高頻超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯局麻藥0.25%羅哌卡因最小有效容量的臨床研究

呂有文+楊婷+張宏宇+鄧安安+呂文豐+薛金配

【摘要】 目的 探討高頻超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯局部麻醉（局麻）藥0.25%羅哌卡因的最小有效容量。方法 20例擬行前臂及手部手術的美國麻醉醫生協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級手術患者， 采用序貫法進行試驗， 局麻藥濃度為0.25%羅哌卡因， 起始劑量為25 ml， 采用step-up/step-down的方法。容量梯度為1 ml。設定臂叢阻滯成功的有效標準， 阻滯成功則下一例患者的局麻藥容量減少1 ml， 阻滯失敗則下一例患者的局麻藥容量增加1 ml。直致探索到最小有效容量。結果 本組患者的感覺阻滯起效時間為（2.8±0.8）min、感覺阻滯完善時間為（4.1±1.3）min、運動阻滯完善時間為（5.7±1.9）min、鎮痛持續時間為（4.1±0.9）h。經觀察本組患者阻滯成功使用0.25%羅哌卡因的最小容量為20 ml。結論 高頻超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯局麻藥0.25%羅哌卡因最小有效容量為20 ml。

【關鍵詞】 超聲引導；鎖骨上臂叢；最小有效容量

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.31.057

鎖骨上臂叢神經阻滯因其在上肢手術的廣泛應用稱為“上肢的脊髓麻醉”， 具有起效快、成功率高的優點[1]。羅哌卡因是新型長效酰胺類局麻藥， 其作用持續時間長， 其藥理學特點為心臟毒性低微， 感覺阻滯與運動阻滯分離較明顯， 具有外周血管收縮作用， 在外周神經阻滯中的應用越來越多[2]。但目前羅哌卡因在鎖骨上臂叢中的最佳應用濃度和最小有效容量尚無報道。本文旨在探討高頻超聲引導下0.25%羅哌卡因在鎖骨上臂叢神經阻滯的最小有效容量， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年2～5月擬在本院行前臂及手部手術的ASAⅠ～Ⅱ級手術患者20例， 年齡18～60歲， 男13例， 女7例， 體質量指數（BMI）18～28 kg/m2。排除標準：有中樞系統疾病、神經精神疾病史、阿片類藥物依賴史；有嚴重心、肺、肝、腎功能異常；有局麻藥過敏史；有凝血障礙及糖尿病史；穿刺部位皮膚局部感染者。

1. 2 研究方法 患者術前不用藥， 入手術室常規于非手術側上肢建立靜脈通路， 吸氧， 常規行心電圖、無創血壓、脈搏氧飽和度監測。患者處仰臥位， 對略偏向對側， 雙上肢緊貼軀干。常規皮膚清毒鋪無菌孔巾， 使用邁瑞M9高頻超聲探頭， 探頭上涂超聲耦合劑， 并用無菌一次性吸液袋包裹。探頭橫向放置于頸部， 鎖骨中點的上方且垂直于該處皮膚 ， 分辨鎖骨下動脈， 在緊靠鎖骨下動脈深部， 側面的線狀高回聲就是胸膜和第一肋。鄰近鎖骨下動脈外側面可見一整個團狀低回聲結節即為鎖骨上臂叢。穿刺點選擇在探頭外側1 cm處， 用25G針皮下注射1～2 ml局麻藥， 皮下注射深度≤1 cm， 以免針誤傷臂叢神經或局麻藥注入臂叢內。應用平面內技術， 由外向內朝向臂叢進針。采用兩點注射法， 分別在鎖骨下動脈近第一肋處和靠近鎖骨上臂叢神經外注射局麻藥。在超聲圖像上可見局麻藥充分包裹臂叢神經束。麻醉操作由同一名有經驗的高年資主任醫師進行。

采用序貫法進行試驗， 局麻藥濃度為0.25%羅哌卡因， 起始劑量為25 ml， 采用step-up/step-down方法。容量梯度為1 ml。設定臂叢阻滯成功的有效標準， 阻滯成功則下一例患者的局麻藥容量減少1 ml， 阻滯失敗則下一例患者的局麻藥容量增加1 ml。直致探索到最小有效劑量。阻滯成功的標準為：注藥后30 min內， 患者感覺阻滯2級或以上， 運動阻滯3級。阻滯失敗標準為：注藥30 min后， 患者感覺阻滯2級以下或運動阻滯3級以下；術中需輔助靜脈鎮痛藥或術者輔助局麻藥。麻醉后患者若出現局麻藥中毒或其他突發情況， 影響阻滯效果觀察的， 則排出本研究。

2 結果

本組患者的感覺阻滯起效時間為（2.8±0.8）min、感覺阻滯完善時間為（4.1±1.3）min、運動阻滯完善時間為（5.7±1.9）min、鎮痛持續時間為（4.1±0.9）h。經觀察本組患者阻滯成功使用0.25%羅哌卡因的最小容量為20 ml。見圖1。

3 討論

鎖骨上臂叢阻滯適用于肘、前臂和手部手術。由于此處神經干遠端與神以股近端水平， 臂叢神經在此處較為集中， 注入小劑量局麻藥即可產生速效、可靠的阻滯[3]。但鎖骨上臂叢氣胸發生率較高， 約0.5%～6.0%， 故此方法未得廣泛開展[4]。超聲技術的出現再次引起醫務人員對鎖骨上臂叢阻滯的興趣。超聲引導可以更好地監測局部解剖結構和進針過程， 使神經叢、肋骨、胸膜、鎖骨下動脈及針尖呈現在圖像上， 提高了操作的安全性[5]。

羅哌卡因除了具有較少的心血管毒性外， 還發現該藥若誤注入血管引起毒性反應較易治療逆轉。基低脂溶性使該藥在臨床上表現出“感覺-運動”分享阻滯。研究表明， 對運動傳導A神經纖維和感覺傳導C神經纖維來說， 一般離解常數（pKa）低和脂溶性高的局麻藥有利于阻滯前者；反之則有利于阻滯后者， 所以低濃度羅哌卡因的分離阻滯效果較好， 有利于臨床上僅需要無痛而對運動神經阻滯作用越小越好的特殊要求[6-8]。羅哌卡因的低脂溶性限制其組織穿透能力， 在局麻操作時對注藥部位的準確性要求增加[9]。國內處已有許多采用不同技術使用羅哌卡因進行臂叢神經阻滯研究的報道[10]。有些研究顯示， 0.25%羅哌卡因對感覺和運動阻滯均不完全， 不推薦使用[11]。有些研究顯示， 0.25%羅哌卡因可達到較滿意的運動阻滯[12]。可能是采用的臂叢入路和采用了不同的感覺和運動阻滯標準所致。在本次研究中， 所有患者均取得了滿意的鎮痛效果。

前臂、手部外傷手術患者， 術后多需觀察手部功能情況， 以判斷是否有神經、肌鍵損傷， 以早期進行康復訓練， 要求麻醉保持良好的鎮痛和一定的肌力， 以配合檢查[13]。羅哌卡因的“感覺-運動”分離的特性為滿足外科的要求提供了理論基礎[14]。超聲技術的應用， 可以使局麻藥準確地完成對神經的作用， 為低濃度羅哌卡因用于神經阻滯提供的可行性依據[15]。endprint

本次研究顯示 ， 0.25%羅哌卡因20 ml可以成功完成超聲引導下鎖骨上臂叢阻滯。本次研究的不足是未進行對照組對比研究， 也未測定血漿中羅哌卡因濃度， 有待在今后的臨床研究中進一步完善。

參考文獻

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