應用ROC曲線確定母乳喂養自我效能量表的界值

周暉 王義婷 王新雅 田瑩瑩

(南京醫科大學附屬婦產醫院，江蘇 南京 210004)

應用ROC曲線確定母乳喂養自我效能量表的界值

周暉 王義婷 王新雅 田瑩瑩

(南京醫科大學附屬婦產醫院，江蘇 南京 210004)

目的應用ROC曲線確定母乳喂養自我效能量表得分的最佳界值，預測母乳喂養行為的不足人群，為盡早實施母乳喂養的支持和干預提供理論依據，促進純母乳喂養率的提高。方法選取2016年1-4月于南京市婦幼保健院產科門診就診的120例患者。在妊娠36周至分娩前、產后48～72 h分別進行母乳喂養自我效能量表(BESE)的測定，根據產后2個月的喂養方式繪制ROC曲線，從而確定最佳界值。結果妊娠36周的BSES分值和分娩后48～72 h的BSES分值ROC曲線下有效面積分別為0.709和0.701;在妊娠36周至分娩前測量的最佳界值為100.5；在產后48～72 h測量的最佳界值為100(P<0.05)。結論妊娠36周的和分娩后48～72 h兩個時間點的BSES分值對預測產后的母乳喂養行為具有一定的準確性。因此可將測量時間提前到妊娠36周至分娩前時這一區間，提供針對性的母乳喂養護理干預，改善母乳喂養行為。同時加強對得分小于100分的人群的實絕護理干預，以提高母乳喂養率及持續時間。

母乳喂養； 自我效能量表； ROC曲線； 臨界值

眾所周知，母乳喂養是最理想的哺乳方式，然而實際的母乳喂養行為仍有喂養率和持續時間兩方面的不足。第四次衛生服務調查顯示：我國6個月內純母乳喂養率僅為27.6%[1]，與《中國兒童發展綱要(2011-2020)》提出的0～6個月嬰兒純母乳喂養率達到50%以上的要求相差甚遠。因此，如何提高母乳喂養率成為新生兒科及產科的護理重點。研究表明，母乳喂養自我效能量表(Breastfeeding self-efficacy scale，BSES)可以對母乳喂養的行為進行預測。該表于1999年由Dennis研究編制，2003年引入中國[2],用于早期評定產婦的母乳喂養自信心水平，預測喂養方式，通過母親對母乳喂養需要具備的技能、對成功母乳喂養的一些特殊原則的認知，以及對母乳喂養的態度和信念，反應出母乳喂養行為實施的可能趨勢。研究[3-5]結果顯示自我效能得分越高的產婦在產后趨于純母乳喂養的可能性越大，反之，得分越低，越傾向過早的終止母乳喂養。因此，針對低分值人群進行護理干預是至關重要的。本研究旨在確定母乳喂養自我效能量表的最佳界值，以確定護理干預的目標人群，從而提高純母乳喂養率及持續時間。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1-5月于我院產科門診就診的產婦為研究對象，納入標準：(1)年齡滿18周歲。(2)單胎妊娠。(3)妊娠滿36周。(4)本院建卡并規律產檢。(5)具有良好的語言溝通及文字理解能力。(6)自愿進行母乳喂養效能和母乳喂養行為測定者。排除標準：(1)母嬰分室；(2)有影響母乳喂養的母嬰疾病或治療；(3)拒絕母乳喂養者。

1.2方法 對納入研究的護士進行母乳喂養自我效能量表的使用和測量培訓,達到量表測評方法和標準一致;在知情同意的基礎上，分別于孕周36周、產后48～72 h、產后兩個月分別進行母乳喂養自我效能測定和母乳喂養行為觀察，量表現場填寫,即時回收。產后48～72 h、2個月由專人分別進行現場觀察和電話隨訪了解其喂養方式。本次孕36周進行母乳喂養自我效能測定120人，有效量表116份，有效回收率96.67%，隨訪中因母嬰分室排除4例，因用藥暫停母乳喂養排除1例，因乳頭疼痛拒絕母乳喂養排除1例，產后48～72 h共測量觀察110例。2個月電話訪視共106例，失訪4例。失訪率11.67%。

1.3調查工具 母乳喂養自我效能量表[2]：包含2個維度(技能維度和內心活動維度)，30個條目的中文版量表，各條目仍采用5級評分(數字“1～5”代表“一點也不自信”到“總是很自信”)。中文版的母乳喂養自我效能量表Cronbach′s α系數為0.93，2個維度的Cronbach′s α系數分別為0.92和0.88。總分30～150分，得分越高表示個體的母乳喂養自我效能越高。

1.4統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件，繪制ROC(Receiver operating characteristic)曲線，將BSES得分劃分為若干臨界點，以每個臨界點對應的靈敏度為縱坐標，1-特異度為橫坐標，計算ROC曲線下面積(AUC值)，并獲得不同BSES得分下靈敏度與特異度，根據約登指數(約登指數=靈敏度+特異度-1)確定BSES最佳界值。

2 結果

2.1母乳喂養自我效能量表 妊娠36周BSES總分為40～149分，平均得分(106.07±21.83)分，技能維度得分17～74分，平均(49.62±11.65)分，內心活動維度得分19～75分，平均(56.45±10.78)分。產后48～72 h BSES總分為33～150分，平均得分(110.30±26.01)分，技能維度得分15～75分，平均(52.13±13.10)分，內心活動維度得分16～75分，平均(58.16±13.44)分。

2.2ROC曲線 曲線下面積(AUC)是反應某一診斷指標的診斷效能，曲線中的每一點都有一個對應的敏感度和特異度。AUC越接近于1，說明診斷效果越好。AUC在0.5～0.7時有較低準確性，AUC在0.7～0.9時有一定準確性，AUC在0.9以上時有較高準確性。AUC=0.5時，說明診斷方法完全不起作用，無診斷價值[6]。研究兩個時間段曲線下面積均>0.7，說明使用母乳喂養自我效能量表得分預測母乳喂養方式具有一定的準確性。見圖1。

圖1 不同時間點繪制的ROC曲線

2.3最佳界值 以ROC曲線上的各切點作為閾值，計算相應的靈敏度、特異度及約登指數。通常選擇ROC曲線上盡量靠近左上方約登(Youden)指數最大的切點為檢測的最佳臨界值，從而使試驗的靈敏度和特異度均較高，誤判率較小。結果顯示,妊娠36周至分娩前其靈敏度為0.770、特異度為0.591時約登指數最大，對應的切點100.5即為ROC曲線上的最佳臨界點。產后48～72 hh其靈敏度為0.885、特異度為0.432時約登指數最大，對應的切點100即為ROC曲線上的最佳臨界點。見表1。

表1 不同時間段的最佳界值

3 討論

3.1妊娠36周至分娩前BSES測量的可行性分析 Blyth[7]、Baghurst等[8]利用BSES作為工具分別對懷孕末期的準產婦和產后一周的母親進行調查，結果顯示產前和產后1周BSES得分與產后母乳喂養行為和持續時間顯著相關。陳娟慧[9]、劉愛珍等[10]的研究顯示分娩前BSES得分對產后42 d嬰兒喂養方式有預測作用，分娩前母乳喂養自我效能得分每增加1分，母乳喂養的可能性是混合喂養/人工喂養的1.027倍。由此可見，BSES可以用于產前測量，并且對產后2個月喂養方式及持續時間具體一定的預測價值，與本次研究結果相符。然而母乳喂養的知識、技能和信心的支持需要一定的時間逐步建立，產后母親經歷分娩(手術)、疼痛和生活方式的變動的影響，再進行母乳喂養的支持和指導，效果往往不盡如人意。因此本次研究將預測調研的時間點提前到妊娠36周開始，通過妊娠36周與分娩后48～72 h使用BSES和母乳喂養行為進行分析，結果顯示，妊娠36周的BSES分值和分娩后48～72 h的BSES分值ROC曲線下有效面積分別為0.709和0.701，符合AUC在0.7～0.9時有一定準確性的標準，提示兩個時間點的BSES分值對預測產后的母乳喂養行為具有一定的準確性。因此我們可以將測量時間前置至妊娠36周至分娩前時，提前預判該孕婦產后的母乳喂養可能趨勢，以便及早的對孕產婦進行母乳喂養的評估和可能存在的影響因素、給予針對性的護理干預，為改善其母乳喂養行為，促進純母乳喂養率和持續時間提供改善空間。

3.2對BESE分值界定靈敏度、特異度分析 靈敏度是指衡量BSES得分鑒別出產后2個月非純母乳喂養的能力，可正確地判定產后2個月非純母乳喂養的比例；特異度是用來衡量BSES得分鑒別產后2個月純母乳喂養的能力，可正確地判定產后2個月純母乳喂養的比例。妊娠36周約登指數的最大值為0.361，對應的BSES得分為100.5分，此值即為最佳臨界值，對應的靈敏度為0.770，特異度為0.591?？衫斫鉃椋擝SES得分小于100.5時，有77%的非純母乳喂養孕婦可以甄別出來，當BSES得分大于100.5時，有59%的純母乳喂養可以甄別出來。同樣，妊娠后48～72 h的數據可以理解為當BSES得分小于100時，有89%的非純母乳喂養產婦可以甄別出來，當BSES得分大于100時，有43%的純母乳喂養可以甄別出來。由此看出，用BSES界值對產后2個母乳喂養方式進行預測，靈敏度尚可，但特異度不足。然而，考慮到非純母乳喂養所帶來的危害，本著盡可能甄別出非純母乳喂養的人群，以確定護理干預的目標人群，可適當犧牲特異度來獲取較高的靈敏度。因此，使用BSES得分100分作為產前、產后預測產后2個月喂養方式是切實可行的。

通過文獻的循證和我們研究數據分析的結果，不難看出，孕婦在36周左右的母乳喂養自我效能和后續的母乳喂養的行為直接相關。因此將母乳喂養自我效能量表作為一個評估和衡量工具，在孕36周左右找出母乳喂養自我效能低的孕婦，給予實際的指導和幫助，提升他們的母乳喂養自我效能，將對純母乳喂養行為的建立，純母乳喂養率的提升起到一定程度的扭轉作用。

[1] 中華人民共和國衛生部統計信息中心.2008中國衛生服務調查研究：第四次家庭健康詢問調查分析報告[R].北京：衛生部統計信息中心，2009.

[2] 戴曉娜.母乳喂養自信心量表的引入及母乳喂養自信心影響因素的探索性研究[D].天津：天津醫科大學，2002.

[3] Henshaw EJ,Fried R,Siskind E,Newhouse L，et al.Breastfeeding Self-Efficacy，Mood，and breastfeeding outcomes among Primiparous women[J].J Hum Lact,2015，31,(3):511-518.

[4] Wu D S,Hu J,McCoy T P，et al.The effects of a breastfeeding self-efficacy intervention on short-term breastfeeding outcomes among primiparous mothers in Wuhan，China[J].J Adv Nurs,2014，70(8):1867-1879.

[5] 盛夕曼，洪靜芳，王維利,等.社區初產婦母乳喂養自我效能調查及影響因素研究[J].中國全科醫學,2015 ，36(2):5030-5031.

[6] 劉波，楊建國.ROC曲線在制定地溝油中膽固醇鑒別指標限量的應用[J].中國衛生統計,2013,30(5)：753-757.

[7] Blyth R J，Creedy D K，Dennis C.L,et al.Breastfeeding duration in an Australian population:The influence of modifiable antenatal factors[J].Journal of human lactation,2004，20(l):30-38.

[8] Baghurst P，Pincombe J，Peat B，et al.Breastfeeding self-efficacy and other determinants of the duration of breastfeeding in a cohort of first-time mothers in Adelaide，Australia[J].Midwifery,2007，23(4)：382-391.

[9] 陳娟慧，尹心紅.初產婦母乳喂養自我效能現狀及其影響因素的研究[J].中國護理管理,2013，13(2)：35-37.

[10] 劉愛珍,王建寧.母乳喂養自我效能及其影響因素研究進展 [J].中國護理管理,2014，14(6)：665-667.

Determiningcut-offpointsforscoresofthebreastfeedingself-efficacyscalebyusingROCcurve

Zhou Hui, Wang Yiting, Wang Xinya, Tian Yingying

(AffiliatedObstetricsandGynecologyHospitalofNanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu210004)

ObjectiveTo determine the cut-off points of breastfeeding self-efficacy scale(BSES) by using ROC curve in order to predict who breastfeeding behavior is poor and provide reference for giving breastfeeding supports and interventions.MethodsA total of 120 cases were convenience sampled between from January 2016 to April 2016 in affiliated obstetrics and gynecology hospital to Nanjing medical university. BSES scores were measured after 36 weeks gestation and at postpartum 48～72 h. The ROC curves were drawn according to the feeding patterns at postpartum 2 months to determine the best cut-off points.ResultsThe BSES score at 36 weeks of pregnancy and the BSES score at 48～72 hours after delivery were 0.709 and 0.701 for the effective area under the ROC curve (AUC) respectively. The optimal cut-off value was 100.5 (AUC=0.709, 0.770 sensitivity, 0.591 specificity) before delivery at 36 weeks of gestation. The optimal cut-off value for postpartum 48～72 h measurement was 100 (AUC=0.701, 0.885 sensitivity, 0.432 specificity), and the P values were less than 0.05.ConclusionsThe BSES scores after 36 weeks gestation and at postpartum 48～72 h to predict postpartum breastfeeding behavior has a certain accuracy. Therefore, We can measure the time to 36 weeks before delivery for further targeted breastfeeding nursing intervention, improving their breastfeeding behavior to provide improved space. The score of breast feeding self efficacy scale 100 is the best boundary, and the sensitivity and specificity of the comprehensive evaluation performance is the best. The breastfeeding self efficacy scale score of less than 100 points should be focused on the crowd, strengthen breastfeeding nursing intervention, in order to improve breastfeeding rate and duration.

Breastfeeding; Self-efficacy scale; ROC curve; Cut-off points

江蘇省南京市醫學科技發展項目(編號：YKK15152)

周暉(1972-)，女，江蘇南京，本科，主任護師，研究方向：母乳喂養，母嬰護理

田瑩瑩，E-mail：tianyingying0000@126.com

R473.71

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.22.005

2017-03-14)