藥物涂層球囊對老年患者下肢動脈粥樣硬化閉塞癥支架內再狹窄的療效

孫燦龍 杜建時 韓冬梅

(吉林大學中日聯誼醫院血管外科，吉林 長春 130033)

藥物涂層球囊對老年患者下肢動脈粥樣硬化閉塞癥支架內再狹窄的療效

孫燦龍 杜建時 韓冬梅

(吉林大學中日聯誼醫院血管外科，吉林 長春 130033)

目的探究老年下肢動脈粥樣硬化閉塞癥中股淺動脈支架內再狹窄行藥物球囊治療后效果。方法28例(28條肢體)股淺動脈支架后再狹窄患者中狹窄19例，閉塞9例。根據臨床治療方式分為普通球囊血管成形術14例(A組)和藥物涂層球囊血管成形術14例(B組)。結果28例均手術成功，手術時間60～100 min，術中均未出現相關并發癥。術后數字化減影血管造影術(DSA)顯示靶血管形態及通暢性均良好。術后給予常規用藥，住院1 w，出院后常規雙抗用藥；均獲得隨訪3～12個月。術后6個月通暢率A組78.60%(11/14)、B組100.00%(14/14)；12個月通暢率A組64.30%(9/14)、B組85.70%(12/14)；兩組差異顯著(Plt;0.05)。術后無截肢或死亡病例。結論對于股淺動脈支架內再狹窄患者行藥物涂層球囊治療較普通球囊血管成形術的近中期通暢率有顯著提高。

股淺動脈；藥物涂層球囊；支架內再狹窄；通暢率

隨著腔內治療經驗不斷積累，微創的腔內治療已成為外周動脈疾病優先選擇的方法之一〔1〕。腔內球囊擴張+鎳鈦裸支架植入近期療效顯著，但1年內的再狹窄率高達20%～40%〔2～5〕，腔內術后的支架內再狹窄(ISR)是影響預后的關鍵因素〔6〕。藥物涂層球囊(DCB)在治療冠脈ISR中避免了多層支架覆蓋的弊端，也增加了以后再行腔內干預的靈活性，同時顯著提高了遠期通暢率〔7〕，但在治療老年下肢動脈粥樣硬化閉塞癥(ASO)腔內治療后ISR應用上仍處于探索階段。本研究旨在評估DCB治療股淺動(SFA)ISR的近中期通暢率及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年9月至2016年7月吉林大學中日聯誼醫院28例(28條肢體)SFA支架植入術后再狹窄患者，狹窄19例，閉塞9例，靶血管病變均為SFA ISR，病變平均長度(240±115)mm。根據患者血管條件及個人意愿，分為普通球囊血管成形術組(A組)14例(14條下肢)，男9例，女5例，年齡65～87歲，平均(75.6±7.6)歲。術后未戒煙6例，高血壓10例，2型糖尿病4例，高脂血癥9例。患肢踝肱指數(ABI)為0～0.66，平均(0.31±0.15)。DCB血管成形術組(B組)14例(14條下肢)，男10例，女4例，年齡66～85歲，平均(76.5±8.1)歲。術后未戒煙4例，高血壓10例，2型糖尿病4例，高脂血癥8例。ABI為0～0.63，平均(0.33±0.16)。兩組年齡、性別、血壓、血脂、血糖、Rutherford分級、ABI及靶血管病變長度均無統計學差異(Pgt;0.05)。

1.2治療方法 患者術前均口服阿司匹林(100 mg/d)、立普妥(20 mg/d)及氫氯吡格雷片(75 mg/d)雙抗治療。手術均采用局部麻醉，經皮穿刺對側股動脈，植入8F動脈鞘，導絲、導管配合進入對側股動脈后，交換送入翻山鞘。術中肝素化(普通肝素負荷劑量80 U/kg，之后每小時追加1 000 U)；導管、導絲配合通過靶血管后，先用直徑較小的普通球囊(Cordis，Medtronic，美國)行預擴張〔球囊直徑與腔內支架內徑比(0.8～0.9∶1)；預擴張壓力8～10個大氣壓，時間30～60 s〕，之后A組采用與原支架內徑相同的普通球囊擴張(擴張壓力10～12個大氣壓，時間2～3 min)。B組DCB(orchid，先瑞達，中國，表面涂層藥物為紫杉醇，3 μg/mm2) 擴張(擴張壓力10～12個大氣壓，時間2～3 min)。再次造影可見血流通暢，血管形態良好，未見明顯的血管回縮及支架斷裂，遠端流出道血流通暢性良好未見血栓或斑塊脫落導致的動脈栓塞。術后均給予低分子肝素鈉1支/次，2次/d皮下注射，前列地爾注射液10 μg/次,2次/d靜點，療程3 d，出院后口服阿司匹林(100 mg/d)及氫氯吡格雷片(75 mg/d)。兩組雙抗治療6個月，單抗2年；均口服立普妥20 mg/d，每3 w復查肝功血脂，在肝功正常情況下，降低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)達到目標值1.8 mmol/L，對于難治性高血脂LDL-C降幅至少達到術前50%。嚴格戒煙、積極控制血壓、血糖。

1.3術后隨訪和終點事件 術后患者如有不適可隨時行電話或微信咨詢。隨訪項目：①臨床指標：Rutherford分級、ABI變化。②影像學指標：分別于術后6個月、1年行下肢CT血管造影(CTA)；將靶血管術后管腔直徑與隨訪6個月、1年再次重建時靶血管最小直徑(MLD)的差值定義為靶血管的晚期官腔丟失(LLL)；靶血管的再狹窄定義為狹窄程度≥50%。以術后1年為隨訪終點。終點事件為隨訪期間患者的保肢率及生存率。

1.4統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行χ2、秩和、t檢驗。

2 結 果

2.1手術及術后結果 兩組手術均順利完成，A組平均使用球囊2個(預擴球囊和同直徑球囊各1個)，平均擴張壓力(10.5±0.8)個大氣壓，平均擴張時間(148±27)s；B組平均使用球囊為預擴的普通球囊1個，同直徑DCB(1.7±0.8)個，平均擴張壓力(10.8±0.7)個大氣壓，平均擴張時間(151±26)s。兩組術中平均擴張壓力及擴張時間無統計學差異(Pgt;0.05)。術后5例患側小腿腫脹、疼痛(A組2例；B組3例)，均給予利尿劑，出院前上述癥狀均消失。

2.2隨訪結果 均隨訪3～12個月。兩組術前Rutherford分級及ABI均無統計學差異。術后3 d Rutherford分級無統計學差異。術后6、12個月A組Rutherford分級3、4級明顯多于B組，見表1。術后6、12個月A組ABI明顯低于B組(Plt;0.05)，見表2。

表1 兩組術前、術后Rutherford分級(n,n=14)

與B組比較：1)Plt;0.05

表2 兩組術前及術后患肢ABI比較

2.3術后兩組隨訪期間靶血管LLL和通暢率比較 術后6個月A組LLL〔(1.42±1.11)mm〕明顯大于B組〔(0.45±0.31)mm〕(Plt;0.05)；通暢率為A組78.60%，B組100.00%，兩組差異顯著(Plt;0.05)。術后12個月A組LLL〔(3.82±2.51)mm〕明顯大于B組〔(1.66±1.43)mm〕(Plt;0.05)，通暢率A組為64.30%，B組85.70%，兩組差異顯著(Plt;0.05)。

2.4終點事件 隨訪期間兩組均未出現截肢、死亡等嚴重不良事件。

3 討 論

ASO SFA受累的概率較高，雖然經皮血管腔內成形術(PTA)在治療遠離關節處的SFA疾病方面療效較為顯著〔8，9〕，但其帶來的后期ISR也較為嚴重。因此降低ISR已成為目前腔內治療研究的熱點、重點。前期研究結果顯示，術后再狹窄的最主要因素就是內膜增生，因此越來越多的學者努力在腔內治療的靶血管區域加入抗增殖性藥物，以抑制內膜增生〔10〕。

紫杉醇作為一種腫瘤化療藥物，有明顯的抗細胞增生作用，這一點在細胞學與動物實驗中已得到證實〔11〕，同時該藥物具有疏水性，不易溶入血液，通過DCB擴張后，紫杉醇在動脈內膜表面的濃度最大，并在動脈壁上呈梯度擴散〔12，13〕，從而增加抗內膜增生的效果。本研究中DCB血管成形術通暢率優于Stabile等〔14〕前瞻性研究報道的92.1%。治療ISR再次植入支架是一種治療方法，目前主要植入支架有：鎳鈦自膨支架，覆膜支架及藥物洗脫支架。Al Shammeri等〔15〕應用覆膜支架治療股腘動脈ISR及Leopardi等〔16〕應用紫杉醇洗脫支架股腘動脈ISR的相關研究證明這兩種支架治療下肢動脈ISR有顯著優勢。但由于經濟及耗材引進的局限性未加入本次研究。二次植入鎳鈦自膨支架后，由于支架間的相互作用，可能會加速血管內膜很快出現再次狹窄，同時其近中期療效與PTA相當〔17〕，本研究中術中造影未見支架斷裂，所以均為二次植入鎳鈦自膨支架。另外在術中造影未見明顯血管回縮，且血管顯影形態較好，因此未加入支架內斑塊切除術作為對照比較。綜上，對于老年ASO SFA ISR患者行DCB治療較普通球囊血管成形術術后的近中期通暢率有顯著提高。但本研究存在自身局限性，如：樣本量少，病變血管僅為SFA，DCB廠家單一，隨訪時間不長。

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7Nijhoff F，Stella PR，Troost MS，etal.Comparative assessment of the antirestenotic efficacy of two paclitaxel drug-eluting balloons with different coatings in the treatment of in-stent restenosis〔J〕.Clin Res Cardiol，2015；105(5)：401-11.

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12Lovich MA，Creel C，Hong K，etal.Carrier proteins determine local pharmacokinetics and arterial distribution of paclitaxel〔J〕.J Pharm Sci，2001；90(9)：1324-35.

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15Al Shammeri SO，Bitar F，Ghitelman J，etal.Viabahn for femoropopliteal in-stent restenosis〔J〕.Ann Saudi Med，2012；32(6)：572-82.

16Leopardi M，Houbballah R，Becquemin JP.Effectiveness of Zilver PTX eluting stent in TASC C/D lesions and restenosis〔J〕.J Cardiovasc Surg，2014；55(2)：229-34.

17李 楊，郭建明，谷涌泉.股腘動脈支架內再狹窄的腔內治療研究進展〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2016；18(8)：873-5.

〔2017-08-17修回〕

(編輯 苑云杰)

R654.4

A

1005-9202(2017)21-5375-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.072

韓冬梅(1978-)，女，主管護師，主要從事圍術期護理研究。

孫燦龍(1990-)，男，碩士，主要從事下肢動脈硬化閉塞癥研究。