新建公立醫院PPP模式存在的問題與對策探析

□（海口市第三人民醫院海南海口571100）

我國經濟改革已漸入正軌，政府在轉變職能、優化服務質量的同時不斷借鑒國外先進的經濟技術運營模式。政府在基礎項目承建過程中引入PPP模式（Public—Private—Partnership），即“公共私營合作制”，該模式是指政府與私人組織之間以特許協議為基礎，通過合同明確雙方權利和義務，共同合作建設城市基礎設施項目或提供某種公共物品和服務，從而形成的一種伙伴式的合作關系。由于醫療行業在我國國民社會公共服務體系中的性質特殊、意義重大，通過將該模式引入公立醫院的建設、運營和收益分配中，一方面能夠緩解融資壓力，活絡市場經濟主體，提高投資積極性，另一方面，能夠促進醫療行業的發展和完備醫療設施，提高我國醫療服務水平和能力。

一、新建公立醫院PPP模式存在的問題

（一）項目合作主體資質不達標

在新建公立醫院過程中采用PPP模式，實際是將私營企業引入社會公共服務領域，能夠降低政府費用支出，緩解融資壓力。公立醫院的建設投資大、周期長，其作為醫療行業的運營主體，對行業發展和輻射區醫療服務能力的提升影響重大。私營企業一方面能夠提供部分投資資金，但另一方面對其在服務意識、承建能力、專業資質及資源調配等方面提出較高的要求。私營企業在資金實力、發展規模和管理方式上的不完善會加大醫院建設項目的風險，造成投資失效。

（二）項目權屬不清，職責不明

通過PPP商業模式的運作，能夠填補醫療資源的巨大缺口。但在運用過程中存在以下問題，第一，混淆了政府醫療主管部門與當地城投公司、公立醫院，由當地城投公司或公立醫院代行政府部門的職責，不符合PPP模式的本質要求；第二，混淆了社會資本方與公立醫院，用被投資者代替投資者與政府簽訂合作協議，混淆了資本權屬，造成合作方地位的不對等。

（三）項目利益沖突，分配不公

醫療行業性質特殊，公益性強，尤其是公立醫院在社會服務上的職能更加明顯，但社會資本的逐利性與醫院和政府的服務職能形成沖突，莆田系私營醫院的瘋狂逐利就是一個很好的說明，這種對立使得社會資本進入公立醫院的積極性不強。政府在宏觀調控中對醫院醫藥和服務的剛性定價偏離社會資本追求市場競爭的愿景，使得運營過程沖突不斷。此外，醫院方難以避免地參與到利益分配的訴求體系中，使得融資、投資和分配的關系變得更加復雜。

二、PPP模式運用中存在問題的原因分析

（一）社會資本引進機制不當

據統計，截至2016年1月31日，各地申報入庫的醫療行業PPP項目約350個，總投資需求1 600億元，與2015年5月相比提高了3.5倍。在政府助力下，PPP模式得以盛行，但鑒于醫療行業特殊，尤其是公立醫院經營管理和服務水平關系民生，盲目引入社會資本，對投資主體的資質鑒定不嚴，缺乏綜合客觀的評判標準和專業認證團隊，難以從源頭嚴控投資門檻。地方政府為了降低財政收支逆差，對當地私營主體大開“綠燈”，從招投標開始暗箱操控，使得新建公立醫院從投資建設到運營分配潛藏危機。

（二）運營主體界定不清

雖然項目合同明確規定了政府和社會資本的職責和權力，但是在實際操作過程中還是存在諸多難度。醫院作為一種非營利組織，在PPP模式運行下，大到需要考慮政府、醫院和投資者，小到考慮醫院方管理層及職工的利益。當前PPP模式在醫療行業運用時，私營資本方不能介入醫院業務層面，其受益來源于物業、后勤等方面；政府主要承擔監管職能，在緊急事故中發揮調解作用；醫院方作為主要運營主體，專注于提高醫療服務水平和打造專業醫療團隊，樹立品牌，提供社會服務能力。社會資本通過PPP模式的各種具體操作，如建設-運營-移交模式 （Build-Operate-Transfer，BOT）獲取二十年到三十年的醫院經營管理權，在介入核心醫療服務領域后，社會資本的瘋狂逐利與醫療服務社會職能的背離，與期待的雙贏局面大相徑庭。

（三）回報機制設計不合理

PPP商業運營模式時間長、風險高，在回收機制的設計上需要均衡收益和風險。公立醫院PPP模式回報渠道包括取得特許經營權、物流供應權、彈性調價機制等。特許經營權是指通過將公立醫院的商標、專利及資源授權其他醫院使用，來獲取回報。該方式能夠有效改善民營醫院醫療專業水平低下的問題，但也存在對專利保護不利，導致醫療行業借牌宣傳、謀取暴利等亂象。獲取物流供應權是指通過獲取一定時期項目醫院的藥品、耗材等物流供應權來獲取收益，到期即移交醫院管理權。該方式能夠給予社會資本一定的盈利空間，但也易造成過度逐利破壞公立醫院的公益性，而且對醫藥器材等來源渠道缺乏公開透明的衛生部門監督，將威脅國民健康和社會醫療服務體系的正常運轉。彈性調價機制是從政府部門角度要求政府監督公立醫院績效和生命周期運轉時，要適當考慮社會資本的盈利性，建立聽證制度，提高醫療服務質量。該方式能夠保證公立醫院的公益性，但是調價機制對社會資本的沖擊較大，在缺乏合理溝通和系統規范時，容易激化矛盾，破壞合作機制。

（四）缺乏獨立的法律監督

PPP模式在運行過程中缺乏獨立法律監督，與國外PPP項目在公共服務和設施項目的運用進程相比，我國對這一商業模式的運用較晚，缺乏配套法律指引的保護和規范，資本投資運作及權屬劃分和轉移都與我國法律體系脫節，尤其是近些年醫療行業糾紛不斷、摩擦升級，相關法律缺失和執法監督缺位都讓整個醫療行業發展不知所向。在PPP商業運行模式中，社會資本的引入加大了公立醫院在公益性和營利性上的沖擊，法律層面上無法對社會資本進行有效規范和監督，造成在管理權轉移前的公立醫院呈現私營化特征，破壞國民醫療衛生體系的構建和持續發展。

三、對改進新建公立醫院項目PPP模式的對策建議

（一）建立綜合評估體系，從招標開始謹慎鑒別

鑒于醫療行業的特殊意義和公立醫院的特殊職能，在引入社會資本時，需要加強對投資主體的界定。政府作為主導者，應該按照PPP模式在公立醫院項目上的操作指南嚴格執行，對項目各階段的風險進行有效說明，降低信息不對稱，提高社會資本投資的積極性。在引入階段，全面評估社會資本的財務實力、專業資質、資產規模和管理能力，綜合各方，考察其在PPP模式執行期間的可行性。雖然PPP模式在公立醫院項目的運用要求社會資本不得介入核心醫療服務領域，但從其回收資本機制的可供選擇渠道上看，社會資本的介入對公立醫院的發展仍有不可避免的影響，因此必須從源頭抓起，審慎決策。

（二）完善法律體系，發揮司法監督作用

近些年層出不窮的醫療糾紛案件及頻頻曝光的假醫藥事件給醫藥行業執法監督部門敲響警鐘。醫療行業是關系民生的重要領域，我國法律對醫療行業的針對性不強，相關法律亟待完善。在引入社會資本后，更需將法律與公立醫院的建設和發展對接起來，形成制度約束和法律監督體系。不僅從合同協議、政府采購等方面實施法律監督，也要從細化醫療行業發展，出臺配套經營管理法律細則，從投融資階段、建設階段、運營階段和回收階段實施全面事前監督和事后懲治，推進醫療行業法律體系的構建和完善，與PPP模式相結合，協調好政府、社會資本、承建方及醫院等各方的合作關系。

（三）培養專業醫療人才，提高醫療服務水平

新建公立醫院項目的正常運營離不開醫護人員的專業支持，公立醫院在擁有財政補貼的資源優勢下，應積極建立人才培養基地和醫療科研中心，提高醫院服務質量，并通過行業共享平臺和交流渠道，提高專利技術的應用范圍，帶動行業技術和服務水平向更高層次邁進；加強政策引導，鼓勵高技術執業醫師向醫療資源匱乏地區和機構流動，推動醫療資源的優化配置，從而提高我國醫療衛生服務網絡的覆蓋面。

（四）合理設計回報分配機制，均衡收益與風險

社會資本不同于財政資本，其對收益回報的首要需求是建立一套既能保證回收資本帶來收益又能發揮公立醫院社會服務職能的收益回報機制。公立醫院回收機制的形式多樣，通過區分社會資本是否進入核心醫療服務，對政府、醫院及社會資本方三方權利和義務進行有效劃分，將特許經營權、物流供應權、調價機制與財政補貼、醫保基金及免稅政策相結合，在提高公立醫院社會服務能力的同時，保證收益的可獲得性。此外，在社會資本方退出時，應由政府指定相關機構辦理項目移交，不能在無政府參與的情況下，由醫院和社會資本方雙方辦理移交。通過完善社會資本退出機制，發揮政府在移交過程中的監督職能，保證移交內容和形式的規范性，避免后續存在資產權屬糾紛和利益沖突。

結合PPP模式在我國運用的特點和醫療行業的特殊性，新建公立醫院運用這一商業運作模式能夠創新融資、建設、運營和分配機制，促進醫療資源的優化配置，拓寬整體國民醫療基礎設施覆蓋面，提升我國醫療衛生服務水平和國民生活質量，從而達到市場經濟發展和政府職能轉變的雙贏局面。PPP模式能夠有效契合我國醫療行業改革，在公共服務和基礎設施建設上的可挖掘空間很大，針對其存在的問題加以改進對我國國民經濟的發展具有重大意義。