桂枝麻黃各半湯治療皮膚病驗案舉隅

徐永強+李何安安+黃虹

摘要：巧用桂枝麻黃各半湯，以發汗祛風、調營和血為法，治療多種皮膚病，臨床療效肯定，為治療皮膚病提供新思路。

關鍵詞：桂枝麻黃各半湯；皮膚病；驗案

中圖分類號：R275.9文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2017）11-0095-02

桂枝麻黃各半湯出自《傷寒論》第23條：“太陽病，得之八九日……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”指出由于太陽病遷延日久，未能及時將病邪通過發汗祛除，然后邪郁于肌表，欲出不能，欲入未可，不得宣泄。由于太陽表邪不解，陽氣拂郁不伸，遂導致皮膚病的發生。此時可以使用桂枝麻黃各半湯助汗排除，桂枝湯調和營衛而不留邪，麻黃湯解表發汗而不傷正，兩方合用，以解郁于太陽經的表邪，本方剛柔相濟，發小汗以祛邪，又免過汗傷正之弊[1]。近年來對桂枝麻黃各半湯做了大量的藥理研究，其具有解熱、鎮痛、抗病毒、抗炎、平喘、抗過敏、免疫調節等多種藥理作用[2-3]。臨床上將本方辨證用于皮膚病治療，常常收到良好效果，現擇典型案例介紹如下：

1顏面再發性皮炎

韋某，男，20歲，因面部紅熱反復發作3年，于2016年10月13日初診。患者3年前騎摩托車后受涼面部出現發紅，伴灼熱感。此后遇冷、熱、情緒激動時均有面部發紅，伴灼熱感，癥狀持續到第二天晨起才消失。查體：全身皮膚干燥，足溫低，無汗，無惡寒，飲食可，大小便正常，舌淡紅苔薄，雙側脈浮，辨為太陽病。西醫診斷：顏面再發性皮炎；中醫診斷：癮疹（風寒束表證）。方以《傷寒論》之桂枝麻黃各半湯加減。處方：桂枝15 g，赤芍5 g，炙甘草10 g，麻黃5 g，大棗10 g，苦杏仁10 g，生姜3片。3劑，日一劑，水煎，3次分服。二診（2016年10月16日）：患者面部發紅次數減少，面部灼熱感較前減輕，癥狀持續時間較前縮短，服藥后癥狀當天消失，自覺好轉一半。服藥后無汗出，舌脈同前。繼予桂枝麻黃各半湯。加用麻黃劑量為10 g，煎服法同前，三診（2016年10月20日）：患者面部發紅次數減少，面部灼熱感繼續好轉，持續時間較前縮短，遇冷、熱、情緒激動時面部發紅后不發燙，服藥后手心汗出，雙足冷感消失，舌脈同前。繼予桂枝麻黃各半湯，調整麻黃、炙甘草、大棗用量，具體處方：桂枝15 g，赤芍5 g，炙甘草15 g，麻黃15 g，大棗15 g，苦杏仁10 g，生姜3片。3劑，日一劑，水煎，3次分服。服藥半小時后服熱粥一碗，以助藥力，溫覆令一時許，以全身微似有汗者益佳。四診（2016年10月23日）：癥狀進一步好轉，繼予上方，加桂枝用量至20 g，麻黃至30 g，苦杏仁15 g，大棗減至10 g。5劑，水煎，第一劑后，患者電話訴未汗出，囑其兩劑同煎，每隔2小時服藥1次，以汗出為宜，患者訴服藥后全身微汗出。余兩劑1日1劑，3次分服。3月后隨訪訴未再復發。

按：患者以面部陣發性發紅、灼熱就診，但患者并無惡寒、頭痛、身痛等，表證的表現僅有脈浮，追問病史為受涼后出現。患者飲食可，大小便正常，提示無里證及半表半里證，故辨其證為風寒束表證。治療首診使用桂枝麻黃各半湯常規用量以助其汗出，發紅次數減少，發熱緩解，持續時間縮短，但未汗出，未解決其風寒郁表病機。二診遂加大麻黃用量。《神農本草經》有言：“麻黃，味苦溫。主中風，傷寒，頭痛，溫瘧，發表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚。”可以增加發汗解表的能力，此次患者病情較前好轉，但仍未身汗出。三診在上次基礎上加大麻黃用量增加發汗解表能力，加大甘滋之品炙甘草、大棗用量以益氣和中，充榮營衛，服藥半小時后服熱粥一碗，以助藥力，且粥能補胃氣，增強正氣祛邪，蓋上被，微發汗，出薄薄一層即可，患者訴仍未全身汗出。四診加大發汗解表能力，且每兩小時服藥一次，以汗出為宜，患者訴服藥后全身微汗出，繼續以小發其汗，病情好轉。3月后隨訪訴未再復發。通過治療此患者，印證了方證相應、藥證相對的治療思路。

2玫瑰糠疹

李某某，女，23歲，因面頸、前胸部散在淡紅斑疹伴瘙癢1周于2017年3月13日初診，患者1周前受涼后出現頭痛、鼻塞、咽痛，自測體溫37.2℃，自服維C銀翹片等藥物治療，癥狀緩解，并發現頸部約黃豆大小淡紅斑，隨后淡紅斑疹逐漸增多伴瘙癢來診，診時癥見：發熱微惡寒，咽癢，無汗，飲食睡眠可，二便調，舌淡紅，苔薄白，雙側脈浮數。查體：面頸、前胸部散在玫瑰色淡紅斑疹，伴少許脫屑，皮損長軸與皮紋平行，咽充血（+）。辨為太陽病，西醫診斷：玫瑰糠疹；中醫診斷：風熱瘡（風邪郁表證）。方予桂枝麻黃各半湯加減。桂枝15 g，赤芍15 g，炙甘草10 g，麻黃10 g，大棗15 g，苦杏仁15 g，白鮮皮15 g，地膚子15 g，桔梗10 g，桑葉15 g，生姜3片。3劑，日1劑，水煎，3次分服。二診（2017年3月17）：患者自訴服藥后有少許汗出，發熱惡寒明顯減輕，皮疹顏色變淡，瘙癢減輕，無新發皮疹出現，舌脈同前，繼予桂枝麻黃各半湯加減，在原方的基礎上去白鮮皮、地膚子，加生地黃15 g，絞股藍15 g，靈芝15 g，煎服方法同前，三診（2017年3月20日）：大部分皮疹消退，無明顯瘙癢，舌脈象同前，繼予上方3劑鞏固治療。

按：目前西醫對玫瑰糠疹的發病機制尚不明確，多認為與病毒感染、免疫因素和其他因素相關，治療以抗病毒、抗過敏等對癥治療為主。玫瑰糠疹屬于中醫學“風熱瘡”范疇。清·陳士鐸《洞天奧旨》云“風熱瘡，多生于四肢胸脅，初起如疙瘩，癢而難忍，爬之少快，多爬久搔，未有不成瘡者，甚者鮮血淋漓，似疥非疥。”近現代中醫各家多認為玫瑰糠疹的病因病機為內有血熱，外感風邪，內外合邪郁久化熱而致[4]。臨床觀察中發現，多數玫瑰糠疹患者發病初期有風邪外束之象，出現發熱、惡寒、鼻塞、咽痛等上感癥狀，此為外感風邪所致。認為：“風邪閉郁，陽氣不得外達，拂郁化熱，郁閉肌膚，閉塞腠理而發病”是玫瑰糠疹發病的核心病機，采取“微汗法”，使邪氣從汗而解，既要發汗又不能太猛，故選擇《傷寒雜病論》中的桂枝麻黃各半湯加減，患者發病前有上感癥狀，且瘙癢明顯，故在原方的基礎上加用白鮮皮、地膚子增強祛風止癢之功，咽癢加用桔梗利咽，面頸部皮疹明顯，加用桑葉引藥上行，諸藥共奏發汗調營，祛風止癢之功。二診時患者已小汗出，且外感癥狀及瘙癢明顯減輕，故去白鮮皮、地膚子，加用生地黃、絞股藍、靈芝，增強其涼血益氣養陰之效。三診時患者皮疹大部分消退，守方繼服3劑，鞏固治療即可。

3小結

《黃帝內經·素問》提出“其在皮者，汗而發之”，是表證辨證論治的發源，桂枝麻黃各半湯治療的是臨床常能見到的太陽輕證，現代醫家多運用其治療各種類型的蕁麻疹、皮膚瘙癢癥[5-7]。臨床運用桂枝麻黃各半湯時既有辛溫發表之意，又取其調陰陽、和營衛之功。將原方中白芍改為赤芍，增其涼血和營之功，寓有“治風先治血，血行風自滅”之意。方中君藥麻黃辛溫發汗，開腠理，桂枝通陽解肌，助麻黃發汗驅邪外出；臣藥赤芍涼血和營，杏仁味苦降泄，與麻、桂相配制約其發汗太過，使微汗出而不傷正；佐以生姜、大棗調和營衛，扶助正氣；炙甘草調和諸藥，兼以扶正。諸藥剛柔相濟，發散邪氣，扶助正氣，使風邪從表而散，毒邪從汗而解，且強調煎服方法，服藥后收微汗，如不應，在服第二劑，以愈為佳。發汗祛風與調營和血并施，治療多種皮膚病，臨床療效甚佳。

參考文獻：

[1]梁蔚莉.《傷寒論》桂枝麻黃各半湯加刺絡放血療法治療急性蕁麻疹療效觀察[J].中國現代醫生，2013，51（21）：89-90.

[2]馬力，黎敬波，盛丹，等.3種解表方對甲1、甲3型流感小鼠白介素2和T淋巴細胞亞群的影響[J].中國實驗方劑學雜志，2010，16（7）：108-111.

[3]張保國，劉慶芳.桂枝麻黃各半湯藥理研究與臨床應用[J].中成藥，2012，34（3）：539-541.

[4]呂忠敏，張虹亞.中醫藥治療玫瑰糠疹研究進展[J].中醫藥臨床雜志，2015，27（8）：1197-1200.

[5]韓耀軍，王玉璽，王松巖.王玉璽教授運用桂枝麻黃各半湯治療急性蕁麻疹72例[J].遼寧中醫藥大學學報，2010，12（3）：110.

[6]潘學東，賈麗梅，蘆然，等.桂枝麻黃各半湯加減治療寒冷性蕁麻疹56例的臨床觀察[J].中醫臨床研究，2016，8（36）：88-89.

[7]安然，楊洪濤.楊洪濤運用麻黃桂枝各半湯治療慢性腎功能衰竭瘙癢癥經驗[J].河南中醫，2016，36（4）：578-580.endprint