兩種PICC置管方式對導管異位及舒適度的影響

姚蘭，潘國標，郭海珍，馮惠春

(杭州市腫瘤醫院 護理部，浙江 杭州 310002)

兩種PICC置管方式對導管異位及舒適度的影響

姚蘭，潘國標，郭海珍，馮惠春

(杭州市腫瘤醫院 護理部，浙江 杭州 310002)

目的分析超聲探頭按壓法對PICC導管異位的可行性及其對患者舒適度的影響。方法將2015年9—12月行PICC置管的120例患者設為對照組，2016年1—3月行PICC置管的120例患者設為觀察組，對照組按照常規采用傳統偏頭法置管，觀察組采用頭頸中立體位，在送管時讓助手采用超聲探頭按壓以阻斷頸內、頸外靜脈，比較兩組患者導管異位入頸內靜脈的發生率及穿刺過程中患者的舒適度。結果觀察組置管成功率高，操作時間短，且患者舒適度較高，與對照組的差異有統計學意義(Plt;0.05)。結論超聲探頭按壓聯合頭頸中立位置管可有效降低PICC異位率，操作簡單、安全，有助于提高患者置管的舒適度。

經外周靜脈置入中心靜脈導管；導管異位；舒適度

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters ,PICC)作為目前唯一可以由護士操作的中心靜脈置管術，因其安全可靠，操作方便，已成為臨床患者長期靜脈輸液治療的實用技術。但在臨床應用中由于患者血管或護士操作等因素常出現各種問題，其中導管異位較常見[1-2]。臨床上常規使用偏頭被迫體位預防PICC導管異位到頸內靜脈，但有時部分患者常因緊張導致偏頭不到位，或者由于患者頸部僵硬、肥胖、急危重癥等因素致患者無法完成轉頭配合以致導管送管困難。我科自2016年3月起改良傳統偏頭置管法，采用超聲探頭按壓聯合頭頸中立位行PICC置管，取得滿意置管效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 按照入院先后順序，將2015年9—12月于我院行PICC偏頭法置管的120例患者列為對照組，2016年1—3月行超聲探頭按壓聯合頭頸中立位PICC置管的120例患者列為觀察組，排除凝血功能異常、合并重度感染、頸椎強直或頸部存在巨大腫塊、過度肥胖致頸部活動嚴重受限者及精神異常、意識不清、不能配合操作者。其中對照組男54 例、女66 例，年齡31 ～ 85 歲，平均56.7±12.3歲，平均身高164±6.4cm，平均體重57．1±12.5Kg；觀察組男61 例、女59例，年齡33～87 歲，平均58.1±13.2歲，平均身高161±5.5cm，平均體重59.2±10.4Kg；2組患者上述一般資料差異均無統計學意義(Pgt;0.05)。

1.2 儀器與材料 選用美國巴德公司生產的4F三向瓣膜式PICC套件及附件、一次性無菌穿刺包、無菌手套、20ml注射器、3M敷料貼膜、皮膚消毒劑、無菌肝素鹽水、索諾生B超機。

1.3 操作方法 參照浙江省護理中心制訂的PICC操作程序[3]，兩組均采用B超引導下塞丁格穿刺技術,對照組在撤出可撕裂鞘針芯后，一手按住鞘上方，一手將PICC導管緩慢送入，當導管頭端送入肩部位置時，采用偏頭法，穿刺側手臂與軀干垂直，囑患者將頭轉向穿刺側，使下頜盡量靠近肩部，送導管至預定長度，助手用超聲探頭判斷導管有無進入頸內靜脈，判斷無進入頸內靜脈后，撤出可撕裂鞘和導絲，修剪多余的導管，抽回血，脈沖式沖管，連接肝素帽，貼膜固定，X線攝片定位。觀察組在撤出可撕裂鞘針芯后，保持患者頭頸中立位，穿刺側手臂與軀干垂直，操作者一手按住鞘上方，一手將PICC導管緩慢送入，當導管頭端送入肩部位置時，囑助手將超聲探頭沿鎖骨橫向走向在患者同側鎖骨上窩靠近胸鎖關節處探及頸內靜脈，在B超監視下用力向下按壓超聲探頭以阻斷頸內靜脈入口。其余操作步驟同對照組。

1.4 評價方法

1.4.1 PICC頸內靜脈異位 超聲引導下將導管送至預定長度，采用B超機探頭探測頸靜脈，出現以下情形之一則判斷為頸內靜脈異位：①頸內靜脈見導絲影；②頸內靜脈橫切面上有光點且縱切面上有線狀強光影；③向導管內注入生理鹽水，超聲屏幕上顯示頸內靜脈有水花。統計兩組PICC異位入頸內靜脈的發生例數。

1.4.2 置管舒適度評定 根據美國國立衛生研究所指定的視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS )[4], 分別測評兩組患者對穿刺過程舒適度的感知情況?？偡?～10分，0～2分為舒適，3～4分為輕度不舒適，5～6分為中度不舒適，7～8分為重度不舒適，9～10分為極度不舒適。

1.5 統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件處理數據；定量資料用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組PICC頸內靜脈異位率為6.67%(8/120)，操作時間為11.6±6.2 s；對照組分別為11.67%(14/120)，19.2±5.7 s，差異均有統計學意義(Plt;0.05)。 置管過程中舒適度比較，觀察組優于對照組, 差異有統計學意義(Plt;0.05，表1)。

表1 置管過程中2組患者舒適度比較[n(%)]

3 討論

李琳等[5]通過Meta分析發現置管靜脈、患者置管體位、年齡是引起PICC導管異位的相關因素，性別與PICC導管異位發生無關。PICC置管操作者需熟練掌握導管置入過程中各靜脈匯合的解剖位置。無論穿刺部位是貴要靜脈、肘正中靜脈還是頭靜脈，都將經鎖骨下靜脈入頭臂靜脈，而頸內靜脈則在胸鎖關節后方與鎖骨下靜脈一起匯人頭臂靜脈，左右頭臂靜脈向下匯合形成上腔靜脈。鎖骨下靜脈和頸內靜脈匯合處被稱為靜脈角。其中左側靜脈角為 81.5°，右側靜脈角為 79.4°[6]。當導管送到靜脈角時，由于靜脈角是銳角，導管很容易進入頸內靜脈導致異位。

傳統偏頭法送管時,需將患者頭部轉向穿刺側, 并使下頜盡量貼近穿刺側肩部,以致于將鎖骨下靜脈與頸內、外靜脈之間形成一銳角，達到阻止導管進入頸靜脈的目的[7]，但對于頭肩頸部存在病變、身體肥胖、或者頸部活動僵硬的患者，偏頭法送管常受到限制。因此傳統偏頭法送管不僅增加了PICC置管的操作時間，同時也大大降低了患者的舒適度。胡倩等[8]研究發現在預防PICC頸部靜脈異位中，采用按壓器按壓及指壓法明顯優于傳統偏頭法，但對操作者或助手對人體頸部靜脈的解剖認識提出了很高的要求。超聲探頭按壓可以在B超直視下直觀、有效地阻斷頸內靜脈，無需患者偏頭，能有效防止PICC頸內靜脈異位。同時，借助于血管超聲的輔助能及時發現導管異位，快速處理，縮短了操作時間，降低了PICC操作的技術門檻。本研究中觀察組在操作時間、PICC頸內靜脈異位率及患者舒適度方面均明顯優于對照組。但這兩種置管方法仍有PICC導管異位入頸內靜脈發生，多次反復調整才送入到位。因此，如何采取有效的措施預防PICC異位，提高置管的精準度，降低PICC并發癥的發生，仍將是我們一直探索的問題。

[1] 宋翠華,王偉偉.脈沖式沖管法降低PICC堵塞率的原因分析[J].齊魯護理雜志, 2009,15(5): 40.

[2] 朱慧萍.經外周置入中心靜脈導管的異位部位分析及對策[J].護理與康復,2010,9(2 ):149-150.

[3] 王秀芳,趙雪紅.護理技術操作程序與質量管理標準[M].杭州：浙江大學出版社,2007:95-98.

[4] 曹卉娟，邢建民，劉建平.視覺模擬評分法在癥狀類結局評價測量中的應用[J]. 中醫雜志, 2009,50(7 ):600-602.

[5] 李琳,劉曉丹,任靜,等. 經外周靜脈置入中心靜脈導管異位相關因素的Meta分析[J].中國實用護理雜志,2014,30(30):14-18.

[6] 張朝佑.人體解剖學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2009.883-884.

[7] 付艷枝,戴德蘭,張海霞,等.指壓式頸內靜脈阻斷法在PICC置管時的應用[J].護士進修雜志,2011,26(4)348-349.

[8] 胡倩,宋敏,李雪玉,等. 3種頸部靜脈阻斷方法在預防PICC置管時導管異位的效果比較[J].中華護理雜志,2013,48(2):160-162.

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.05.033

2016-07-14

姚蘭(1982 - )，女，浙江杭州人，本科，護師。

R473.73

A

1674-6449(2017)05-0575-02