腸黏膜屏障功能對老年重癥慢性阻塞性肺疾病患者預后評估的臨床意義

溫 燕 李家樹 李小美 郭祥君 李春華 吳興萍 費海濤 郭 琳 鄭 宏

(連云港市第一人民醫院呼吸內科，江蘇 連云港 222002)

腸黏膜屏障功能對老年重癥慢性阻塞性肺疾病患者預后評估的臨床意義

溫 燕 李家樹 李小美 郭祥君 李春華 吳興萍 費海濤 郭 琳 鄭 宏

(連云港市第一人民醫院呼吸內科，江蘇 連云港 222002)

目的探討腸黏膜屏障功能在老年重癥慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者預后評估中的臨床意義。方法選取老年COPD合并呼吸衰竭并給予有創機械通氣患者53例，根據病情轉歸分為存活組35例、死亡組18例；測定給予機械通氣治療0、72 h的靜脈血D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)及急性生理與慢性健康狀況(APACHE) Ⅱ評分。分析腸黏膜屏障功能變化與預后的關系。結果與對照組相比，死亡組與存活組入組時APACHEⅡ評分、血清D-乳酸、DAO明顯升高(Plt;0.05)；入組時死亡組與存活組比較，APACHE Ⅱ評分、血清D-乳酸、DAO略有升高，但無統計學差異(Pgt;0.05)；治療72 h后，存活組與死亡組APACHE Ⅱ評分、血清D-乳酸、DAO都較治療前下降，存活組下降程度更顯著(Plt;0.05)。相關分析顯示COPD合并呼吸衰竭患者血清D-乳酸、DAO水平與APACHE Ⅱ評分明顯正相關。結論老年重癥COPD患者腸黏膜屏障功能可作為判斷病情嚴重程度、觀察療效和評估預后的指標之一。

慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；腸黏膜屏障；死亡

慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重多反復發生，導致患者肺功能逐漸惡化，常需住院治療，在老年患者中尤為常見〔1〕，后期常并發嚴重呼吸衰竭，病死率高，而及時有效地評估病情嚴重程度、觀察治療效果直接關系到患者預后。腸黏膜是對缺血缺氧最敏感的部位，腸黏膜屏障功能已成為判斷危重癥患者預后的一個重要標志。本研究探討腸黏膜屏障功能對老年重癥COPD患者預后評價的臨床意義。

1 對象和方法

1.1研究對象 經連云港市第一人民醫院倫理委員會通過并簽署知情同意書，按COPD診斷標準〔2〕，選擇2012年1月至2014年12月在呼吸科住院的老年COPD合并呼吸衰竭并給予氣管插管機械通氣〔3〕的患者53例，據預后分為存活組(35例)和死亡組(18例)，對照組為臨床指標均與COPD相匹配的24例老年COPD穩定期體檢者，所有研究對象排除嚴重肝腎功能障礙、腫瘤、血液系統疾病、代謝性疾病、免疫性疾病、重大創傷后、心功能不全和其他慢性呼吸系統疾病。各組年齡、性別、病程、近年內穩定期體檢肺功能〔第1秒末用力呼氣(FEV1)預計值百分比(FEV1%)、FEV1/用力肺活量(FVC)〕結果均無統計學差異(Pgt;0.05)，見表1。

表1 各組臨床資料比較

1.2方法 采用治療前后自身對照，所有患者以氣管插管機械通氣為起點，給予氧療、抗感染、平喘、利痰、補液、對癥、營養支持等規范治療手段〔2〕。依據其病情轉歸進行分組，分為存活組35例及死亡組18例，以血清D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)水平作為評價腸黏膜屏障功能的指標，動態觀察受試者治療前后急性生理與慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分、血清D-乳酸、DAO水平的變化，評價腸黏膜功能與預后的關系。

1.3血樣收集及標本檢測 晨起空腹時采肘靜脈血5 ml，肝素抗凝，室溫下靜置30 min，4℃下2 000 r/min離心10 min，取上層血清-70℃冰箱內貯存備測。采用分光光度法(上海第二分析儀器廠生產的721分光光度計)檢測血清D-乳酸、DAO含量；試劑盒分別由南京建成生物公司、Sigma公司提供；檢測嚴格由專人操作并質控，標本處理、測定及含量計算均按試劑盒說明書的操作規程進行。

1.4統計學方法 經SPSS13.0軟件行t檢驗及LSD-t檢驗，相關性采用直線相關分析。

2 結 果

2.1各組血清D-乳酸、DAO、APACHE Ⅱ水平比較 治療前與對照組相比，死亡組和存活組APACHE Ⅱ評分、外周血D-乳酸、DAO明顯升高(Plt;0.05)；治療前死亡組與存活組，APACHEⅡ評分、外周血D-乳酸、DAO略有升高，但無統計學差異(Pgt;0.05)；治療72 h時后，存活組與死亡組患者APACHE Ⅱ評分、外周血D-乳酸、DAO都較治療前明顯下降，存活組下降程度顯著大于死亡組(Plt;0.05)，見表2。

2.2治療前患者血清D-乳酸、DAO水平與APACHE Ⅱ評分的相關性 治療前血清D-乳酸與APACHE Ⅱ呈明顯正相關(r=0.57，P=0.02)；血清DAO與APACHE Ⅱ評分呈明顯正相關(r=0.63，P=0.04)。

表2 各組血清D-乳酸、DAO、APACHE Ⅱ評分水平比較

與對照組比較：1)Plt;0.05；與存活組比較：2)Plt;0.05；與治療前比較：3)Plt;0.05

3 討 論

在急性加重COPD的診治中，尋找反映病情危重程度及治療效果的觀察指標，從而有效指導規范治療及提高搶救成功率十分重要。腸道正常功能依賴于腸黏膜屏障的建立與維護〔4〕，完整的腸黏膜對腸道細菌及內毒素易位具有重要的屏障作用〔5〕，腸黏膜毛細血管網豐富，應激狀態下腸黏膜成為對缺血缺氧最敏感的部位。腸黏膜屏障功能已成為判斷危重患者預后的一個重要標志〔6〕。已有實驗證實D-乳酸和DAO可作為血漿標志物用于急性腸黏膜損害的診斷〔7，8〕，兩者增高提示存在腸黏膜屏障的破壞。本研究表明老年重癥COPD患者存在嚴重腸黏膜屏障功能損傷〔9〕。進一步提示入組時血清DAO、D-乳酸水平與APACHE Ⅱ評分呈明顯正相關，而APACHE Ⅱ評分可作為評估AECOPD患者病情及預后的指標〔10〕，提示腸道屏障功能損害程度與患者的病情嚴重性及預后密切相關。究其原因，老年重癥COPD患者可出現嚴重的缺氧、高碳酸血癥、酸中毒〔11〕，加之肝臟及胃腸道瘀血水腫，使腸黏膜通透性增加，發生細菌及內毒素易位〔12〕，造成體內持續的異常炎癥反應，加重腸黏膜屏障功能損害，因此，腸黏膜屏障功能可反應老年重癥患者的病情嚴重程度。本文表明不論患者的病情嚴重性如何，積極治療不僅改善了老年重癥COPD患者的腸黏膜屏障功能，同時也改善了患者的全身狀況，進而改善患者預后，提示疾病的轉歸不僅與病情的嚴重程度有關，而且與對治療的反應有關，觀察腸黏膜功能可以觀察患者對治療的反應，從而評估療效及預后。而在臨床中治療方案的有效性、調整的及時性對危重患者的病情轉歸尤為重要。

1Chen H,Song Z,Qian M,etal.Selection of disease-specific biomarkers by integrating inflammatory mediators with clinical informatics in AECOPD patients:a preliminary study〔J〕.J Cell Mol Med,2012;16(6):1286-97.

2中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)〔J〕.中華結核和呼吸雜志,2007;30(1):8-17.

3中華醫學會重癥醫學分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南(2007)〔J〕.中華危重病急救醫學,2007;19(9):513-8.

4Huang XZ，Li ZR，Zhu LB，etal.Inhibition of p38 mitogen-activated protein kinase attenuates butyrate-induced intestinal barrier impairment in a eaeo-2 cell monolayer model〔J 〕.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2014;59(2):264-9.

5Eum SY，Jaraki D，Bertrand L，etal.Disruption of epithelial barrier by quorum sensing N-3-(oxododecanoyl)-homoserine lactone is mediated by matrix metal-oproteinases〔J〕.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2014;306(11)：G992-G1001.

6Cario E.Heads up!How the intestinal epithelium safeguards mucosal barrier immnity through the inflammasome and beyond〔J〕.Curr Opin Gastroenterol,2010;26(6):583-90.

7Caglayan F,Cakmak M,Caglayan O,etal.Plasma D-lactate levels in diagnosis of appendicitis〔J〕.J Invest Surg,2003;16(4):233-7.

8堯 穎，徐智媛，陳學平，等.實驗性肝損傷大鼠腸道屏障功能障礙研究〔J〕.中華肝臟病雜志,2009;17(2):128-30.

9溫 燕,李小美,李家樹.老年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者腸黏膜屏障功能變化的臨床研究〔J〕.實用醫學雜志,2013;29(16):2600-2.

10彭紅星,陳芙蓉,楊榮時.兩種評分在慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭患者預后中的價值〔J〕.中國老年學雜志,2014;34(7):3879-81.

11Corbo GM,Di MBA,Mancini A,etal.Serum level of testosterone,dihydrotestosterone and IGF-1 during an acute exacerbation of COPD and their relationships with inflammatory and prognostic indices:a pilot study〔J〕.Minerva Med,2014;105(4):289-94.

12Deitch EA.Bacterial translocation or lymphatic drainage of toxic products from the gut:what is important in human beings〔J〕?Surgery,2002;131:241-4.

〔2016-07-06修回〕

(編輯 曹夢園)

R563.8

A

1005-9202(2017)21-5357-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.063

連云港市衛生局基金項目(1305)

李家樹(1960-)，男，主任醫師，副教授，碩士生導師，主要從事慢性阻塞性肺疾病研究。

溫 燕(1972-)，女，碩士，主任醫師，主要從事慢性阻塞性肺疾病研究。