三角肌胸大肌入路與前外側入路治療老年肱骨近端骨折的效果

王 兵 王林祥 趙 濱 譚 磊 郝寶輝 李英超 祁寶昌 秦大明

(吉林大學白求恩第一醫院創傷骨科，吉林 長春 130021)

三角肌胸大肌入路與前外側入路治療老年肱骨近端骨折的效果

王 兵 王林祥 趙 濱 譚 磊 郝寶輝 李英超 祁寶昌 秦大明

(吉林大學白求恩第一醫院創傷骨科，吉林 長春 130021)

目的探討三角肌前側入路與肩峰前外側入路在老年肱骨近端骨折中的應用。方法以三角肌前側入路與肩峰前外側入路為依據將82例肱骨近端骨折分為兩組各41例，對比兩組術中及術后效果。結果觀察組手術優良率明顯高于對照組，并發癥發生率明顯低于對照組，手術時間及手術中出血量均明顯短于對照組(均Plt;0.05)；兩組Constant評分無統計學意義(Pgt;0.05)；術前兩組視覺模擬評分(VAS)無明顯差異(Pgt;0.05)，術后兩組有統計學意義(Plt;0.05)。結論老年肱骨近端骨折的手術治療中，肩峰前外側入路手術能使肩關節功能更好、更快地恢復。

肱骨近端骨折；肩峰前外側入路；三角肌前側入路

在骨折疾病中，肱骨近端骨折發病率較高。目前切開復位鋼板內固定手術治療應用廣泛。在手術入路方式中，三角肌前側入路相對應用廣泛且經典，但創傷重、切口較大、術野中骨折端暴露較為欠缺、手術時間長、術中失血量大，對患者術后恢復有較大影響。本文旨在對比兩種手術入路的治療老年肱骨近端骨折的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2015年3月至2017年3月吉林大學白求恩第一醫院創傷骨科收治并行切開復位鋼板內固定手術的82例老年肱骨近端骨折患者。依據三角肌前側入路與肩峰前外側入路，將患者分為兩組。觀察組(肩峰前外側入路)41例，男25例，女16例，年齡61～76〔平均(69.3±3.2)〕歲，其中左側24例，右側17例；對照組(三角肌前側入路)41例，男24例，女17例，年齡62～78〔平均(68.8±3.5)〕歲，其中左側23例，右側18例。兩組基本資料無顯著差異(Pgt;0.05)，具有可比性。所選患者行術前檢查后均在傷后4 d內手術，使用Philos鋼板均由Synthes公司提供。

1.2納入標準及排除標準 診斷標準：①新鮮的骨折外傷史明確；②Neer分型2、3部分骨折〔1〕；③無糖尿病、血液病及嚴重心、肺、腦、肝、腎等基礎疾病。排除標準：①Neer分型 4部分骨折；②傷前有患側肩關節手術史和肩關節功能受限者；③病理性骨折。

1.3方法 兩組術前30 min均順利全身麻醉，開刀前10 min均以0.9%氯化鈉100 ml+注射用五水頭孢唑啉鈉2.0 g靜點沖擊〔2〕，以常規預防內植物感染。兩組均用西塞爾手術床沙灘椅位。常規消毒、鋪單。觀察組：取肩峰前外側下1 cm處至三角肌，切口約5 cm，沿三角肌前束與中間束肌肉間隙〔3〕，鈍性分離皮下組織、深筋膜和三角肌，將骨折端暴露，沿肱骨近端向肱骨干遠端建立一個適當的軟組織手術窗，手指觸摸以確定腋神經并保護腋神經〔4〕，手法復位并C型臂正側位透視見復位良好，用數枚合適的克氏針自外向內將骨折端交叉固定。沿已建立的軟組織窗，向肱骨遠端外側插入Philos鋼板并以合適螺釘固定。在鋼板遠端另取皮膚小切口約2 cm，暴露至鋼板遠端并以克氏針固定，分別拔出各枚克氏針并以合適螺釘固定，活動肩關節無肩峰撞擊并透視見鋼板及骨折位置良好，沖洗切口并查無活動性出血，置入萬古霉素以預防感染〔5〕，沿原肩袖位置以愛惜邦X519H縫合固定于鋼板各周邊孔，放置引流管并閉合切口。對照組：切口由喙突起，長約13 cm，沿三角肌胸大肌間隙逐層切開，仔細尋找頭靜脈及胸肩峰動脈并將其分離保護，向外側牽開三角肌以顯露胸大肌止點，以及喙肱肌和肱二頭肌短頭的聯合腱，標記并切開肩關節囊以顯露肩關節(必要時分離三角肌部分肌肉)，外展肩關節以暴露三角肌下間隙，找到骨折塊并將血腫清除，撬撥復位骨折并以數枚合適的克氏針自外向內將骨折端交叉固定，C型臂透視見骨折復位理想后，以合適Philos鋼板附于結節間溝外側，電鉆鉆孔后，依次旋入各枚螺釘，再次C型臂透視見骨折復位良好后，取出克氏針，肩袖的修復及后續手術操作與觀察組相同。

1.4術后處理 術后給予止疼藥物，便于更好的功能鍛煉。

1.5觀察指標 對比兩組手術優良率、肩關節功能、手術情況(手術時間、術中出血量、骨折愈合時間等手術指標)、術后疼痛及術后兩組并發癥發生情況。

1.6判定標準 手術優良率以Neer評分系統〔6〕進行評定。優：gt;90分，良：81～90分，可：71～80分，差：lt;71分。肩關節功能以Constant評分系統〔7〕進行評定，包含日常互動能力、活動力度、生活活動范圍、患處疼痛度。采用百分制的標準化處理，評分越高表明肩關節功能越好。術后疼痛以視覺模擬評分量表(VAS)〔8〕進行評定。評分0～10分，分值越高表明疼痛程度越高。

1.7統計學方法 應用SPSS20.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術優良率比較 觀察組手術優良率為87.8%(優17例，良19例，可4例，差1例)，顯著高于對照組的63.4%(優11例，良15例，可13例，差2例；χ2=41.122,P=0.000)。

2.2兩組手術情況比較 兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較均有統計學差異(Plt;0.05)；兩組Constant評分差異無統計學意義(Pgt;0.05)。見表1。

2.3兩組手術前后VAS評分比較 術前兩組VAS評分無明顯差異〔觀察組(5.3±1.1)分，對照組(5.4±1.2)分，Pgt;0.05〕，術后兩組有統計學意義〔(2.1±0.3)分、(3.2±0.7)分，t=9.248，P=0.000〕。

2.4兩組術后并發癥發生率比較 觀察組1例發生肱骨頭壞死，并發癥發生率為2.4%；對照組發生鋼板斷裂2例，肱骨頭壞死5例，并發癥發生率為17.1%。兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.986，P=0.026)。

表1 兩組手術情況比較

3 討 論

肱骨近端骨折是臨床上常見的一種骨折類型，具有較高的發病率，占據全身骨折的4%～5%〔9〕。肱骨近端骨折會在很大程度上對患者的正常生活及自理能力造成影響。然而由于該病患者多為老年人，其自身身體素質相對較差，且多數老年人都伴有程度不一的骨質疏松現象，故而，即便是造成輕微的創傷也極易引發粉碎性骨折〔10〕；且因老年人機體恢復能力相對較差，在很大程度上延緩了術后恢復時間，從而增加了治療難度。三角肌前側入路是現階段臨床上應用范圍較廣的一種手術方式〔11〕，其在促進改善患者骨折癥狀方面有較為良好的效果，但也具有不足之處。手術過程中有時還需要將骨折前方軟組織及部分三角肌前緣廣泛游離切斷以更好地暴露手術視野，后期很容易增加骨折不愈合等不良現象的發生率，嚴重影響患者術后恢復〔12〕。此外，術中顯露肱骨大結節時應上肢旋前，這樣復位骨折過程中容易導致骨折斷端再移位，從而增加了復位難度。肩峰前外側入路手術主要是在肩峰外側切開適當大小的“T”型切口，在微創入路時對原有的縱向切口更改為橫向切口，減少了術中出血量并縮短手術時間。并且術中可有效在牽拉期間對肱骨頭、肱骨干骺端及移位結節進行更為直觀的顯露，從而更好地控制復位。且小的切口可減少軟組織損傷〔13〕，從而減少對骨折端血運的相對破壞，更好地刺激骨痂生長，對提高手術效果有重要幫助，且更易被患者接受〔3〕。然而該入路手術實施期間需加強對患者腋下神經保護的重視〔4〕，且需合理的對鋼板位置進行放置，以預防肩峰下撞擊及肱骨不愈合現象發生。老年肱骨近端骨折的切開復位鋼板內固定手術治療中，肩峰前外側入路優勢更為明顯，可在手術入路選擇時優先考慮。

1Neer CS.Displaced proximal humeral fracture Part.Classification and evaluation〔J〕.J Bone Joint Surg Am，1970；52(6)：1077-89.

2衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則〔S〕.2004：5.

3Uz A，Apaydin N，Bozkurt M，etal.The anatomic branch pattern of the axillary nerve.〔J〕.J Shoulder Elbow Surg，2007；16(2)：240-4.

4Robinson CM，Inman D，Phillips SA.The Plate-Joystick technique to reduce proximal humeral fractures and nonunions with a varus deformity through the extended deltoid-splitting approach〔J〕.J Orthop Trauma，2011；25(10)：634-40.

5王 佩，李玉珍，黃 婧，等.萬古霉素預防手術部位感染的臨床應用分析〔J〕.中國醫院用藥評價與分析，2005；5(3)：154-7.

6郭秀武，樊 健，袁 鋒，等.肩袖是否縫合對肱骨近端骨折鎖定鋼板固定術后療效的分析〔J〕.中國矯形外科雜志，2015；23(14)：1258-63.

7Spross C，Platz A，Rufibach K，etal.The PHILOS plate for proximal humeral fractures--risk factors for complications at one year〔J〕.J Trauma Acute Care Surg，2012；72(3)：783-92.

8Badalamente M，Coffelt L，Elfar J，etal.Measurement scales in clinical research of the upper extremity，part 2：outcome measures in studies of the hand/wrist and shoulder/elbow〔J〕.J Hand Surg Am，2013；38(2)：407-12.

9邵 欽，周 煒，祝建光，等.兩種手術入路治療老年肱骨近端骨折的療效比較〔J〕.中國矯形外科雜志，2011；19(6)：459-62.

10賈 軍，馮世慶，李衛哲，等.兩種常用手術方案治療中老年肱骨近端骨折療效的Meta分析〔J〕.中國矯形外科雜志，2013；；21(2)：109-14.

11曾勉東，謝景開，楊 波，等.肱骨近端鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折的療效〔J〕.中國矯形外科雜志，2013；21(4)：332-7.

12Hettrich CM，Paul O，Neviaser AS，etal.The anterolateral approach to the proximal humerus for nonunions and delayed unions〔J〕.Int J Shoulder Surg，2011；5(1)：21-5.

13Acklin YP，Sommer C.Plate fixation of proximal humerus fractures using the minimally invasive anterolateral delta split approach〔J〕.Oper Orthop Traumatol，2012；24(1)：61-3

〔2017-08-25修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

R683.4

A

1005-9202(2017)21-5371-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.070

秦大明(1962-)，男，教授，主要從事四肢骨折的治療研究。

祁寶昌(1984-)，男，主治醫師，主要從事四肢骨折的治療研究。

王 兵(1990-)，男，碩士，主要從事四肢骨折的治療研究。