針刀配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦性癱瘓伴足外翻的臨床研究

那爾布力·巴合提別克,方麗娜,袁紅麗,周鈺,羅瓊

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,烏魯木齊 830054)

針刀配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦性癱瘓伴足外翻的臨床研究

那爾布力·巴合提別克,方麗娜,袁紅麗,周鈺,羅瓊

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,烏魯木齊 830054)

目的觀察針刀配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦性癱瘓(CP)伴足外翻的臨床療效。方法將101例伴發(fā)單足或雙足外翻的CP患者隨機分為治療組51例和對照組50例?對照組在醫(yī)院-社區(qū)-家庭網(wǎng)絡(luò)化康復(fù)模式流程中進行康復(fù)訓(xùn)練,治療組在對照組基礎(chǔ)上采用針刀治療?兩組療程均為 6個月?兩組治療前后分別采用足印圖比值法及負重側(cè)位X線檢查評定臨床療效。結(jié)果兩組治療后足印圖比值法等級及xy/yz比值比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后舟地距離及骰地距離與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療后舟地距離及骰地距離比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論針刀配合康復(fù)訓(xùn)練能有效改善CP患者足外翻情況。

小刀針;腦性癱瘓;康復(fù)訓(xùn)練;足外翻;足印圖;負重側(cè)位X線

腦性癱瘓(cerebral palsy, CP)是出生前、產(chǎn)程中、出生后因各類理化因素導(dǎo)致的非進行性腦損傷或腦組織發(fā)育缺陷導(dǎo)致的運動、智力、語言障礙及姿勢異常為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?本病可伴有不同程度的異常感知覺、癲癇、心理行為等[1]?CP為嬰幼兒主要致殘疾病之一,且隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展并無減少的趨勢?有學(xué)者[2]對未采取治療的CP患者進行臨床調(diào)查,結(jié)果顯示足部畸形總發(fā)生率高達 76%,且臨床多呈馬蹄、平足、前足外展與后足外翻的組合表現(xiàn),明顯影響患者的步行能力[3],其中足外翻畸形更多見,繼馬蹄畸形之后,居足踝畸形的第2位?足外翻常導(dǎo)致扁平足或足弓塌陷,使足部著地不在一個水平面上,嚴重影響患者的粗大運動發(fā)展,甚至可以導(dǎo)致終生殘疾,因此,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療足外翻對CP患者康復(fù)有重要意義?筆者采用針刀配合康復(fù)訓(xùn)練治療伴發(fā)單足或雙足外翻的CP患者100例,并與單純康復(fù)訓(xùn)練治療100例相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

101例伴發(fā)單足或雙足外翻的CP患者均為2012年1月至2015年12月我院小兒內(nèi)三科門診患者,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組51例和對照組50例?治療組中男24例,女27例;年齡最小1歲,最大16歲,平均(8±1)歲;病程最短6個月,最長15年,平均(7.81±0.54)年?對照組中男24例,女26例;年齡最小2歲,最大16歲,平均(9±1)歲;病程最短8個月,最長16年,平均(8.12±0.49)年?兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性?

1.2 診斷標準

符合2006年我國第2屆全國兒童康復(fù)、第9屆中國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議討論通過的 CP的定義及診斷條件[3]。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡為1～12歲;③伴發(fā)單足或雙足外翻畸形;④生命體征平穩(wěn),有扶站或行走能力;⑤患者家長愿意簽署知情同意書?

1.4 排除標準

①不符合上述診斷及納入標準;②有先天性脊髓性肌萎縮、先天性肌病、先天性甲低、線粒體腦肌病、有機酸尿癥、RETT綜合征、21-三體綜合征、精神發(fā)育遲滯、孤獨癥、Prader-Willi綜合征、遺傳性腦白質(zhì)病、遺傳性痙攣性癱瘓、多巴胺反應(yīng)性肌張力不全、肝豆狀核變性、尿素循環(huán)酶缺陷、家族性陣發(fā)性共濟失調(diào)的患者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭網(wǎng)絡(luò)化康復(fù)模式流程進行康復(fù)訓(xùn)練[4],結(jié)合佩戴裸足矯形器(AFO),運用Bobath法、Rood及Vojta法、上田法、OT、ST、心理康復(fù)及引導(dǎo)式教育等方法,并強調(diào)患者的康復(fù)護理,強化其日常生活技能?1個康復(fù)流程分為醫(yī)院康復(fù)階段(2星期)、社區(qū)康復(fù)階段(4星期)和家庭康復(fù)階段(6星期),共計3個月?患者共治療2個康復(fù)流程?

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上采用針刀治療?根據(jù)患者病情采用切割延長術(shù)或撥離松解術(shù)[5],并以膠布固定,使足部達到正常生理平衡?

2.2.1 跟腱延長術(shù)

跟腱起于腓腸肌群中段,向下附著于跟骨后跟?定點取跟骨止點上方、靠近肌腱移行處下方的內(nèi)側(cè)及肌腱外側(cè)兩個內(nèi)側(cè)切口中間?患者取俯臥位,使膝關(guān)節(jié)伸直,踝關(guān)節(jié)背曲,醫(yī)者在定點處進針刀,均在進刀點切斷肌腱 1/3,然后退出針刀,并壓迫針刀孔,再背曲踝關(guān)節(jié)至所需角度?

2.2.2 脛后肌腱延長術(shù)

脛骨后肌位于趾長屈肌和拇長屈肌之間,具有跖屈踝關(guān)節(jié)和使足內(nèi)翻的作用?定點取脛后肌腱,按壓復(fù)溜、太溪穴周圍痛點或張力高處,要求充分加壓分離定點?患者取仰臥位,足末端外展,醫(yī)者用 4號針刀在定點處向遠端縱行切割、松解,剝離 3～5 cm(深達肌腱鞘),切割肌腱外側(cè) 1/2,然后退出針刀,并壓迫針刀孔,確定不滲血后功能位包扎?

2.2.3 腓骨肌腱延長術(shù)

腓骨長肌起自腓骨外側(cè)面,止于第5跖骨粗隆,具有矯正足內(nèi)翻、跖屈及維持足弓的作用?定位取外踝后上方,按壓懸鐘穴腓骨側(cè)周圍痛點或肌肉筋膜壓力高點,充分加壓分離定點,準備入刀?患者取仰臥位,醫(yī)者用 4號針刀在外踝后上方刺入,在腓骨長肌及肌腱交界處充分剝離?退出針刀并確定無滲血后,加壓功能位包扎。

上述針刀松解方法可根據(jù)患者下肢功能恢復(fù)程度,每月治療1次,3次為1個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

所有患者入組前均采用粗大運動功能評估表(GMFM-88)[6]、足印圖比值法及負重側(cè)位X線檢查進行評估,并根據(jù)GMFM-88評估的結(jié)果及患者的整體情況,制定個體化康復(fù)運動處方?入組之后每個月對患者進行1次GMFM-88評估,以適當、及時地調(diào)整康復(fù)運動處方?兩組治療后再次進行足印圖比值法與負重側(cè)位 X線檢查[7]?

3.1.1 足印圖比值法

被測者雙側(cè)赤足,踏上浸有印油的印臺,在評估者及家長的幫助下垂直立姿于事先準備好的白紙上,留下患者靜態(tài)下的足印圖?在足印內(nèi)緣前后突出部位連一直線作為基線,取足印內(nèi)側(cè)凹緣中點并向基線引一垂線,此垂線與基線,足印內(nèi)、外側(cè)緣分別相交于x、y、z 3點,測量xy和yz的距離,得出xy/yz的比值[8]?根據(jù)xy/yz比值的大小,可分為輕、中、重度3種類型,其中比值＞1.0:1.5為輕度扁平足;比值介于1.0:1.5與1.0:3.0之間為中度扁平足;比值＜1.0:3.0為重度扁平足。

3.1.2 負重側(cè)位X線

患者在其家長扶持下單腿垂直站立,足內(nèi)側(cè)與 X線機呈直角以水平側(cè)位投照方法進行,X光射線中心線對準舟骨內(nèi)側(cè)下緣?被測者的身體重心垂線落于照射足,照射側(cè)小腿與支撐面呈垂直狀態(tài)?本研究采用eFilm測量工具測量舟骨、距骨、骰骨的中心點距地面的距離,即舟地距離、距骨高度、骰地距離?

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗;等級資料采用秩和檢驗。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后足印圖比值法等級比較

由表 1可見,兩組治療前足印圖比值法等級比較,t=1.520,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后足印圖比值法等級比較,t=8.356,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療后足印圖比值法等級與同組治療前比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組治療前后足印圖比值法等級比較 (例)

3.3.2 兩組治療前后負重側(cè)位X線各項指標比較

由表2可見,兩組治療前負重側(cè)位X線各項指標(舟地距離、距骨高度、骰地距離)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后舟地距離及骰地距離與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療后舟地距離及骰地距離比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后距骨高度與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組治療前后負重側(cè)位X線各項指標比較 (±s,cm)

表2 兩組治療前后負重側(cè)位X線各項指標比較 (±s,cm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 舟地距離 距骨高度 骰地距離治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 51 2.47±0.35 1.83±0.361)2) 3.38±0.45 3.13±0.45 2.03±0.27 1.68±0.251)2)對照組 50 2.39±0.31 2.37±0.32 3.34±0.41 3.27±0.38 1.92±0.26 2.08±0.26

4 討論

腦性癱瘓屬中醫(yī)學(xué)“五遲”“五硬”“五軟”等范疇,其本質(zhì)是腦髓空虛導(dǎo)致肌肉痿軟或僵硬,小兒因CP等病理因素,經(jīng)絡(luò)不能輸布水谷精微致頭項、四肢、軀干,故而出現(xiàn)筋脈攣急等現(xiàn)象[9-12]?而本研究采用針刀配合康復(fù)訓(xùn)練治療 CP,遵循舒經(jīng)活絡(luò)、緩解痙攣的治療原則,可以有效緩解痙攣肌,弱化相關(guān)拮抗肌群?

足內(nèi)外翻的患者主要為距下、距舟、跟舟3個關(guān)節(jié)畸形,足底跖腱膜攣縮,跟骨向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn),前足內(nèi)收,脛骨長軸延線落在跟骨中線外側(cè),站立或行走時,足外側(cè)負重,足內(nèi)外翻肌群主要為脛骨前肌、脛骨后肌、趾長屈肌肌力增高或攣縮,腓骨長肌、短肌松弛,趾伸肌松弛所導(dǎo)致[13]?本研究所用的針刀療法能有效緩解上述肌肉群的肌張力增強或攣縮[14-15]。

裸足矯形器是應(yīng)用三點力原理從小腿到足底結(jié)構(gòu),對CP患者踝關(guān)節(jié)運動進行矯形控制的短下肢矯形器,對改善其肌肉痙攣、肌肉及骨骼變形等方面具有明顯療效?由于AFO的連續(xù)牽拉和固化動作,使肌肉韌帶等本體感受器[16]刺激大腦皮質(zhì),緩解肌腱、關(guān)節(jié)攣縮,抑制足的原始反射,增加彈性,促進足外翻的改善?

足外翻[17]屬于生物力學(xué)、生理學(xué)、解剖學(xué)及康復(fù)學(xué)等多學(xué)科交叉領(lǐng)域,目前尚無統(tǒng)一的診斷標準,一般采用三線法和負重X線法評價[18]。近年來,經(jīng)濟發(fā)達國家和地區(qū)[19-22]也在積極應(yīng)用三維CT重塑有效重建并評價足踝關(guān)節(jié)的立體運動角度,從而客觀評價足外翻時足部的步態(tài)結(jié)構(gòu)?我國新疆地區(qū)由于經(jīng)濟欠發(fā)達,醫(yī)療設(shè)備資金等有限,臨床治療仍以三線法等為診斷評價方法,以康復(fù)、針刀、矯形器為主要治療手段?本研究結(jié)果顯示,治療組改善相關(guān)指標均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05),提示針刀配合康復(fù)訓(xùn)練能明顯改善 CP患者足外翻情況,具有簡便、易行、經(jīng)濟、有效等特點,值得進一步研究。

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Clinical Study on Needle Knife plus Rehabilitation Training for Treatment of Cerebral Paralysis with Strephexopodia

Naerbuli·Bahetibieke,FANG Li-na,YUAN Hong-li,ZHOUYu,LUOQiong.Xinjiang Medical University First Hospital,Urumqi830054,China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of needle knife plus rehabilitation training in treating cerebral paralysis (CP) with strephexopodia.MethodsOne hundred and one CP patients with single or double strephexopodia were randomized to a treatment group (51 cases) and a control group (50 cases). The control group

rehabilitation training based on hospital-community-home network rehabilitation mode. The treatment group received needle knife therapy in addition. Both groups were treated for six months. The clinical therapeutic effects were evaluated in the two groups by comparing pre-/post-treatment footprint ratios and weight-bearing lateral X-ray results.ResultsThere were statistically significant post-treatment differences in the footprint ratio and xy/yz ratio between the two groups (P＜0.05). There were statistically significant pre-/post-treatment differences in the space between navicular tubercles and ground and the space between the cuboid bone and ground in the treatment group (P＜0.05). As compared with the control group, the space between navicular tubercles and ground and the space between the cuboid bone and ground had statistically significant post-treatment differences in the treatment group (P＜0.05). Conclusion Needle knife plus rehabilitation training can effectively relieve strephexopodia in CP patients.

Small knife needle; Cerebral paralysis; Rehabilitation training; Strephexopodia; Footprint; Weightbearing lateral X-ray

1005-0957(2017)11-1329-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.11.1329

新疆烏魯木齊市科技廳資助項目(Y121310018);新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)項目(2014ZRQN17)

那爾布力·巴合提別克(1983—),男,主治醫(yī)師,Email:475512282@qq.com

羅瓊(1965—),女,副主任醫(yī)師

2017-06-02