傳統皮瓣與穿支皮瓣在面頜缺損整形手術中的應用效果比較

梁向新+余曉波+黃媖

摘 要 目的：比較分析傳統皮瓣與穿支皮瓣在面頜缺損整形手術中的應用效果。方法：選取2016年1月—2017年1月我院口腔頜面外科收治的行面頜缺損整形手術患者100例，按照隨機、對照、雙盲試驗原則分為兩組，行傳統皮瓣手術的50例患者作為對照組，行穿支皮瓣手術的50例患者作為觀察組。結果：觀察組患者皮瓣成活率98.00%，顯著高于對照組的96.00%（P<0.05）；觀察組患者切口長度短于對照組，手術時間、供區愈合時間較對照組明顯縮短（P<0.05）；觀察組患者皮瓣中心軸線與軸血管垂直線夾角明顯小于對照組（P<0.05），兩組斷蒂時間比較P>0.05；兩組患者術后外形、語言、吞咽功能良好恢復率比較P>0.05。結論：在面頜缺損整形手術中，傳統皮瓣與穿支皮瓣在手術風險、皮瓣存活率、術后功能等方面存在一定的共性和差異，臨床應根據實際情況選擇皮瓣類型。

關鍵詞 穿支皮瓣 傳統皮瓣 面頜缺損 整形手術

中圖分類號：R622.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）21-0050-03

Comparison of the effect of traditional flap and perforator flap in facial plastic surgery*

LIANG Xiangxin1 ， YU Xiaobo2 ， HUANG Ying3

（1. Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Stomatological Hospital affiliated to Jiujiang University， Jiujiang 332000， China； 2. School of Nursing， Jiujiang University， Jiujiang 332000， China； 3. Medical Imaging Center， Stomatological Hospital affiliated to Jiujiang University， Jiujiang 332000， China）

ABSTRACT Objective： To analyze and compare the effect of traditional flap and perforator flap in facial plastic surgery. Methods： One hundred patients with maxillofacial defects treated in our department of oral and maxillofacial surgery were divided into a control group （underwent traditional flap surgery） and an observation group （underwent perforator flap surgery） with 50 cases each based on a randomized， controlled and double-blind trial method. Results： The survival rate of flap was significantly higher in the observation group than in the control group （98% vs 96%， P<0.05）. The length of incision and time for operation and healing of the donor site were shorter in the observation group than in the control group （P<0.05）. The angle between the axis of the flap and the axis of the vessel was significantly smaller in the observation group than in the control group（P<0.05）. There were no significant differences in the time for pedicle breaking and the appearance， speech and the recovery rate of swallowing function between the two groups （P>0.05）. Conclusion： There exist some similarities and differences in facial plastic surgery in the surgical risk， flap survival rate and postoperative function between the traditional flap and perforator flap. So the type of flap should be carefully chosen based on the actual situation.

KEy WORDS perforator flap； traditional flap； maxillofacial defect； plastic operation

頜面部缺損是口腔頜面外科常見疾病之一[1]，發生原因包括先天性和后天性因素，前者包括先天性發育畸形、唇腭裂、頜骨腫瘤等，影響患者的語言功能、咀嚼功能和美觀功能；后者包括外傷或頜面腫瘤術后缺損，降低患者的生活質量，引起患者心理障礙和人格方面的改變。整形手術是頜面部缺損修復重建的常見手段，以股前外側皮瓣制備術為主。由于頜面部解剖結構復雜，腫瘤根治術后組織缺損不規則，移植的皮瓣難以完全匹配組織缺損，影響修復效果。有學者提出，改良皮瓣設計和制備方法十分重要，隨之衍生出大量皮瓣類型，術式更加靈活多樣，大大提高了頜面部缺損修復重建的效果。為比較分析傳統皮瓣與穿支皮瓣在面頜缺損整形手術中的應用效果，本文收集了100例面頜缺損患者資料，報道如下。endprint

1 資料和方法

1.1 資料來源

選取2016年1月—2017年1月我院口腔頜面外科收治的100例行面頜缺損整形手術患者，隨機分為觀察組和對照組各50例，對照組患者行傳統皮瓣手術，男性29例，女性21例，年齡38～70歲，平均年齡（51.29±3.71）歲。觀察組患者行穿支皮瓣手術，男性30例，女性20例，年齡39～70歲，平均年齡（51.30±3.72）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 病例標準

入組標準：①符合《口腔頜面外科學（9）口腔頜面部畸形和缺損》[2]中面頜部缺損相關診斷標準；②自愿要求行面頜缺損修復手術；③簽署知情同意書。

排除標準：①合并重要臟器功能嚴重不全者；②合并內分泌疾病、代謝性疾病者；③精神異常，無法有效配合手術者；④臨床資料不全或中途退出研究者。

1.3 設計方案

1.3.1 方法

兩組患者修復部位均為面頜部，對照組在股前外側區域選取傳統皮瓣，根據受區創面需要設計皮瓣大小。觀察組選取股前外側穿支皮瓣，軸型血管系由主干動脈直接發出， 在深筋膜淺面水平行走形成皮下血管網分布于皮膚并呈樹枝狀擴展。

1.3.2 手術步驟

兩組患者在全麻下按設計皮瓣線邊緣切開皮膚，掀起皮瓣。觀察組使傍血管保留在供區不做任何處理，蒂部可稍窄，蒂長1.0～3.0 cm，行皮瓣轉移修復創面，術后7～9 d斷蒂者，需先進行夾閉試驗，術后12～14 d斷蒂者，無需進行夾閉試驗。對照組患者術中根據傳統模式制作軸型血管薄皮瓣，手術方法和斷蒂方法同上。術后指導兩組患者平臥，且頭部制動5 d，給予營養支持、抗感染、護胃等對癥治療。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者移植效果，包括皮瓣完全成活、表皮剝脫、邊緣部分壞死，計算出皮瓣成活率；記錄兩組患者手術時間、切口長度、供區愈合時間；記錄兩組患者斷蒂時間和皮瓣切取的隨意性（皮瓣中心軸線與軸血管垂直線夾角）；統計兩組患者術后恢復情況，包括外形良好恢復、語言良好恢復、吞咽功能良好恢復。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 皮瓣成活率比較

兩組患者皮瓣成活率比較，差異無統計學意義（P>0.05，表1）。

2.2 手術指征比較

觀察組患者手術時間、供區愈合時間短于對照組，切口長度小于對照組（P<0.05，表2）。

2.3 斷蒂時間和皮瓣切取的隨意性比較

兩組患者斷蒂時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者皮瓣中心軸線與軸血管垂直線夾角小于對照組（P<0.05，表3）。

2.4 術后功能恢復情況比較

兩組患者術后功能恢復比較，差異無統計學意義（P>0.05，表4）。

3 討論

頜面部缺損是臨床常見病癥，與炎癥、損傷、腫瘤切除有關，可導致患者外貌缺陷，引起頜面部功能障礙，如語言障礙、咀嚼困難、唾液外溢等，使患者產生一系列負面情緒，久而久之造成其心理障礙，降低生活質量。手術是頜面部缺損修復的有效方法，近年來，外科技術飛速發展，皮瓣類型不斷增加，皮瓣移植成活率也不斷提高。穿支皮瓣屬于軸型血管的皮瓣范疇[3]，指僅以管徑細小的皮膚穿支血管（穿過深筋膜后口徑仍≥0.5 mm） 供血的皮瓣，具有不帶有肌肉、深筋膜、神經等優點，但對受區神經缺損的患者，術后受區感覺遲鈍或喪失。傳統皮瓣具有應用廣泛、適應度強、恢復良好等特點，但對供瓣區大血管損傷大。本文旨在比較兩種皮瓣在面頜缺損整形手術中的效果，分析兩種皮瓣成活率、手術風險、術后功能的差異和共性，探尋既有血供又有感覺功能的皮瓣提供依據。

傳統皮瓣的血供一般分為軸型和隨意型，隨意型皮瓣最大的缺點是皮瓣的長寬比受到較嚴格的限制，長寬一般不超過2： 1，增加了手術皮瓣設計的難度。軸型薄皮瓣是目前臨床創面修復的常用皮瓣，選擇粗大動脈血管作為軸型血管供養皮瓣，有利于提高皮瓣成活率，相對隨意型皮瓣來說，軸型皮瓣長寬比值更大。但軸型皮瓣修復方式受軸型血管走形角度限制，隨意性相對較差，對供皮瓣區損傷大。鏈型血供為兩者過渡形式，同時也成為了兩者的中間補充部分，使皮膚血供理論更加完善。鏈型血供由多個細小血管吻合構成，蒂部不能太窄，理論上蒂部越寬，皮瓣血供越好，其最大特點為最大長寬比可達到5： 1，對皮瓣設計、應用是一個突破。曾輝等[4]采用指背鏈型血供皮瓣修復手指皮膚缺損效果確切。

穿支皮瓣包括肌間隔穿支皮瓣和肌皮穿支皮瓣，目前臨床常用的肌皮穿支皮瓣包括腹壁下動脈穿支皮瓣、臀上動脈穿支皮瓣、股前外側穿支皮瓣、闊筋膜穿支皮瓣、胸背動脈穿支皮瓣、腓腸內側動脈穿支皮瓣等。郭天武等[5]研究表明，腓動脈肌皮穿支皮瓣對小腿中下部及足踝部軟組織缺陷具有不錯的修復效果。徐中飛等[6]研究表明，股前外側穿支嵌合皮瓣可作為頭頸腫瘤術后復合組織修復的首選。雖然穿支皮瓣對供區的損傷低于傳統皮瓣，但大面積供區仍需植皮修復，對供區美觀和功能具有一定程度的影響。有學者提出采用游離腓動脈穿支筋膜瓣修復手部皮膚缺損，只取供區的筋膜瓣而保留了供區的皮膚及一部分皮下組織，這樣可減少對供區的創傷，供區創口也可以一期無張力縫合[7]。筋膜瓣具有可折疊的特點，本身可填充組織缺損，為二期重建創造條件。本文對面頜缺損患者整形手術中，比較傳統皮瓣和穿支皮瓣的應用效果，結果顯示兩種皮瓣在皮瓣成活率、斷蒂時間、術后功能恢復等方面差異不大（P>0.05），觀察組患者皮瓣切取的隨意性、手術指征優于對照組，與穿支皮瓣運用了傍軸型血管薄皮瓣有關，傍軸型血管薄皮瓣綜合了真皮下血管網薄皮瓣和軸型皮瓣的優勢，具有血流灌注壓高、靜脈回流通暢等特點。與傳統皮瓣比較，穿支皮瓣手術切口小，對供區皮膚損傷小，保留了供區的神經、肌肉、深筋膜，患者術后舒適度更高，且血管薄皮瓣可減少二次斷蒂手術的痛苦，加快術后康復速度[8]。endprint

吳立萌等[9]研究認為，經典穿支皮瓣修復頜面部缺損存在一定的不足，采用顯微修薄股前外側穿支皮瓣精細修復口腔頜面部軟組織缺損，可促進缺損軟組織形、功能恢復，供區損傷小，可作為精細修復口腔頜面部軟組織缺損的理想方法。黃磊等[10]研究發現，股前外側free-style穿支皮瓣制備術可根據患者情況，以血管穿支為中心，適形設計皮瓣，最大程度減少機體組織浪費，并經顯微操作去除皮瓣淺筋膜的脂肪粒，達到美觀、精細的要求。張淼淼等[11]在頜面部、上肢瘢痕術后缺損修復中，通過一期擴張器埋置術、二期擴張皮瓣跨區移位修復及斷蒂術，取得了不錯的臨床效果。充分利用全身穿支血管，在其附近埋置擴張器，可獲得面積大、有血管伴行的薄皮瓣，滿足大面積軟組織缺損修復，彌補傳統皮瓣對供區損傷較大的不足。在修復缺陷組織的同時，供區處理的重視程度也不斷提高，除選擇合適的穿支皮瓣外，王劍利等[12]總結出 “多米諾”皮瓣覆蓋、新型敷料的應用等方法，有利于促進供區創面愈合，減少瘢痕增生。

綜上所述，在面頜缺損整形手術中，傳統皮瓣和穿支皮瓣各有優勢，臨床應根據患者的實際情況，選擇合適的皮瓣進行手術。當然，隨著外科技術的發展，越來越多的皮瓣在臨床應用，探尋既有血供又有一定感覺功能的皮瓣是今后外科工作者的目標。

參考文獻

[1] 吳常東. 改良頜面及頸部手術切口縫合方法的探討[J]. 上海醫藥， 2012， 33（15）： 35-36.

[2] 白曉峰. 口腔頜面外科學（9）： 口腔頜面部畸形和缺損[J].中國實用口腔科雜志， 2010， 3（8）： 511-512.

[3] 吳連俊， 王慧明. 穿支皮瓣在口腔頜面部缺損重建中的應用[J]. 國際口腔醫學雜志， 2017， 44（3）： 354-358.

[4] 曾輝， 伍美藝， 徐亞非， 等. 應用指背鏈型血供皮瓣修復手指皮膚缺損25例[J]. 中華顯微外科雜志， 2014， 37（1）： 88-89.

[5] 郭天武， 陳祥軍. 腓動脈肌皮穿支皮瓣的解剖學研究及臨床應用[J]. 實用手外科雜志， 2016， 30（2）： 189-190.

[6] 徐中飛， 代煒， 張恩礁， 等. 股前外側穿支嵌合皮瓣修復頭頸腫瘤根治術后缺損[J]. 上?？谇会t學， 2012， 21（1）： 107-112.

[7] 陳潔， 蔣燦華， 尹乒， 等. 股前外側free-style穿支皮瓣在口腔頜面部缺損修復重建中的應用[J]. 中華顯微外科雜志， 2015， 38（1）： 20-24.

[8] 王穎. 股前外側穿支皮瓣在口腔頜面部軟組織缺損修復中的臨床應用及研究[D]. 杭州： 浙江大學， 2011.

[9] 吳立萌， 蔣燦華， 陳潔， 等. 應用顯微修薄股前外側穿支皮瓣精細修復口腔頜面部軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志， 2017， 40（1）： 16-20.

[10] 黃磊， 白植寶， 吳曉琴. 股前外側free-style穿支皮瓣的制備方法及其在口腔頜面部缺損修復重建中的應用價值[J].中國醫藥科學， 2015（16）： 25-29.

[11] 張淼淼， 趙宇， 汪春蘭， 等. 胸腹部擴張后穿支皮瓣跨區遠位修復頜面部及上肢瘢痕術后缺損[J]. 中國修復重建外科雜志， 2012（2）： 223-226.

[12] 王劍利， 劉興龍， 趙剛， 等. 傳統皮瓣與穿支皮瓣的臨床回顧對比研究[J]. 中國骨與關節雜志， 2015（2）： 128-132.endprint