如何在醫學生《循證醫學》課程中開展案例教學

樊景春，李金娟，靳利梅，慕婷婷，吳建軍，張薇薇

摘要：自案例教學法問世一百多年以來，其已廣泛應用于各個學科和領域。循證醫學作為新興學科，在迅速發展過程中，針對醫學本科生的教學應用也值得探討和研究。本文主要從案例教學法和循證醫學的發展及應用，案例教學法在循證醫學教學的課前、課中和課后的實施過程做了綜述，并總結案例教學法在循證醫學應用中的效果評價及舉例說明其實施過程。

關鍵詞：案例教學；循證醫學；醫學生

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）47-0181-04

一、案例教學法和循證醫學簡介

案例教學法（Case study-based learning，CBL；Case-method teaching，CMT），也稱個案教學法，是指教師根據特定的教學目標，選擇適當的案例作為教學材料，通過討論、問答等師生互動的方式，使學生掌握相關的概念或理論，并培養學生分析問題、解決問題能力的教學方法[1]。在中國，課堂教學方式主要是教師講授，但這種“填鴨式”教學方法在某些方面存在弊端，而案例教學最大的特點是“以學生為中心”及“師生互動”，案例教學應用于課堂不僅是教學方法和教學模式的革新，還是對傳統教學理念的革新。在醫學課堂中應用案例教學法將“教”與“學”相結合，醫學基礎理論與臨床實踐相結合[2-3]，通過實踐證明，該教學法對于培養創新型、適用型高等醫學人才具有特殊效果，是一種全新的、與時俱進的教學理念[4]。

循證醫學（英語：Evidence-based medicine，縮寫為EBM），意為“遵循證據的醫學”，又稱實證醫學，港臺地區也譯為證據醫學。其核心思想是醫療決策（即病人的處理、治療指南和醫療政策的制定等）應在現有的最好的臨床研究依據基礎上做出，同時也重視結合個人的臨床經驗和病人的期望與價值觀[5]。因此，循證醫學自20世紀70年代提出以后就得到了迅猛發展，循證的理念也逐漸由最初的循證醫學發展到循證衛生保健，至今天的循證科學。由經驗醫學向循證醫學轉變是21世紀醫學的一場深刻變革——循證醫學強調在醫療決策過程中與時俱進地采用最新最好的證據指導實踐。為了適應這種變革，我國醫學院校把循證醫學逐漸納入教學訓練計劃中，將循證醫學的思想引入醫學生素質教育，引導學生養成良好的自學自育方式，學會掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法，培養未來醫生的創造性思維能力并提高綜合素質，才能真正實現人才培養的可持續發展。

二、循證醫學應用案例教學法的原因

循證醫學是一門新興學科，目前處于快速發展階段，其被稱為“醫學領域的又一偉大構想”，其理論和研究方法對傳統醫學觀念的轉變有極大的促進作用。在學習本課程之前，學生學習了醫學基礎課程，但應用能力相對較弱，有極大的可塑性，而循證醫學提供了研究和應用的基礎和方法。由于一般醫學課程教學模式基本為大課講述為主，這種傳統教學方式具有其優勢，但就循證醫學的教學內容而言，傳統教學方式不適合此課程的開展。由于循證醫學主要以應用為主，教學過程如果不能與學生專業實踐實例相結合，則教學效果較差。此外，缺乏模擬“實訓”案例教學，對知識理解和應用不夠，會引起理論與實際脫節的現象。

案例教學在理論與實踐之間搭建了一道橋梁。通過具體的案例討論與分析，達到理論與實踐相結合[6]。聯合國教科文組織的調查報告顯示：案例教學對學生分析問題和解決問題能力提高及觀念培養上效果排名第一；在傳授知識和學生所得知識的留存度上排名第二[7]。國外還有研究表明：使用案例教學的學生在道德推理能力和反思性水平上，明顯高于沒有使用案例教學的學生[8]。

三、案例教學法在循證醫學中的實施過程

1870年，哈佛大學法學院院長蘭德爾（C.C.Langdell）對法學院進行大規模的改革，提倡使用案例教學法進行教學。其效果得到認可后，案例教學不斷在其他大學、學科和課程中展開應用。循證醫學在我國醫學院校開展不久，就有學者把案例教學運用于課堂教學。在醫學教育專業認證標準中，案例式教學是必須應用的教學方法之一。案例教學具體實施過程分為課前準備（包括教師準備和案例布置與討論準備）、課堂討論和總結評價三個階段。

（一）課前準備

課前準備包括教師準備和學生準備，但主要是教師準備。

1.教師準備。教師課前準備大體有三個重要環節：有選擇案例、研究案例和制定課堂教學計劃[9-10]，需要做四方面的準備：選擇案例、制作案例、設計問題和提供教學資源。

實踐表明，案例教學的教學效果與案例選擇是否恰當有很大關系，教師根據教授課程的教學目的挑選案例。總的來說，一個好的教學案例必須具備以下特點：目標明確、主題突出、客觀真實、難易適中。循證醫學教學案例在選擇時主要考慮案例是否具有教學價值、代表性如何和難易程度，案例應涉及公共預防、醫療管理、臨床病因、診斷、治療和預后等循證醫學課程相關內容[11]。

案例教學以培養能力、提高素質為主要目的。每個教學案例要有鮮明的主題，指引學生學習哪些知識，培養哪些能力和態度，啟發臨床工作中如何知常達變等。教學案例盡量選擇臨床實例，教師可以利用自己的臨床工作經歷收集案例，也可以通過查找文獻或網上查尋獲得典型案例，逐漸建立教學案例庫。在循證醫學中，選擇的案例不一定是臨床病例，也不一定是經典正確標準案例，也應納入一些應用錯誤設計或分析的典型案例。案例能激發學生的興趣，有利于學生進入案例情境中并能加深學生對相關概念的理解。另外教學案例要有一定的綜合性，注意引導學生進行縱向、橫向知識聯系，能夠較為全面地反映理論課的學習內容。例如，臨床醫學內外科基礎知識、衛生統計學分析方法、科研設計方法學等相關學科，還有當前循證醫學尊重病人選擇和意愿的倫理學問題等。選擇了恰當的案例后，教師在上課前要精通案例材料，并進行案例制作。

為了充分利用有限的教學時間，教師必須制定相應的教學計劃，進行問題設計。教師首先在腦海中想象案例討論如何進行，然后預測在案例教學過程中學生可能的反應以及自己的應對方案。教師根據教學目標制定教學難點重點，制定相應的課堂教學計劃，為學生提供教學資源，如臨床指南、共識、課外參考書（教材、專著，涉及的章節）、期刊文獻目錄、重要的專業網站、數據庫等。

2.學生準備（案例布置與討論準備）。教師實施案例教學時，一定要提高學生的參與主動性，因此學生的課前準備也是案例教學的一個重要環節。在舉行課堂討論前1—3周左右通過課堂、發放文字材料、網絡發布等形式，向學生發放選擇的循證醫學教學案例。學生閱讀案例并整理案例中的信息，找出重要信息、關鍵數據及信息之間的聯系，得出主要觀點，為接下來的小組討論做好準備。然后，學生從決策者的角度看待問題，找出關鍵問題所在，并選擇相應的分析方法，得出策略性的建議和解決問題的行動方案。學生在課前分組進行3—5人的小組討論，相互辯論，相互啟發，進行思維撞擊，加深對案例的理解，做好課堂案例教學的準備。在閱讀討論之后要撰寫案例分析報告。一般來說，案例分析報告要涉及：找出案例癥結、問題鑒定、提出行動方案，最終根據案例的性質以及個人的風格撰寫案例分析報告。

（二）課堂討論

1.介紹案例。案例介紹是案例教學的引入階段，一般由主持人（教師/學生）介紹完案例后引入課堂討論階段。在循證醫學教學中，一般都由教師自己選擇編制案例進行教學。在介紹案例時，教師可以介紹選擇此案例的原因和自己對案例的思考等，介紹案例的主要目的是引起學生的興趣，激發學生的學習動機。

2.課堂討論。課堂討論是案例教學的關鍵環節，也是案例教學區別于其他教學方式的最大特點。在案例教學課堂上，理論教學的實驗證明：高級思維活動是通過討論發動起來的[12]。教師或學生首先概括案例內容，然后由學生展開討論。在案例教學中，學生是課堂的絕對主角，學生的發言時間占總課堂時間的80%以上，盡可能讓學生提出自己的看法讓盡量多的同學發言。教師一般不對學生的發言做評價，不急于給出答案，以免影響學生分析問題的積極性。教師辨析發生問題的根本原因，權衡各種互相制約因素，比較各種不同的方案[13]。

（三）總結評價

在學生討論后課堂結束前，教師要歸納和梳理學生的不同觀點，就學生的發言情況和討論過程中存在的問題做點評和總結，加深學生對案例的認識。歸納起來，總結主要包括以下幾個方面：對案例教學內容進行概括，對形成共識的某些觀點進行歸納；交代案例的真實處理情況或結局，給出該案例蘊含的道理；對學生參與討論情況進行點評；對未解決的問題進行啟發，但不提供標準答案。

1.課后鞏固。課后鞏固和教學評價是案例教學實施的最后一個環節，目的是為了鞏固課堂教學成果。其中最重要的是撰寫案例分析報告，這是課堂案例討論的延續，是在全班討論結束之后，由學生獨立完成的。學生結束課堂案例討論之后，進一步深入分析研究案例，最后以案例分析報告的書面形式上交給教師。案例分析報告的結構可以根據案例的性質以及個人見解的不同而有所不同。其次是問題鑒定，問題鑒定即從案例里找出必須解決或應采取行動的問題。這類問題可分為短期和長期兩種，依其緊急性確定采取行動的先后。最后是提出行動方案，這是案例分析報告的重要環節。

2.案例教學評價。案例教學屬過程性評價，重視對過程中的評價。案例教學評價包括教師評價和學生評價。評價內容包括態度、能力、方法、結果、貢獻、收獲等。在評價中分別設計評價量表：學生評價量表（師對生）、教師評價量表（生對師）、小組學生自評與互評。老師對學生的評價可以從能力提高（46%）、學習態度（22%）和合作情況（24%）三方面進行評價，學生對老師的評價可以從案例教學目標、組織方式、對不同學科知識綜合運用、對課程的理解、激勵學生學習主動性和積極性、引導學生邏輯思考與判斷性思維能力、教師態度、鼓勵學生參與度、培養學生職業情感、溝通合作能力培養和教師的案例教學的控制力方面進行評價。評價結果可反映案例選擇是否恰當、教師和學生的準備是否充裕、教學效果等。

四、案例教學法應用于循證醫學的效果

案例教學的最大特點是促進學生的實際應用能力，使其能夠理論聯系實際，并提升學生表達能力，培養團隊精神，強化競爭意識。因此，案例教學是貫徹循證醫學教學的主要形式之一。案例教學對提高學生的學習主動性、創新能力和實踐都具有積極作用[14-15]。

循證醫學對不同專業有不同要求，例如臨床醫學、藥學、檢驗等專業主要為了到達使用證據的目的，而預防醫學專業的學生不僅要能夠有效使用證據，更應該學會制作證據并進行證據評價。在教學過程中，教師根據專業和教學目的及要求有重點地選擇恰當的案例對教學效果有重要意義。

五、教學案例舉例

1962年美國明尼蘇達大學的Wagensteen教授通過動物實驗得到胃冰凍在-10℃—-5℃時可減少胃酸分泌[16]，相當于胃切除術，并在倫敦皇家外科醫師學院發表了胃冰凍治療消化性潰瘍的新療法演講，在美國醫學年會上做了較詳細的初步報告。由于胃冰凍法做起來比較簡單又似乎很起作用，于是全世界各國很多大醫院都添置了冷卻液循環流動的胃冰凍機。一年半之后，Wagensteen小組提出了中期隨訪報告。他們的結論是在841名病人中沒有一例死亡，但是由冰凍引起7%的病人發生胃出血或激發胃潰瘍。在早期病例中，有70%癥狀消失，但能保持療效達一年以上這僅有50%。

美國的五家醫院在1963—1969年進一步對上述手術方式進行研究，得出如下結論：冰凍治療對十二指腸潰瘍無效。而且，經冰凍治療的病人有一個受損的胃，而胃受損失會影響人的健康和壽命。

在案例討論中，應該從四方面考慮：一是每一個人都該愛惜自己的健康和生命，應該謹慎求醫，不能盲目相信；二是事件影響范圍主要是全世界著名醫院，在實效沒有證實的情況下迅速開展的原因在于市場操作，當然市場操作具有正負雙重作用，但對醫學而言，其負面作用就是對健康和生命的威脅；三是西醫醫學的整理思想是“病灶感染論”，認為通過用手術去除病灶就會使疾病痊愈，因此人們生病后一般會尋找病灶盡快手術，但這是個陷阱；四是即使已宣布這種治療方法無效，已經實施這種方法的專家還會繼續使用，一旦一種錯誤的療法被提出后，市場會有一個龐大的宣傳運作系統在運轉，慣性使其一時停不下來。

參考文獻：

[1]汪茗，章堯，凌烈鋒，等.案例教學法在醫學院校生物化學教學中的應用[J].生物學雜志，2012，29（2）：103-105.

[2]李澤生，冼利青.麥柯瑪斯特大學“問題學習法”[J].復旦教育論壇，2003，（3）：85-88.

[3]陳萍，臧偉進.西方現代教學理念與策略之剖析[J].中國高等醫學教育，2005，（3）：22-24.

[4]梁園園，張濤，康白.案例教學法在護理專業基礎醫學教學中應用的效果分析[J].衛生職業教育，2016，34（18）：95-97.

[5]李幼平.循證醫學M].北京：人民衛生出版社，2014.

[6]李謐.哈佛大學案例教學研究[D].沈陽師范大學學位論文，2012.

[7]孫軍業.案例教學[M].天津：天津教育出版社，2004.

[8]張民杰.案例教學法[M].理論與實務.北京：九州出版社，2006.

[9]馬曉.案例分析教學法的優勢及應用[J].軍隊醫學教育，2004，（1）：9-10.

[10]周國鵬，蘇濤.結合學生能力評價實施以問題為基礎學習個體化教學的探索[J].中華醫學教育雜志，2010，23（2）：261-262，277.

[11]鐘理，李亞斐，林輝.醫學院校循證醫學應用性教學課程建設的探討[J].醫學研究與教育，2011，28（3）：105-106.

[12]葛璐璐.PBL教學法在中職《病理學》課程教學中的應用[J].課程教育研究，2015，（27）.

[13]Barnes LB，Christensen CR，Hansen A.Teaching & The Case Method [M].Boston：Harvard Business School Press，1994.

[14]雷呈.案例教學法在生物化學教學中的運用和評價[J].高師理科學刊，2011，31（31）：107-109.

[15]鄭曉珂，武慧敏，史勝利，等.案例教學法在中藥學專業中生物化學課程教學設計中的應用[J].醫藥管理雜志，2016，24（17）：35-37.

[16]Goodale RL Jr，Ghanem M，Borner JW，et al.Improved technology and enhanced accomplishment of gastric freezing.An experimental study.Arch Surg[J].1972，104（3）：314-318.