自擬銀連含漱液聯合抽吸式牙刷刷洗口腔對呼吸機相關性肺炎的影響

鄭麗嫣+黃瑞玲+楊曉燕

摘要：目的探討自擬銀連含漱液聯合抽吸式牙刷刷洗口腔對呼吸機相關性肺炎的影響。方法將95例經鼻氣管插管患者，按隨機數字表法分為對照組31例和觀察A組32例，觀察B組32例。對照組采用復方氯己定含漱液進行常規口腔護理；觀察A組使用復方氯己定含漱液聯合抽吸式牙刷進行口腔護理；觀察B組使用自擬銀連含漱液聯合抽吸式牙刷進行口腔護理。結果VAP發生率、改良OGA評分、口咽部微生物菌落數、機械通氣時間、ICU治療時間：觀察A組及觀察B組均優于對照組，差異有統計學意義，P<0.05；觀察A組與觀察B組比較無明顯差異，P>0.05；口腔潰瘍發生率：觀察A組低于觀察B組，觀察B組低于對照組，差異有統計學意義，P<0.05。結論自擬銀連含漱液聯合抽吸式牙刷刷洗口腔能改善口腔環境，減少細菌定植，保護口腔黏膜，減少呼吸機相關性肺炎，縮短機械通氣及ICU治療時間。

關鍵詞：口腔護理；抽吸式牙刷；呼吸機相關性肺炎

中圖分類號：R563文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2017）11-0060-02

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指有創機械通氣48 h后及拔除氣管插管后48 h內出現的肺炎，是醫院獲得性肺炎的重要類型，也是重癥醫學科（ICU）最常見、最嚴重的并發癥之一。目前，我國呼吸機相關性肺炎的發生率高達4.7%-45.6%[1]。VAP的發生明顯延長機械通氣、ICU治療時間，顯著增加死亡率及醫療費用。然而，口咽部細菌定植及誤吸是VAP發生的主要原因[2]。因此，有效的口腔護理是減少VAP的主要手段之一。本科2015年1月以來，使用自擬銀連含漱液聯合抽吸式牙刷刷洗口腔，取得較好效果?，F報道如下。

1資料與方法

1.1病例選擇入選標準：①18歲<年齡<65歲；②經鼻氣管插管；③預計機械通氣時間>48h的患者。排除標準：①建立人工氣道前已有肺部感染；②重復氣管插管；③缺牙齒達1/3或有口腔基礎疾??；④孕婦、腫瘤、免疫抑制患者。

1.2一般資料收集廣州市番禺區中醫院ICU 2015年1月至2017年1月經鼻氣管插管接呼吸機輔助呼吸患者95例為研究對象，按住院號根據數字表法分為對照組31例，觀察A組32例，觀察B組32例。其中對照組：男19例，女12例；平均年齡（45.44±7.11）歲；主要診斷：腦梗塞8例，自發性腦出血4例，顱腦損傷 9例，胸腹部損傷6例，腹腔感染4例；白蛋白（31.57±2.93）g/L；觀察A組：男17例，女15例；平均年齡（43.17±6.88）歲；主要診斷：腦梗塞6例，自發性腦出血5例，顱腦損傷 8例，胸腹部損傷7例，腹腔感染6例；白蛋白（31.69±2.67）g/L。觀察B組：男15例，女17例；平均年齡（45.22±6.91）歲；主要診斷：腦梗塞4例，自發性腦出血6例，顱腦損傷 6例，胸腹部損傷9例，腹腔感染7例；白蛋白（32.13±2.90）g/L。3組一般情況比較（年齡、性別、基礎病、白蛋白）無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.3口腔護理方法對照組：對照組給予常規口腔護理：具體方法：首先，保持仰頭約30°，吸痰管接負壓吸引口腔分泌物，吸凈后，使用復方氯已定含漱液15～20 mL，（商品名口泰，為氯己定和甲硝唑的復方制劑，由深圳南雪藥品液有限公司生產）濕潤棉球清洗牙列、舌、口腔黏膜表面，再用該含漱液注人口腔，30 s后吸出口腔內所有液體進行口腔護理，q8h。

觀察組：首先，保持仰頭約30°，吸痰管接負壓吸引口腔分泌物，吸凈后，觀察A組：用30 mL沖洗器吸取復方氯已定含漱液15～20 mL，抽吸式牙刷接負壓約0.04～0.06MPa，使用抽吸式牙刷蘸取豌豆粒大小的含氟牙膏，從各方向刷洗患者的牙面、舌面、硬腭、頰部、咽部，便抽吸，邊沖洗，q8h。觀察B組：用30ml沖洗器吸取自擬銀連含漱液（銀花500 g，黃連200 g加水4L煎煮至1L，去渣濾過取清液，當日制備當日使用）15～20 mL，抽吸式牙刷接負壓約0.04～0.06MPa，使用抽吸式牙刷蘸取豌豆粒大小的含氟牙膏，從各方向刷洗患者的牙面、舌面、硬腭、頰部、咽部，便抽吸，邊沖洗，q8h。

2組患者在口腔護理過程中，對張口困難的使用壓舌板協助張口；密切觀察神志、面色、缺氧、嗆咳、嘔吐等情況；檢查氣管導管深度，氣囊壓力；同時嚴格執行ICU床位管理、手衛生、吸痰護理、呼吸機管道管理、腸內營養支持規范。

1.4觀察指標VAP的診斷標準：參照中華醫學會重癥醫學分會《呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南（2013）》制定[3]。VAP發生率=VAP患者例數/同組患者使用呼吸機總日數×1000‰、口腔潰瘍發生率（口腔潰瘍患者例數/同組患者使用呼吸機總日數×1000‰）、改良口腔黏膜OGA評分、口咽部微生物菌落數（咽拭子標本：用無菌咽拭子在舌面從舌根部由里向外旋轉至舌尖部采集標本送檢）、機械通氣時間、ICU治療時間。

1.5統計學方法所有數據應用統計學軟件SPSS 17.0進行統計。計量數據以（x±s）表示，3組比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組口腔潰瘍、VAP發生情況比較見表1。

2.22組改良OGA評分、口咽部微生物菌落數比較見表2。

2.32組機械助通氣時間、ICU治療時間比較見表3。

3討論

金銀花，性甘寒，擅清熱解毒，疏散風熱，自古被譽為“清熱解毒”的良藥?，F代藥理研究表明：金銀花具有抗菌譜廣、抗菌作用強、抑制耐藥菌等特點。金銀花提取物對革蘭氏陰性、革蘭氏陽性菌均具有較強的抗菌作用，尤其金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌。同時，對部分耐藥菌亦有抗菌作用，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林溶血葡萄球菌等[4]。黃連，性苦寒，有清熱燥濕，瀉火解毒之功效。黃連提取物小劈堿能有效抑制金黃色葡萄球菌的活性，其機制與抑制細菌生長及呼吸，抑制葡萄糖代謝中氧化、脫氧反應等有關[5]。近期流行病學研究發現，革蘭氏陽性球菌為早發VAP的常見致病菌，革蘭氏陰性桿菌為遲發VAP的常見致病菌。因此，銀連漱口液對常見的革蘭氏陽性球菌及革蘭氏陰性桿菌有一定的抑制作用，能減少口腔定植菌，減少VAP的發生。目前復方氯己定含漱液，是抑制口腔細菌生長、定植、預防VAP的有效制劑[9-10]。觀察發現，觀察A組與觀察B組比較，兩者在VAP發生率及口咽部微生物菌落數比較，差異無統計學意義，P>0.05；提示自擬銀連含漱液的抑菌療效與復方氯己定含漱液相似。endprint

此外，金銀花提取物尚有抗炎，保護黏膜作用，有利于減少口腔護理帶來的口腔黏膜損傷。其機制與抑制炎癥因子的合成和釋放，降低免疫相關因子的表達和基質金屬蛋白酶酶原活性有關[6]。觀察B組口腔潰瘍發生率明顯優于觀察A組及對照組，其與銀連含漱液的抗菌、抗炎、黏膜保護作用有關。

氣管插管及機械通氣患者可導致口腔環境的改變，增加腹腔壓力促進胃液返流，減少唾液分泌，減弱自主口腔護理能力。上述因素可迅速導致口腔環境的惡化，細菌大量繁殖與定植，甚至形成牙菌斑。研究表明：氣管插管患者，若沒有得到有效的口腔護理，牙齒內的細菌在72h 內發展成牙菌斑。機械通氣患者口咽部的細菌可經氣管插管壁直接向下蔓延到支氣管肺部導致感染，降低口腔中病原微生物含量能有效防止VAP 的發生。目前進行口腔護理的常用方法有：口腔刷洗、口腔沖洗及口腔擦洗三種。國外研究表明：刷洗法能深入入于清除牙縫、頰部和其他死角部位的污垢，清潔更徹底，更有利于減少牙菌斑及定植菌[7]。同時，抽吸式牙刷具有吸引功能，可以邊刷洗邊吸引，能顯著提高口腔清潔強度[8]。故觀察A組及B組的口腔環境及VAP發生率明顯明顯優于對照組，差異有統計學意義，P<0.05。然而，VAP是機械通氣時間及ICU治療時間的重要影響因素[3]。觀察A組及B組的VAP發生率明顯低于對照組，機械通氣時間、ICU治療時間亦明顯少于對照組，差異有統計學意義，P<0.05。

綜上所述，使用自擬銀連含漱液聯合抽吸式牙刷進行口腔護理，能有效改善口腔環境，保護口腔黏膜，減少定植菌，減少VAP的發生，縮短機械通氣及ICU治療時間。

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