位年齡64歲；平均隨訪時間(26.11±4.55)月。本研究獲得我院醫學倫理學委員會批準，且所有研究對象均知情同意。

二、納入和排除標準

納入標準：參照2011年中華中醫藥學會內科分會肺系病專業委員會制定慢阻肺診斷標準[9]；年齡≥45歲患者；無其他臟器嚴重疾病患者；一秒用力呼氣容積(FEV1)與用力肺活量(FVC)比值lt;70%患者；住院時間gt;7d患者；社區獲得性肺炎患者；由患者或直系親屬知情同意并簽署知情同意書，提供患者的詳細資料。排除標準：肺結核或近期有病情加重患者；伴有心、肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷患者；未完成6min步行試驗患者；治療過程中死亡的患者；隨訪資料不全患者；醫院獲得性肺炎患者；聽力及語言障礙患者；未簽署科研研究知情同意書患者。

三、研究方法

肺功能指標主要有：吸入支氣管擴張劑前FEV1占預計值百分比、吸入支氣管擴張劑后FEV1占預計值百分比、肺總量(TLC)占預計值百分比、肺彌散量(DLco)占預計值百分比。肺氣腫指標主要有：LAA-950(采用-950HU密度以下低衰減區體積占總肺體積的百分比代表肺氣腫范圍)、壁面積百分比、平均肺密度比。

改良版英國醫學研究會呼吸困難量表(MMRC)：評分分0-4分，分值越高，患者呼吸困難程度越嚴重[10]；圣喬治呼吸問卷(SGRQ)：分別評估患者的癥狀、日?；顒忧闆r及疾病對患者社會活動和心理的影響[11]；共病指數評分：采用Charlson合并癥指數，納入了17種常見的內科伴隨疾病[12]。6min步行試驗：記錄步行的最大距離，如需進行2次及以上，應在間隔1h后進行。

患者入院時，臨床醫師應詳細記錄患者性別、年齡、身高、體重、有無吸煙嗜酒史、有無慢性支氣管炎及既往肺炎病史，入院期間詳細記錄應用ICS時間。計算體質量指數(BMI)。有吸煙史患者定義為吸煙≥1支/天，持續時間≥1年。有嗜酒史患者定義為飲入酒精含量≥50g/天，持續時間≥1年。

四、統計學分析

結 果

一、慢阻肺患者臨床特征

140例慢阻肺患者在隨訪時間19-32月、平均隨訪時間(26.19±4.67)月內，60例發生肺炎，80例未發生肺炎。兩組患者在年齡、BMI、SGRQ評分、6min步行試驗、吸入支氣管擴張劑后FEV1占預計值百分比、LAA-950、平均肺密度比方面差異顯著(Plt;0.05)；在性別、隨訪時間、有吸煙史、有嗜酒史、MMRC評分、共病指數評分、慢性支氣管炎、既往肺炎、應用ICS時間、吸入支氣管擴張劑前FEV1占預計值百分比、TLC占預計值百分比、DLco占預計值百分比、壁面積百分比方面差異不顯著(Pgt;0.05)(見表1)。

表1 慢阻肺患者臨床特征

二、影響慢阻肺患者發生肺炎的單因素Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、BMI、SGRQ評分、6min步行試驗、吸入支氣管擴張劑后FEV1占預計值百分比、LAA-950、平均肺密度比是影響慢阻肺患者發生肺炎的危險性因素(Plt;0.05)(表2)。

三、影響慢阻肺患者發生肺炎的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，吸入支氣管擴張劑后FEV1占預計值百分比、LAA-950、6min步行試驗是影響慢阻肺患者發生肺炎的危險性因素(Plt;0.05)。其中，以LAA-950指標為主的肺氣腫出現異常、以吸入支氣管擴張劑后FEV1占預計值百分比和6min步行試驗指標為主的肺功能出現異常的慢阻肺患者易發生肺炎(見表3)。

表2 影響慢阻肺患者發生肺炎的單因素Logistic回歸分析

表3 影響慢阻肺患者發生肺炎的多因素Logistic回歸分析

四、不同慢阻肺阻塞程度對肺炎病情發展的影響

輕度阻塞、中度阻塞、重度阻塞患者FEV1增長平均值分別為(175.26±55.64)mL、(133.54±28.67)mL、(65.54±27.52)mL。Kaplan-Meier生存分析顯示：重度阻塞患者發生肺炎可能性更大(Plt;0.05)(見圖1)。

圖1 不同慢阻肺阻塞程度對肺炎病情發展的影響

結 論

造成社區獲得性肺炎的危險性因素較多。宋艷麗等人發現年齡、多葉肺炎和D-二聚體水平升高是老年社區獲得性肺炎患者死亡的獨立危險因素[13]。宋宇等人發現年齡≥65歲合并有慢阻肺、陳舊肺結核、腦血管疾病、冠心病是社區獲得性肺炎的危險性因素，并提出年齡在16-64歲患有慢性肝臟疾病的人群更易患社區獲得性肺炎[14]。此外，慢阻肺與肺炎病情發展密切相關。潘蔚等人通過探討慢阻肺急性加重期患者并發呼吸機相關性肺炎的危險因素，發現患者年齡、BMI、應用抑酸藥、全靜脈營養支持策略、合并基礎疾病和呼吸機通氣時間等是增加呼吸機相關性肺炎發生率的危險性因素[15]。范小龍等人則發現全靜脈營養支持策略及合并基礎疾病可增加慢阻肺患者呼吸機相關性肺炎發生率[16]。最近一項研究證實，ICS在增加肺炎發生風險方面具有重要價值[7]。但也有不同的觀點認為ICS對于重癥肺炎具有保護作用[17]。

慢阻肺主要特征是不完全可逆的氣流受限，臨床上肺功能及肺氣腫檢查對于確定慢阻肺氣流受限程度及影響具有重要價值。考慮到常規肺功能檢測容易使慢阻肺患者出現耐受性及不良依從性，且容易對患者肺組織造成損傷，不能對病變部位進行深層次分析，為使肺的形態、組織學結構等得到精確的反映，故引入CT技術。CT技術具有直觀、無創、精確等特點，可以準確的測量氣道壁厚度及有效通氣腔體積，反映慢阻肺患者的肺氣腫嚴重程度，對疾病的形態學功能定量評價及臨床治療方案的制定有重要意義。CT檢測技術指標主要包括肺氣腫和肺功能部分。本研究中，主要技術指標包括吸入支氣管擴張劑前FEV1占預計值百分比、吸入支氣管擴張劑后FEV1占預計值百分比、TLC占預計值百分比、DLco占預計值百分比、LAA-950、壁面積百分比、平均肺密度比等。最近有研究表明，氣流受限的程度及肺氣腫程度是慢阻肺住院患者發生重癥肺炎的獨立危險因素[4]。本研究將肺功能及肺氣腫的程度指標化，發現以LAA-950指標為主的肺氣腫出現異常、以吸入支氣管擴張劑后FEV1占預計值百分比和6min步行試驗指標為主的肺功能出現異常的慢阻肺患者易發生肺炎。本研究結果與吳茜等人的研究結果一致，她指出吸入支氣管擴張劑后FEV1及經CT測量肺氣腫嚴重程度是慢阻肺患者肺炎病情發展的重要危險因素，影響幅度均是1.06倍[18]。此外，Hong等人的研究也證實了本研究結果[19]。一項回顧性分析發現，通過CT測量的肺氣腫程度和氣道壁厚度程度和慢阻肺的急性加重相關[20]。目前，在本研究CT測量的范圍中，發現肺氣腫程度僅僅與肺炎相關。

本研究還發現，年齡、BMI、SGRQ評分、平均肺密度比是影響慢阻肺患者發生肺炎的危險性因素，但經過多因素Logistic回歸分析，上述指標均被排除。6min步行試驗指標實際上是運動量較小的次極量運動試驗，應用它來評估慢阻肺患者肺功能優勢主要表現為方法簡單、易行，重復性及安全性好。已有研究證實，6min步行試驗對肺部疾病患者藥物治療效果及患者運動耐量評價具有重要意義[21]。本研究發現6min步行試驗與慢阻肺患者肺炎病情發展具有重要關聯。本研究還比較了不同慢阻肺阻塞程度對肺炎病情發展的影響，結果顯示重度阻塞患者發生肺炎可能性更大。原因可能是：針對不同阻塞程度慢阻肺患者初始治療劑量不同，患者治療反應有較大差異。伴隨著阻塞程度的加深，治療后FEV1改善幅度減少，吸入支氣管擴張劑后FEV1占預計值百分比降低。本研究結果提示，對于阻塞程度較深的患者，使用ICS可能會增加肺炎風險。

綜上所述，LAA-950、吸入支氣管擴張劑后FEV1占預計值百分比、6min步行試驗結果是影響慢阻肺患者肺炎病情發展的重要危險性因素。臨床醫師應密切關注患者阻塞程度及ICS的應用。

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Effectofpulmonaryemphysemaandpulmonaryfunctiononthedevelopmentofpneumoniainpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease

BAILiang-liang，LIZhi-qiang
DepartmentofRespiratoryMedicine,YulinSecondHospital,Yulin,Shaanxi719000,China

ObjectiveTo investigate the effect of pulmonary emphysema and pulmonary function on the development of pneumonia in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).Methods140 patients with COPD in our hospital from Jan 2008 to Dec 2012 were selected as study subjects. According to theResultsof follow-up, they were divided into the COPD without pneumonia group (n=60) and the COPD with pneumonia group (n=80). The difference in general information, emphysema and pulmonary function index of the two groups were compared. Univariate and multivariate unconditional Logistic regression analysis were used to analyze the risk factors, and Kaplan-Meier survival analysis was used to compare the effect of different COPD obstruction on the development of pneumonia.Results140 COPD patients were followed up, pneumonia occurred in 60 cases, and no pneumonia occurred in 80 cases. There were significant differences in age, BMI, SGRQ score, 6min walking test, inhaled bronchodilator FEV1accounted for the expected value of the percentage, LAA-950, and the average lung density ratio between the two groups (Plt;0.05). Single factor and multi factor Logistic regression analysis showed that after inhaling bronchodilators FEV1percentage of predicted value, LAA-950 and 6min walking test were risk factors influencing the occurrence of pneumonia in patients with COPD (Plt;0.05). Among them, the LAA-950 index of emphysema, after inhaling bronchodilators FEV1percentage of predicted value and 6min walking test index were abnormal which could cause COPD patients with pneumonia. Kaplan-Meier survival analysis showed a greater likelihood of pneumonia in patients with severe obstruction (Plt;0.05).ConclusionLAA-950, the percentage of FEV1after inhalation of bronchodilator and the result of 6min walking test are important risk factors for the development of pneumonia in patients with COPD.

chronic obstructive pulmonary disease; pulmonary emphysema; pulmonary function; pneumonia

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.12.018

1. 719000 陜西 榆林，榆林市第二醫院呼吸內科 2. 721008 陜西 寶雞，寶雞市中心醫院呼吸科

李志強，E-mail:lizq111@qq.com

2017-04-13]