對比增強核磁共振技術對頸動脈易損斑塊的評估價值

劉雨+段睿康+趙立朋+江睿+李躍華+付劍亮

摘 要 目的：探討對比增強核磁共振成像技術（contrast-enhanced magnetic resonance imaging，CEMRI）對頸動脈易損斑塊的評估價值。方法：對普通二維多普勒超聲檢查發現頸動脈斑塊并且血管狹窄程度>50%者，進一步行CEMRI檢查，記錄并分析檢查結果。結果：共計76名患者進行了CEMRI檢查（其中男性53例，女性23例），59例（77.6%）患者發現易損斑塊，總易損斑塊數為135個。其中脂質壞死核59個，有鈣化斑塊46個，斑塊內出血30個。結論：CEMRI技術可以顯示頸動脈斑塊結構特點及成分特征，客觀評價斑塊的穩定性。

關鍵詞 動脈粥樣硬化 易損斑塊 磁共振成像

中圖分類號：R543.4 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533（2017）21-0055-04

An value of contrast-enhanced magnetic resonance imaging in the assessment of vulnerable plaques*

LIU Yu1， DUAN Ruikang2， ZHAO Lipeng2， JIANG Rui3， LI Yuehua3， FU Jianliang2

（1. Department of Internal Medicine， The Eighth Peoples Hospital of Shanghai， Shanghai 200235， China； 2. Department of Neurology， The Sixth People s Hospital of Shanghai， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China； 3.Department of Interventional Radiology， The Sixth Peoples Hospital of Shanghai， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the value of contrast-enhanced magnetic resonance imaging （CEMRI） in the assessment of carotid vulnerable plaques. Methods： Patients whose stenosis of carotid artery is more than 50% were further examined by CEMRI and the results were recorded and analyzed. Results： There were 76 patients who took the examination of CEMRI （male 53， female 23）， and 135 cases of carotid vulnerable plaques were found in 59 （77.6%） patients， in which there were 59 cases of lipid-rich necrosis core， 46 cases of calcified plaque and 30 cases of intraplaque bleeding. Conclusion： CEMRI can be used to show the characteristics of structure and composition of the carotid plaques and assess the stability of the carotid plaques.

KEy WORDS atherosclerosis； vulnerable plaques； magnetic resonance imaging

動脈粥樣硬化斑塊的形成是導致腦卒中的重要危險因素，易損斑塊的破裂或脫落是發生臨床事件的主要原因[1-2]。對于頸動脈易損斑塊評估主要分為有創性檢查與無創性檢查。有創性檢查包括血管內超聲、頸動脈內膜剝脫術后病理檢查等。無創性檢查包括斑塊超聲、磁共振（magnetic resonance imaging， MRI）、計算機斷層掃描血管造影技術（computed tomography angiography， CTA）等，其中對比增強磁共振（contrast-enhanced magnetic resonance imaging， CEMRI）技術對斑塊內結構顯示清晰、有良好的病理相關性，成為目前斑塊穩定性分析的熱門方法[3]。我們采用CEMRI技術，對頸動脈斑塊的信號特點，如斑塊內部鈣化、脂質核心、斑塊內出血等進行分析，評估斑塊的穩定性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月—2016年12月在上海市第六人民醫院和上海市第八人民醫院因心腦血管病就診和住院的76名患者納入研究。由專人采集記錄患者的基數資料：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、既往史和血液生化指標等。本研究經院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。入選標準：①所有患者曾經做過常規頸動脈多普勒超聲檢查，超聲提示至少一處頸動脈狹窄程度>50%者進一步行顱頸部CEMRI檢查；②患者對檢查項目知情同意，且能夠耐受較長時間的檢查。排除標準：①有嚴重的心、腦及其它部位并發癥，不能耐受檢查的患者；②頸動脈超聲檢查未見斑塊生成，或頸動脈狹窄程度不符合入選標準者；③頸動脈超聲提示斑塊呈高回聲者；④對造影劑過敏的患者；⑤有幽閉恐懼癥的患者；⑥無法配合檢查的患者。endprint

1.2 頸動脈斑塊成像

采用3.0 T超導磁共振儀，顱頸部CEMRI檢查采用16通道顱頸部聯合線圈，掃描序列采用快速自旋回波（TSE）雙翻轉恢復T1WI，T1WI增強，T2WI及梯度回波的3D-TOF序列，主要參數見表1。

患者呈仰臥位進行頸部檢查，首先對頸部斑塊的TOF、T1WI、T2WI序列進行MRI平掃，再將10%釓噴酸葡胺注射液2 ml經肘靜脈注射，3～5 min后再進行T1WI的橫軸延遲增強序列掃描，整個檢查過程需要30～45 min。所有序列均采用脂肪抑制技術用于消除血管周圍脂肪的干擾。

1.3 頸動脈MR圖像分析

在未告知患者臨床信息的前提下，由兩名具有豐富經驗的神經影像學專家讀片，并獨立完成目標血管的MRI診斷和分析。如意見不一致，兩位專家共同討論判定。頸動脈粥樣硬化斑塊MRI分型標準[4]：Ⅰ～Ⅱ型為動脈壁厚度接近正常，無鈣化；Ⅲ型為內膜彌漫增厚或小的無鈣化偏心性斑塊；Ⅳ～Ⅴ型為含有較大的壞死脂質核、覆有纖維帽的斑塊，可伴有少量鈣化，在T1W及PDWI上可表現為均勻一致高信號，而在T2WI上表現為非均勻性高信號；Ⅵ型為斑塊表面潰瘍或斑塊內出血、血栓形成塊；Ⅶ型為鈣化斑塊；Ⅷ型為無脂質核心的纖維化斑塊，可伴有小的鈣化。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 一般臨床資料

共計76名患者（其中男性53例，女性23例）進行了CEMRI檢查。因沒有分析各危險因素和易損斑塊檢出之間的關系，詳細的臨床基線數據本文略。

2.2 不穩定斑塊的檢出

根據不穩定斑塊的主要和次要診斷標準[5]，將斑塊綜合分析達到AHA分型的Ⅳ型及以上者歸為易損斑塊。結果發現，59例（77.6%）患者發現易損斑塊，總斑塊計數為135個。其中脂質壞死核59個，有鈣化斑塊46個，斑塊內出血30個。脂質壞死核（Ⅳ～Ⅴ型）斑塊表現為管壁局限性或彌漫性增厚，伴有新月形異常信號突入管腔。纖維帽在T1WI上表現為等信號，在T2WI上表現為高信號；斑塊脂質壞死核在T1WI上表現為高信號，在3D-TOF上表現為中等信號，在T2WI上表現為低信號，而在T1WI的脂肪抑制序列上也表現為稍高信號（圖1）。

斑塊內出血（Ⅵ型）： 斑塊表面潰瘍可以見到纖維帽不連續，斑塊內呈混合信號（圖2）。

鈣化斑塊（Ⅶ型）：在各序列均表現為低信號（圖3）。

3 討論

易損斑塊的不穩定性導致的斑塊破裂、血栓形成和血管阻塞是引起急性心腦血管事件的主要原因[1]。典型的易損斑塊具有以下特點：具有大的脂質核、薄的纖維帽、伴有膠原含量減少、平滑肌細胞密度降低、巨噬細胞和T細胞密度和活性增加等[6]。目前，臨床上常用的頸動脈斑塊評估方法是超聲，優點是檢查方便，價格低且無輻射，可以對斑塊的位置、大小、局部血管狹窄程度、局部血流情況等進行較好的評估。但對于斑塊情況的分析多取決于操作者的經驗，存在一定的主觀性。在反映脂質核心、鈣化、出血等特點時容易與周圍回聲信號混淆，對結果判斷產生干擾。而且超聲檢查的視野狹小，無法對血管情況進行整體的評估。MRI的優勢在于可以清晰地對軟組織對比成像[7]，通過不同層面的信號特點可以對斑塊性質進行更加全面的分析，對于識別斑塊內不穩定成分如鈣化、脂質壞死核、出血等有較高的敏感度和特異度，也可以結合血管重建技術對血管情況進行整體評估。CEMRI對纖維帽及脂質核心的測量和評估與病理結果有良好的相關性[8]。

因為高分辨MRI評估頸動脈斑塊的優勢，國內很多單位開展了這方面的研究。我們篩選經超聲檢查提示至少一處頸動脈狹窄程度>50%者，進一步行顱頸部CEMRI檢測頸動脈斑塊，目的是提高斑塊的檢出率，并和超聲檢查結果進行對比。結果提示，CEMRI可以客觀地評估不穩定斑塊的成分，如脂質壞死核心、斑塊內鈣化和出血等。斑塊壞死脂質核是不穩定斑塊破裂導致血管事件的危險因素，斑塊內脂質壞死后，水分子含量增多，斑塊內游離的膽固醇可以形成膽固醇結晶，體積在斑塊內膨脹，會使纖維帽變薄甚至破裂。所以斑塊脂質核在MRI上表現為T1WI高信號，3D-TOF上表現為中等信號，T2WI表現為低信號，而在T1WI的脂肪抑制序列上也表現為稍高信號，這可能與壞死中心液化氫質子含量增加有關[9]。頸動脈粥樣硬化斑塊內出血是腦血管事件的強預測因子，Saam等[3]對8個研究的689例患者的薈萃分析發現，在108例血管事件中，MRI 發現斑塊內出血的發生率是無血管事件的5.7倍。斑塊內出血在斑塊進展以及白細胞浸潤等方面發揮主要作用，可以加速自由脂質的沉積，促進壞死脂質核的形成，增加斑塊不穩定性。斑塊內鈣化在各序列上表現為弧形或不規則低信號，3D-TOF結合PDWI可檢測斑塊表面的鈣化及深入管腔內的鈣化，斑塊內鈣化較穩定不易脫落，但是纖維帽表面鈣化脆性增加導致纖維帽破裂[10]。

本研究的特色是使用CEMRI技術無創性檢測易損斑塊，但存在以下局限性：①接受檢查的患者數量較少；②將部分患者排除在外，如：高齡、有嚴重并發癥、有金屬植入物或頸動脈斑塊狹窄程度<50%的患者；③對斑塊性質的判斷，無病理對照； ④MRI檢查價格昂貴，檢查時間較長，患者的依從性差。今后要做的工作是：①增加樣本量；②將部分行頸動脈內膜剝脫術的患者取頸動脈斑塊病理標本做病理對照；③進一步分析超聲檢查結果和CEMRI結果之間的一致性；④在擴大樣本量后，分析各高血壓病等危險因素和頸動脈易損斑塊之間的相關性。endprint

綜上所述，通過本研究證實，CEMRI技術能很好地顯示斑塊成分和結構，可以作為一種無創性檢測易損斑塊的手段。

參考文獻

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