針刺穴位治療椎動脈型頸椎病的理論與實踐研究進展

王珺+高昆

摘要：筆者運用針刺穴位治療椎動脈型頸椎病的理論及實踐的研究，圍繞針刺治療該病選穴、配穴及機理研究的進展現狀進行歸納和解析，為針刺治療椎動脈型頸椎病提供相關依據。

關鍵詞：針刺；穴位；椎動脈型頸椎病；綜述

中圖分類號：R681.5文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）11-0086-04

頸椎病是指頸椎骨質增生、頸項韌帶鈣化、頸椎間盤退行性改變等，刺激或壓迫頸部神經、脊髓、血管而產生的一系列癥狀和體征的綜合征。根據病因病機的不同，可分為神經根型、脊髓型、椎動脈型、交感神經型。椎動脈型頸椎病（Cervical Spondylopathy of Vertebral Artery，CSA）亦稱眩暈型頸椎病[1]。

頸椎病是臨床常見病，其發病率逐年上升。據中國康復醫學會第七次全國頸椎病學術會議報道，我國頸椎病發病率在7%～10%。其中椎動脈型頸椎病（CSA）是頸椎病的常見類型，發病率約占頸椎病的8%～10%[2]。頸椎病發病人群一般中老年人常見，其發病率在成人中占10～15%，40歲以上的患者可占80%，男性多于女性，約3：1[3]。12～16歲之間的青少年的頸椎病發病率已達10%甚至更高[4]。當今社會發展迅速，隨之人們的生活方式和工作方式發生了改變。伏案、久坐的工作時間延長；空調廣泛使用；長時間使用電腦、手機，休息時間明顯縮短等，使該病的患病率顯著增高。

1中醫學對椎動脈型頸椎病的認識

1.1病名歸屬在中醫傳統病名中未曾出現頸椎病，依其臨床癥狀看來，應該歸屬于“眩暈”、“痹病”、“頭痛”、“痿癥”等范疇。

1.2臨床表現CSA以眩暈為主要癥狀，常因頭部活動到某一位置時誘發加重，甚則猝倒。也可伴隨單側頸枕部或枕頂部發作性頭痛，頸肩部疼痛，視力減弱，耳鳴、聽力下降。根據其病因病機不同，兼癥也有所不同。《臨證指南醫案·眩暈門》中有：“經云諸風掉眩，皆屬于肝，頭為六陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風陽上冒耳，甚側有昏厥跌仆之虞”之說。肝陽風火，上擾頭目，則眩暈。除有主癥，則可出現耳鳴，頭目脹痛，急躁易怒，舌質紅，苔薄黃，脈弦細數。《靈樞·口問》云：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”認為氣血不能濡養大腦，清竅失養則耳鳴、目眩；遇勞加重；面色少華、唇白、心悸少眠，舌質淡，苔薄白，脈細弱。《證治準繩》則云“頸痛頭暈非是風邪，即是氣挫，亦有落枕而成痛者……由挫閃及久坐而致頸項不可轉移者，皆由腎氣不能生肝，肝虛無以養筋，故機關不利。”見于眩暈時作，頭痛如刺，口唇紫暗，肌膚甲錯，舌質紫暗，有瘀點或瘀斑，脈弦澀或細澀。

本病證屬本虛標實。本虛應責之于為肝腎虧虛，氣血衰弱，標實主要是風、濕、寒邪及痰濕、瘀血等外邪，同時勞損外傷等引起氣血瘀阻，筋脈不榮，清竅失養導致眩暈，頸項僵痛等癥狀。

2現代醫學對椎動脈型頸椎病的認識

2.1現代醫學認識CSA主要發生在椎動脈走行的第二段（椎骨段），該段通過第6頸橫突孔，在椎旁走行。此段動脈的內側緊鄰鉤椎關節，后外側為關節突關節，動脈周圍有交感神經伴行[5-6]。椎動脈周圍的交感神經主要為椎神經和頸中節的分支及吻合支，除行走于椎動脈表面部分，其余發自相應椎動脈內側交感神經的深交通支，其主要分布于椎動脈內側及后內側[7]。當交感神經興奮時刺激神經末梢釋放出去甲腎上腺素，使其作用于α受體引起椎動脈痙攣[8]。當頸椎退變、椎節不穩時，橫突孔之間的相對位移加大等頸椎病變組織的相關誘導釋放大量縮血管性肽ET，使得ET和舒張血管血漿因子NO不平衡，故主要由于體液因素和血管調節反應異常造成腦供血障礙[1，9]。

2.2發病機制近年來圍繞CSA發病機制的研究：①頸椎發生病變時，交感神經叢受到直接或間接的刺激，導致交感神經興奮，椎動脈及分支則發生痙攣，使椎-基底動脈供血不足，產生頭暈等癥狀[10]。②正常人的頸椎穩定性通過內源性穩定和外源性穩定兩大部分。在頸椎退變的過程中，可引起椎體的正常穩定性失衡，從而產生眩暈等癥狀。③鉤椎關節增生導致椎-基底動脈供血不足的直接原因是受壓部位的動脈彈性降低，而外在因素包括頸椎生物力學的平衡失調，頸項部局部組織的肌張力減弱從而導致頸椎椎體空間狀態改變[11]。④體液因子的改變能引起椎動脈痙攣，使椎動脈供血不足。

3針刺穴位治療椎動脈型頸椎病的理論及現代研究

3.1針刺穴位治療椎動脈型頸椎病的中醫傳統理論古代醫家用針刺治療本病。《內經》認為本病與經脈病變有關。如《靈樞·經脈》：“膀胱足太陽之脈，起于目內眥，上額交顛；其支者，從巔至耳上角；其直著，從巔入絡腦還出別下項……”“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸行手少陽之前，至肩上，卻交出手少陽之后，入缺盆”。“肝足厥陰之脈……連目系，上出額，與督脈會于巔……”。督脈“經長強，貫屬腎，循脊背正中，上至風府，入屬于腦，上巔……”。由此可知，督脈、肝經、膽經、膀胱經與該病的關系最為密切。《針灸甲乙經》則記載：“頭痛項急，不得傾倒，目眩......刺風府主之。”《針灸大成》強調：“頸項強痛或眩冒......當刺大椎第一間。”治療該病可依據病因病機辨證或循經辨證等，選取相應穴位針刺以達到疏通經絡、通行氣血、濡養經脈的目的。

3.2針刺穴位治療椎動脈型頸椎病的現代研究現代醫學認為CSA是由于各種原因引起椎動脈供血不足，使得腦缺血即慢流灌注，從而引起眩暈等癥狀。針刺穴位治療該病有效性已經得到現代研究的證實。

通過針刺穴位使治療后纖維蛋白原、血漿比黏度、全血黏度、紅細胞聚集指數、循環阻力指數、脈動指數均較治療前降低，舒張期末血流速度、基底動脈及雙側椎動脈的平均峰流速和收縮峰流速均較治療前升高。說明改善CSA患者的血流動力學和血液流變學[12]。另一方面利用現代fMRI成像原理也證實通過針刺穴位激活大腦多個區域（包括扣帶回，左側島葉，輔助運動區，雙側中央后回，雙側顳葉，雙側額葉，雙側枕葉，雙側后頂葉，雙側小腦半球，左側殼核，左側尾狀核頭，右側中央前回），進而產生血液動力學和代謝變化，以改善血供達到治療CSA[13]。再者CSA患者由于頸部軟組織痙攣和無菌性炎癥，體液中神經肽類物質升高，椎動脈迂曲、變細、硬化，交感神經受激惹引起椎動脈痙攣等[14]，最終導致椎動脈供血不足，經研究CSA患者中NPY、ET、ANP等物質含量上升及CGRP含量減少，導致椎動脈收縮閾值降低，故及時有較小的頸椎骨贅壓迫或較輕的軟組織炎癥刺激均可能誘發其收縮，導致椎動脈供血不足，出現眩暈癥狀[15]。而針刺穴位治療CSA患者，以雙向調節的方式有效的改善椎動脈的供血強度促進局部炎癥水腫減退，緩解肌肉勞損收縮、痙攣。增強頸椎的穩定性，從而減輕壓迫或刺激椎動脈，有效地糾正椎動脈血流動力學的紊亂[16]。同時還能激發神經的體液調節，釋放NO、SOD、CGRP、TGF-β1等化學物質[17-20]，進而調整血液流速和血容量，改善椎-基底動脈的供血及CSA的癥狀。endprint

4針刺穴位治療椎動脈型頸椎病的臨床研究

4.1針刺治療椎動脈型頸椎病的選穴研究筆者查閱近10年針刺治療CSA臨床研究文獻，出現的常規體穴有13個，治療處方中穴位出現頻率最高的是風池36次、頸夾脊24次、百會21次、天柱17次、完骨13次、風府9次、大椎7次；其次是內關、三陰交各5次；腦戶4次；人中、肩井、太溪各3次。另外太沖、光明、足三里、人迎、神庭、命門、后頂、前頂、啞門、安眠、懸鐘、后溪、風門、翳風也有偶爾出現。

以上穴位分布于足少陽膽經、督脈、足太陽膀胱經、手厥陰心包經、足太陰脾經、足少陰腎經，另外還有頸夾脊。其中足少陽膽經上有風池、完骨、肩井；百會、大椎、風府、腦戶、人中屬于督脈；天柱屬于足太陽膀胱經腧穴；內關屬于手厥陰心包經腧穴；三陰交屬于足太陰脾經腧穴；太溪屬于足少陰腎經腧穴；其中頸夾脊屬于經外奇穴。

4.2治療椎動脈型頸椎病的選穴特點通過以上統計數據觀察可見，治療CSA的方法很多，所選穴位的側重點不同，但有些穴位的使用頻率較高。出現頻率最高的分別是風池、頸夾脊、百會、天柱。風池屬足少陽經穴，又為足少陽經與陽維脈交會穴，膽經屬木，其氣升發，激發陽經之氣血上流于頭面，有清利頭目之效。正如《通玄指要賦》記載，“頭暈目眩，要覓于風池”。《針灸甲乙經》載治“頸痛，項不得顧，目泣出，多哆，鼻鼽衄目內眥赤痛，氣厥，耳目不明，喉痹傴僂，引項筋攣不收，風池主之”。《扁鵲神應玉龍經·針灸歌》也云：“頭眩風池吾語汝”。現代醫學也認為針刺可直達病所緩解組織痙攣，消除炎癥水腫，減輕局部組織對椎動脈的壓迫，從而改善椎-基底動脈的供血。針刺風池穴可以增加腦血流量，改善腦組織的血氧供應[21]。頸夾脊屬于經外奇穴。夾脊穴最早出現在《黃帝內經》中，如《素問·繆刺論》曰：“邪客于足太陽之絡，令人拘攣背急，引脅而痛，刺之從項始，數脊椎俠脊，疾按之，應手如痛，剌之傍三痛。”頸夾脊位于督脈和足太陽膀胱經之間，該穴可以通過疏通督脈及太陽經經氣來調節全身氣血的運行。在古典文獻中，華佗夾脊穴定位見于《華佗別傳》：“有人腳蹵不能行，佗切脈，便使解衣，點背數十處，相去一寸或五寸，從邪不相當，言灸此各七壯，灸創愈行也。后灸愈，灸夾脊一寸上下，行端直均調如引繩也。”根據“腧穴所在，主治所在”的原則，針刺頸項部的夾脊穴可以松解該部位的痙攣，調和氣血，引氣血上榮髓海。從局部解剖學看，其下有椎骨下方發出的脊神經后支及相應動脈、靜脈叢。針刺頸夾脊穴能改善頸部的微循環狀態，改善組織的缺血及缺氧狀態[22]。百會穴，又名三陽五會，為督脈的腧穴，督脈為陽脈之海，與諸陽經相通，入絡腦。故針刺督脈激發經氣，調節氣血，腦清神明。《針灸資生經》云“百會，百病皆主”，《勝玉歌》也云：“頭痛眩暈百會好”。楊上善注：“胃流津液滲入骨空，變而為髓，頭中最多，故為海也……其氣上輸腦蓋百會穴。”故百會為治眩暈之要穴。天柱穴，為足太陽經穴，為局部取穴。始見于《靈樞·本輸》篇。《針灸穴名解》說：“凡病頸項痛痿，不能支持頭腦者，謂天柱骨折，絕癥也，刺本穴或能得救”。《針灸大成》以之治“項強不可回顧”等。故這4穴成為治療CSA使用率最高的穴位。

4.3特殊方穴治療椎動脈型頸椎病

4.3.1四天穴方王源[23]觀察兩種針刺配穴治療48例CSA患者，采用“四天”穴方針刺療法對照傳統針刺療法，相同的療程后比較患者治愈情況及隨訪復發率，發現2組的臨床療效及治愈例數構成比均有統計學意義（P<0.05），結論：“四天”穴治療 CSA 的療效較好。“四天”穴包括天牖、天窗、天容、天鼎。分別為手太陽、手少陽、手陽明經穴。均位于頸項部，局部取穴，可激發經絡之氣，使氣至病所，促進局部的血液循環。列缺作為“四總穴”之一，“頭項尋列缺”善治頭項疾患，四天方穴是局遠配合，從而治療CSA得到良好的療效。

4.3.2肝腎俞原配穴《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，指出髓海不足，腦竅失養發為眩暈。腎藏精生髓則目眩止。《素問》“諸風掉眩，皆屬于肝”，說明一般表現為抽搐、眩暈的風證等多屬于肝的病變。中醫認為肝腎同源，肝藏血，血生精，肝血賴腎精滋養。腎藏精，精生血，腎精賴肝血補充。肝血不足和腎精虧損多相互影響，引起頭昏目眩，耳鳴耳聾。針刺肝經俞原配穴用于調養肝血，腎經俞原配穴用于滋補腎陰。肝腎俞原配穴故可消除眩暈癥狀。笍興國[24]采用肝腎俞原配穴為主治療120例CSA患者，總有效率為96.7%高于局部穴位針刺組（P<0.01）。強調了肝腎俞原配穴為主治療CSA療效較好。

4.3.3矩陣穴方矩陣針灸是金安德教授根據《黃帝內經》、《針灸甲乙經》等并運用傳統的宇宙方圓時空陰陽規律的理論，結合實驗研究和針灸臨床醫療，將循經取穴與辨證論治相結合[25]。把針灸穴方布置成三維空間形式，以包圍病理損傷部位，并進行合理針灸調治的治療方法[26]。該法在治療CSA上取得很好的療效。金鈺鈞[27]等根據矩陣針灸取頭頸部的四中穴（百會穴前后左右各旁開2寸處）、頸7夾脊穴（雙側）、天柱（雙側）組成頭頸部矩陣穴方治療CSA患者。通過彩色超聲探測儀檢測治療前后雙側椎動脈血流速度得出結論：矩陣針刺可以提高椎動脈血流，改善血流動力學，為臨床治療CSA提供依據。

5討論

目前西醫治療CSA主要有手術和非手術療法兩大類，國內目前以非手術療法為主，常用腦血管擴張劑、抗血小板聚集等藥物，雖然有一定效果，但藥物療法副作用較強，禁忌癥較多，如心臟異常、血管異常、肝腎功能缺損等禁用。服藥期間還會出皮膚過敏、嗜睡、疲倦、頭痛、抑郁、惡心等表現。而針刺作為傳統醫學操作簡單、安全、無明顯毒副作用等特點更被大部分患者所接受。大量臨床與動物實驗研究證明，針刺可以改善腦供血不足患者的腦血流量，減輕因供血不足而導致的神經功能損害，并能恢復受損腦神經，這是針刺能有效治療腦血管病的機制之一[28]。endprint

綜上所述，針刺治療CSA療效可靠。從目前CSA的研究情況看，近年，針對針刺治療CSA方法日趨多樣、療效明顯，但是仍然還存在著問題需要我們解決。首先多數臨床研究的樣本量少，對針刺治療CSA的臨床療效的循證醫學證據欠充分，可信度較低和說服力較差。其次納入標準、臨床診斷標準、臨床療效標準缺乏統一性且陳舊，難以進行準確深入研究，使得臨床試驗欠佳。因此，為了更好的發揮針刺治療CSA的優勢，應該制定統一的診療標準。嚴格遵循循證醫學的科學方法，開展大樣本、規范標準臨床研究，用科學及客觀的指標闡述針刺治療CSA的作用規律。

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