沙盤游戲干預成人糖尿病抑郁及焦慮狀態的效果觀察

張 勇，王文銳

(1.平湖市當湖街道社區衛生服務中心 精神衛生科，浙江 平湖 314200；2.平湖市中醫院 內分泌科，浙江 平湖 314200)

沙盤游戲干預成人糖尿病抑郁及焦慮狀態的效果觀察

張 勇1，王文銳2

(1.平湖市當湖街道社區衛生服務中心 精神衛生科，浙江 平湖 314200；2.平湖市中醫院 內分泌科，浙江 平湖 314200)

目的觀察沙盤游戲在成人糖尿病伴抑郁及焦慮狀態下的個體化的心理干預調節效果。方法將入選的68例患者隨機分為對照及觀察兩組各34例，兩組均以維持其血糖、血脂及血壓達標為基礎治療用藥并保持平衡；觀察組另加用沙盤游戲進行心理學干預，每周一次，連續6周為一個觀察周期。觀察分析沙盤游戲前后患者SDS和SAS量表評分情況。結果干預后6周，對照組患者的SAS及SDS評分與干預前差異無統計學意義(Pgt;0.05)；觀察組SDS及SAS評分比干預前改善，且優于對照組，差異均有統計學意義(Plt;0.05)。結論應用沙盤游戲干預和調節成人糖尿病伴抑郁及焦慮患者，可明顯降低SDS及SAS的評分。

沙盤游戲；糖尿病；抑郁；焦慮；心理學

糖尿病是一種慢性心身性疾病。多伴有情緒障礙，臨床尤以抑郁及焦慮常見，而長期的抑郁及焦慮可使糖尿病患者處于應激狀態，不利于血糖達標，增加了該類患者急慢性并發癥的發病風險[1]，影響其生活質量和預后[2]。近年來，研究結果證明針對糖尿病伴抑郁焦慮患者在常規降糖治療的基礎上，予以抗抑郁焦慮藥物或心理學干預更有利于患者血糖的控制及達標[3]。沙盤游戲作為一種成熟的心理治療技術,富有操作的弱語言、可創造性及受保護性等優勢，使得游戲者在沙盤中可以無意識自由表達內心想法。本研究試圖通過讀取成人糖尿病伴抑郁及焦慮狀態的患者在沙盤游戲中的沙盤作品，分析出游戲者的即時內在心理信息并予以相應的個體化的心理學干預調節。

1 資料與方法

1.1 納入對象 由納入我院慢病管理的糖尿病人群中經抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)[4]篩查確診伴有不同程度的抑郁癥和(或)焦慮狀態的患者。入選標準：(1)符合糖尿病診斷標準[5]；(2)年齡18歲，性別不限；(3)對調查知情同意，經抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)篩查計分，SDS標準分gt;50分者；(4)參加沙盤游戲治療者。排除標準：(1)糖尿病急性并發癥(如糖尿病酮癥酸中毒、高滲狀態等)；(2)腦梗死急性期、腦出血、心肌梗死、冠脈搭橋、冠脈支架植入術后、心力衰竭、感染、手術等致應激狀態；(3)經病史、體格檢查、心電圖、胸部X線片及實驗室檢查明確伴有心肌病、房撲、房顫、甲亢及其他系統嚴重疾病；(4)妊娠婦女。最終入選68例患者，分別予以編號并采用隨機數字法分為對照及觀察兩組各34例；本項目經我院醫學倫理委員會批準，所有受試者均知情同意。

1.2 抑郁及焦慮癥狀評定 采用SDS和SAS量表進行篩查。SDS和SAS均包含20個問題，病人仔細閱讀每一條，把意思弄明白，然后根據最近一個星期的實際感覺，按抑郁癥狀程度分沒有或很少有到絕大多數時間有4個等級，分別記為1～4分，由受試者自評，在每一條問題后的適當的方格內劃√。受試者獨立進行自評，避免受旁人或研究者的影響。不理解的問題可由研究者作解釋，不識字者由研究者根據患者意見填寫。統計者將20個項目評分之和為粗分，粗分×1.25取整數部分為標準分，評定結果與我國常模組[6]比較。抑郁及焦慮總分低于50分者為正常；50～60分者為輕度抑郁或焦慮，61～70分者是中度抑郁或焦慮，70分以上者是重度抑郁或焦慮。

1.3 治療方法 入組患者均予以口服降糖藥和/或胰島素控制血糖( 空腹血糖控制在5.0～7.0mmol/L，餐后2h血糖控制在8.0～10.0 mmol/L )，以維持其血糖、血脂及血壓達標為基礎治療用藥并保持平衡，觀察組另加用沙盤游戲進行心理學干預，每周一次，連續干預6周。入組患者在接受上述治療的同時禁止使用抗抑郁藥及其他治療精神類藥物。

1.4 沙盤游戲方法

1.4.1 開始階段 在沙盤游戲室內單獨進行，向個案患者介紹沙盤游戲，統一指導語：“我們現在來玩沙盤游戲。這個是沙盤，里面有沙子，你可以用雙手感受一下。撥開沙子可以看到沙盤的底部是藍色的代表著水和海洋，而四周的邊框也是藍色的代表著天空。周圍的架子上有很多小的玩具模型，你可以選擇你所需要的玩具放到沙盤里，做任何你想做的場景。你所選的東西沒有對錯之分，沒有時間限制，制作過程中有任何問題都可以問。當你制作完成以后請告訴我們你擺了些什么”。

1.4.2 制作階段 治療師指定專人，坐在沙盤側面制造一個安全和受保護的空間并維持這種安全感，觀察和記錄游戲者對沙盤中玩具模型代表形象的描述。確保游戲者完成一個沙盤的時間大約30～60分鐘。

1.4.3 完成階段 即沙盤作品存檔階段，沙盤游戲結束后治療師對完成的沙盤作品進行拍照，分別從正面、左側、右側以及對立面四個方位進行拍攝后存檔。

2 結果

2.1 一般情況 入組糖尿病患者中對照組男15例，女19例；年齡28～64歲，平均44.2±7.1歲；平均病程6.3±2.3年。觀察組男16例，女18例，年齡26～63歲，平均43.7±6.9歲；平均病程6.8±2.2年。2組患者的性別構成、年齡、病程、收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-Cholesterol, LDL-C)及糖化血紅蛋白(HbA1c)等基線情況比較差異均無統計學意義(Pgt;0.05)。

2.2 患者抑郁焦慮情況 68例糖尿病患者中SAS、SDS標準分均高于國內常模，差異有統計學意義(Plt;0.01，表1)。對照組中抑郁癥輕度8例、中度16例、重度10例，合并焦慮癥22例：輕度8例，中度7例，重度7例；觀察組中抑郁癥輕度9例、中度15例、重度10例，合并焦慮癥22例：輕度9例，中度8例，重度8例。2組患者抑郁焦慮情況差異無統計學意義(Pgt;0.05)。

表1 入組糖尿病患者SAS、SDS標準分與我國常模比較(分)

注：▲常模例數n=1158，▲▲常模例數n=1340。

2.3 治療后患者SDS及SAS評分比較 入組時，2組患者SDS及SAS評分差異無統計學意義(Pgt;0.05)；治療6周后，2組SDS及SAS評分均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(Plt;0.05)，見表2。干預前后對照組SDS及SAS總例數及各不同程度間例數比較，其差異均無統計學意義(Pgt;0.05)；觀察組干預后6周SDS總例數由34例減少至22例，SAS總例數由25例減少至15例，干預前后例數比較，差異均有統計學意義(Plt;0.05)。

表2 治療前后患者SDS及SAS評分比較分)

注：與觀察組同期比較，*t=50.565，P=0.000；#t=7.689，P=0.001。

3 討論

抑郁癥是一種以情緒低落為主要特征，可伴有焦慮、躁動、自殺觀念等精神運動性及各種軀體癥狀的嚴重危害人類身心健康的精神疾病。Engum A等[7]表明抑郁是誘發糖尿病主要危險因素并可能加速糖尿病并發癥的發生。相關研究發現，糖尿病及抑郁障礙患者均存在大腦海馬結構與功能的改變，這種改變使得下丘腦-垂體-腎上腺軸對多種應激源敏感性增強，皮質醇分泌增加及晝夜節律的紊亂，使得機體葡萄糖利用減弱，促進糖異生且拮抗胰島素的利用，從而增加胰島素抵抗、降低胰島素敏感性。而胰島素的相對缺乏與抵抗則是導致糖尿病發病的主要原因[8]。國內報道T2DM患者焦慮和抑郁患病率分別為38.9%和31.9%[9]，均高于一般人群(16.9%和18.2%)，且伴有抑郁的患者其生活質量低于非抑郁患者[10]。

沙盤游戲治療是一種以榮格心理學原理為基礎，由多拉·卡爾夫(Droa Kalff)發展創立的一種通往無意識內容的深層心理療法，通過在沙盤中擺放沙具，以三維立體的方式直觀的將患者的精神世界轉化為沙游世界，以便對患者進行分析、干預與治療[11]。其目的是通過這種方式，讓個體獲得自由和安全的環境釋放自己的意識及潛意識里被壓抑的部分，從而逐漸自我康復。國內外許多研究表明，沙盤游戲能有效地治療成人的各種心理疾病，如抑郁癥、邊緣型人格障礙、藥物與酒精依賴和人格失調，以及各種身心疾病等。本次觀察結果顯示，在血糖血脂及血壓等基線情況對等的兩組糖尿病合并不同程度抑郁及焦慮癥患者，通過應用沙盤游戲干預和調節其心理，可以明顯降低SDS及SAS的評分，不同程度地減輕糖尿病患者SDS及SAS的患病狀態，本觀察結果發現，連續6周的沙盤游戲干預SDS總例數由34例減少至22例，SAS總例數由25例減少至15例，說明沙盤游戲對該類患者具有良好的心理恢復功能，為臨床醫生針對諸多慢性病患者的抑郁及焦慮狀態提供了新的解決問題的思路與視角。

由于本觀察期限較短，樣本量較小，尚缺少對單個患者沙盤主題特征變化的分析和對比，相信隨著對沙盤游戲干預糖尿病患者SDS及SAS的例數的增加及干預時間的延長，沙盤游戲在臨床干預慢性病患者心理學疾病的優勢將更加明顯。

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Efficacyof‘sandtablegames’inrelievingdepressionandanxietyinadultpatientswithdiabetesmellitus

ZHANG Yong1，WANG Wen-rui2

(1.DepartmentofMentalHealth,PinghuCityDangHuCommunityHealthCenter,Pinghu314200；2.DepartmentofEndocrinology,PinghuHospitalofTraditionalChineseMedicinePinghu314200,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of ‘sand table games’ as an intervention in relieving depression and anxiety in adult patients of diabetes mellitus.Method68 patients were first randomly divided into an experimental group (n=34) and a control group (n=34). Both groups were next treated for their levels of blood glucose, blood lipids and blood pressure to maintain at standard balance. Then the experimental group were given psychological intervention by means of ‘sand table game’ for a length of six weeks. The SDS and SAS scale scores were analyzed.Findings6 weeks after intervention, the scores of SAS and SDS in the control group were not statistically different from those observed before treatment (Pgt;0.05). The SDS and SAS scores in the experimental group were better than before intervention. Compared with the control group, the differences were statistically significant (Plt;0.05).Conclusion‘Sand table game’ intervention can effectively lower SDS and SAS scores and relieve depression and anxiety in adult patients with diabetes mellitus.

sand table game; diabetes mellitus; depression; anxiety; psychology

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.05.021

2016-08-29

張勇(1979 - )，女，浙江平湖人，本科，主治醫師。

王文銳(1973 - )，男，安徽桐城人，碩士，副主任中醫師。

R749

A

1674-6449(2017)05-0545-04