兒童特殊類型眶壁骨折伴上斜肌嵌頓1例

王貝芬,何 佩,王雯雯,李光宇

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼眶病與眼整形科，吉林 長(zhǎng)春130041)

兒童特殊類型眶壁骨折伴上斜肌嵌頓1例

王貝芬,何 佩,王雯雯,李光宇*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼眶病與眼整形科，吉林 長(zhǎng)春130041)

1 臨床資料

患者,男，9歲。因“左眼被拳頭打傷12天”于2016-11-29入院?；颊?2天前左眼被拳頭打傷，傷后即感覺左眼脹痛，視物重影，無畏光、流淚、無頭暈、頭痛、惡心嘔吐，于外院就診并行眼部CT檢查，診斷為“眶壁骨折(左)”，未治療，為求進(jìn)一步治療遂至我院，門診醫(yī)生檢查后以“眶壁骨折(左)”收入吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼眶病與眼整形科。眼部查體：視力：右眼：0.8 ，左眼：1.0。眼壓：右眼：20 mmHg,左眼：18 mmHg。右眼檢查未見明顯異常。左眼外上斜位，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限，瞼球結(jié)膜無充血、角膜透明，前房深淺正常，房水清，虹膜紋理清晰，瞳孔正圓，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，晶狀體及玻璃體透明，眼底視盤邊界清楚，顏色正常，視網(wǎng)膜血管走行大致正常，黃斑區(qū)中心凹反射清。眼球突出度(Hertel)：右眼：16 mm，左眼16 mm，眶距:100 mm。視覺誘發(fā)電位檢查示右眼未見異常，左眼潛伏期未見延遲，振幅較右眼降低。視野檢查未見異常。復(fù)象檢查示左眼上斜肌功能障礙。仔細(xì)閱讀患者眼眶CT：左眼眶內(nèi)、上壁夾角處線性骨折，軟組織嵌頓，篩竇內(nèi)軟組織影，雙側(cè)上頜竇炎癥(圖1)。臨床診斷：左眼眶壁骨折。患者術(shù)前行各項(xiàng)常規(guī)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后于2016年12月2日在全身麻醉下行左眼眶壁骨折修復(fù)術(shù)。內(nèi)眥結(jié)膜入路，切開結(jié)膜，向下逐層分離至眶內(nèi)緣，在眶緣前2 mm處水平切開眶骨膜。在骨膜下間隙向骨折區(qū)分離，發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)、上壁夾角處一骨折裂隙，上斜肌腱膜嵌頓于骨折裂隙處，小心還納上斜肌腱膜，清理骨折區(qū)，眶內(nèi)壁及骨折區(qū)人工骨片(Medpor植入物)覆蓋，鈦釘固定。行眼外肌被動(dòng)牽拉試驗(yàn)(-)，眼球運(yùn)動(dòng)無明顯限制。手術(shù)后預(yù)防感染、抗炎消腫治療，早期行眼外肌功能訓(xùn)練，術(shù)后第4日復(fù)查眼眶CT示左側(cè)眶壁骨折術(shù)后改變，可見固定物影(圖2)。視力：右眼：0.8矯正至1.0 ，左眼：0.8矯正不應(yīng)。眼壓：右眼：20 mmHg,左眼：16 mmHg。左眼結(jié)膜充血，眼球運(yùn)動(dòng)尚可，眶壓正常，復(fù)視癥狀較入院明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后三月患者復(fù)查，自訴復(fù)視消失，查體：左眼眼位正常，各向轉(zhuǎn)動(dòng)自如。復(fù)像檢查：無明顯復(fù)視現(xiàn)象。同視機(jī)檢查：雙眼無斜視。

圖1 術(shù)前眼眶CT示左側(cè)眶內(nèi)、上壁夾角裂隙骨折

圖2 術(shù)后復(fù)查眼眶CT左側(cè)眶

2 討論

隨著眶壁骨折發(fā)生率的逐年增高，兒童眶壁骨折的發(fā)生率也呈上身趨勢(shì)。兒童頭面部骨折患者中56%-45%發(fā)生眼眶骨折，常見原因?yàn)槿粘；顒?dòng)意外、車禍、運(yùn)動(dòng)性損傷，男性多于女性[1]。由于兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，兒童骨質(zhì)中有機(jī)物含量較成人高[2]，兒童眶壁骨折形態(tài)特點(diǎn)及伴隨癥狀與成年人有所差異。成人眼眶遭受外力打擊后多發(fā)生爆裂性眶壁骨折，常見部位依次為內(nèi)壁、下壁、內(nèi)下壁，或同時(shí)受累，而且骨折區(qū)往往是粉碎性的[3]。同成人骨折不同，眶下壁是兒童患者最常見的骨折部位[4]。有學(xué)者報(bào)道：兒童眶壁骨折患者中5-14歲組的23例眶壁骨折中，發(fā)生內(nèi)側(cè)壁骨折者13．04%(3，23)；眶下壁骨折者73．91%(17/23)；眶下壁合并內(nèi)壁骨折者13．04%(3，23)，推測(cè)眶壁屈曲學(xué)說的作用機(jī)制可能在兒童眶底骨折的發(fā)生中起主導(dǎo)作用[5]。成人由于骨折區(qū)范圍較大，眶內(nèi)容積增加，伴隨復(fù)視、眼球內(nèi)陷等臨床癥狀。而兒童多發(fā)生眶下壁的裂隙性骨折，表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)受限和復(fù)視，眼球內(nèi)陷少見。不同于成人發(fā)生眼眶爆裂性骨折,早期手術(shù)時(shí)機(jī)為外傷后2-3周[6]。兒童眶壁骨折一經(jīng)確診，尤其伴有肌肉嵌頓、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視癥狀，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。有學(xué)者認(rèn)為影響治療效果的主要因素是眼外肌是否被箝閉，其次才是手術(shù)時(shí)間[7]。如果眼外肌被箝閉，就需要急診手術(shù)解除眼外肌箝閉，急診手術(shù)的時(shí)間應(yīng)在傷后24 h內(nèi)[8]。這是由于兒童裂隙骨折常并發(fā)眼外肌嵌頓造，早期還納嵌頓的眼外肌，可以減輕肌肉的淤血狀態(tài)，避免肌肉因長(zhǎng)期缺血繼而纖維化及肌攣縮而造成不可逆的眼外肌功能障礙,早期手術(shù)治療可以預(yù)防永久性損傷[9]。值得注意點(diǎn)是有學(xué)者報(bào)道：吸收板材料與Medpor材料均可用于兒童眼眶骨折的整復(fù)，手術(shù)效果接近，可吸收板材料可避免二次手術(shù)取出，減少醫(yī)療費(fèi)用，且降解后對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育無影響，優(yōu)于Medpor植入物[10]。

臨床工作中遇到的兒童眶部骨折多為眶下壁裂隙骨折、內(nèi)壁次之，眶下壁骨折多伴隨眶下軟組織或下直肌的嵌頓，眶內(nèi)壁骨折多伴隨眶內(nèi)脂肪或內(nèi)直肌的嵌頓，而兒童眶內(nèi)、上壁夾角處骨折伴上斜肌嵌頓的病例在臨床罕見，鮮有報(bào)道，骨折的發(fā)生可能與患者自身發(fā)育的特殊性及受傷時(shí)受力部位、大小、方向等有關(guān)。鑒于本例病情較為特殊，故在診斷和確定手術(shù)治療方案的過程中進(jìn)行了詳細(xì)的檢查與判斷。本例報(bào)告中患者術(shù)前表現(xiàn)癥狀明顯，左眼外上斜位，眼球運(yùn)動(dòng)受限，復(fù)視癥狀明顯，術(shù)前眼眶CT表現(xiàn)不典型，通過仔細(xì)閱片發(fā)現(xiàn)左眼眶內(nèi)、上壁夾角處一線性骨折，術(shù)中發(fā)現(xiàn)上斜肌腱膜嵌頓于骨折裂隙處，小心還納上斜肌腱膜，盡量避免造成醫(yī)源性二次損傷，修復(fù)骨折區(qū)，患者術(shù)后早期進(jìn)行眼外肌功能訓(xùn)練，術(shù)后三月復(fù)診復(fù)視癥狀消失，眼位恢復(fù)正常，定期隨訪恢復(fù)良好。此例兒童眶壁骨折，影像學(xué)表現(xiàn)隱匿，非眼眶CT常見典型表現(xiàn)，需反復(fù)仔細(xì)閱片，結(jié)合臨床癥狀判定骨折，否認(rèn)極易漏診，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。通過對(duì)本例的報(bào)告對(duì)我們?cè)谂R床工作學(xué)習(xí)中具有一定的警示和指導(dǎo)意義，并為兒童眶壁骨折的臨床診治積累經(jīng)驗(yàn)。

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*通訊作者

1007-4287(2017)11-2019-02

2017-02-09)