綜合護理配合有氧運動對COPD穩(wěn)定期患者康復的應(yīng)用研究

楊艷 呂青 王俊 錢鈞

(1.解放軍杭州療養(yǎng)院，浙江 杭州 310007； 2.浙江中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，浙江 杭州 310053)

·康復護理·

綜合護理配合有氧運動對COPD穩(wěn)定期患者康復的應(yīng)用研究

楊艷1呂青1王俊1錢鈞2

(1.解放軍杭州療養(yǎng)院，浙江 杭州 310007； 2.浙江中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，浙江 杭州 310053)

目的探討綜合護理配合有氧運動在慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)穩(wěn)定期患者康復中的應(yīng)用和影響。方法對65例中重度的穩(wěn)定期COPD患者，按照隨機數(shù)字表分為康復組(35例)和對照組(30例)。對照組給予常規(guī)治療，康復組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予有氧運動訓練，并在運動訓練的過程中實施綜合護理干預(yù)。分別于治療前和治療12周后觀察患者運動心肺功能各項指標、ADL評分、BS評分變化情況及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果康復組患者的運動心肺功能各項指標、ADL評分和BS評分均較對照組有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論在有氧運動訓練的過程中實施積極的綜合護理干預(yù)，可以提高患者的依從性和康復效果，減少意外事件的發(fā)生。

慢性阻塞性肺疾病； 有氧運動； 綜合護理

Chronic obstructive pulmonary disease; Aerobic exercise; Comprehensive nursing

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，具有病程長、易復發(fā)、并發(fā)癥多的特點，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。近幾年來，對COPD患者進行肺功能康復越來越被臨床所重視，其療效和科學性也已經(jīng)被證實[1]，且肺康復的主要運動形式為有氧運動[2]，為探討有氧運動對COPD患者穩(wěn)定期護理的關(guān)系，我科在2015年7月-2016年7月對35例中重度COPD穩(wěn)定期患者進行以有氧運動為主的康復訓練，并在訓練過程中開展護理干預(yù)措施，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年7月-2015年7月在我院心肺康復科住院治療的穩(wěn)定期中重度COPD患者30例對照組，選取2015年8月-2016年8月的患者35例參照中華醫(yī)學會呼吸病學會《慢性阻塞性肺病診治指南(2013年修定版)》[3]的診斷標準和病情判定標準：(1)病情處于穩(wěn)定期，且30%≤FEV1占預(yù)計值的百分比的80%以上。(2)排除合并支氣管擴張、肺腫瘤、肺結(jié)核等原發(fā)肺部疾病，或骨性關(guān)節(jié)炎嚴重影響關(guān)節(jié)活動、精神異常、認知障礙等。本研究方案經(jīng)解放軍杭州療養(yǎng)院倫理委員會審查并批準。兩組患者的性別、年齡和平均病程等一般資料經(jīng)分析比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 給予氧療、止咳化痰、舒張支氣管等臨床常規(guī)治療。

1.2.2康復組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進行有氧運動訓練，運動方式為踩踏功率自行車(意大利COSMED公司2 900型，自帶運動心肺測試儀)，運動目標強度由首次運動心肺功能測試時得出的無氧閾[4]時功率的50%～80%換算得出。每日1次，每次30～45 min，每周5次，共訓練12周，同時在有氧運動訓練的過程中進行綜合護理干預(yù)。

1.3綜合護理干預(yù)措施

1.3.1評估護理 詳細了解患者病史，及時發(fā)現(xiàn)禁忌癥，預(yù)測運動訓練過程中存在的安全隱患并提出應(yīng)對預(yù)案，在有氧運動開始前，對患者進行心肺功能的評估，以明確患者安全有效的運動負荷[5]。

1.3.2簽訂知情同意書 在訓練前向患者及家屬告知有氧運動訓練對患者的益處和可能發(fā)生的風險，以及需注意的問題，并在確定患者完全理解的情況下簽訂知情同意書。

1.3.3宣教護理 運動過程中心電、血壓等監(jiān)護裝置有多種導線連接身體，容易給患者帶來行動上的不適應(yīng)，運動過程中產(chǎn)生的疲勞與呼吸困難感也會加重患者焦慮、恐懼心理。康復護士要詳細介紹功率自行車及其相關(guān)儀器設(shè)備的功能和使用目的；為患者連接每一項監(jiān)護裝置前，向其介紹安置目的及監(jiān)測意義。在運動心肺功能評估的過程中面罩需要緊扣口鼻，容易讓患者在心理上形成憋悶窒息感，所以事先要向患者解釋面罩的中空設(shè)計使患者氣道與外界始終相通，不會影響呼吸，盡量減輕患者的恐懼、焦慮情緒，要注意調(diào)節(jié)面罩頭帶的松緊度，不僅要求使面罩邊緣與患者面部貼合緊密防止漏氣，更要保證患者配戴舒適。

1.3.4安全護理 每次運動訓練前認真核對運動處方，訓練前后要進行呼吸困難Borg Scale(BS)評分[6]及脈搏、血壓、血氧飽和度的測定,當出現(xiàn)血壓>160/100 mmHg或<90/60 mmHg、血氧飽和度<90%、靜息心率>110次/min等情況時，都不能進行測試和運動訓練；護士要跟在患者的側(cè)后方保護患者，防止從座椅上跌落。在運動訓練開始時，要進行充分的熱身，從低負荷開始逐步增加運動量；訓練結(jié)束時，仍要求患者維持一定的運動，緩慢減速直至停止，避免突然運動負荷的改變對患者造成損傷。在運動訓練過程中，如果患者出現(xiàn)以下情況之一：呼吸困難、胸痛、下肢限制性活動、共濟失調(diào)、大汗、面色蒼白等，或出現(xiàn)氧飽和度低于85%、心電圖運動性S-T段壓低≥3 mv、室性心動過速、運動產(chǎn)生或加重的室性期前收縮、運動產(chǎn)生的心內(nèi)傳導阻滯等癥狀，應(yīng)立即停止運動，并給予吸氧。現(xiàn)場備齊搶救物品和藥品。護士要定期進行臨床理論、康復知識和搶救程序的培訓，以保證患者安全。

1.3.5心理護理 在運動訓練中，護士全程陪伴患者，讓患者感受到一直在被關(guān)注。針對病情及心理特征及時給予精神安慰、心理疏導，介紹類似疾病治療成功的病例，強調(diào)堅持康復鍛煉的重要性，以取得主動配合，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.6環(huán)境護理 運動訓練的場地大小適宜，康復訓練器材擺放有序，室溫控制在22～26 ℃左右，濕度應(yīng)小于60%；室內(nèi)陽光充足、空氣新鮮、整齊潔凈，使患者有一個舒適整潔的康復環(huán)境,

1.4評價方法

1.4.1心肺功能測試 在入院時治療前及運動訓練12周后分別對患者進行運動心肺功能測試(CPET)[7]，記錄各項參數(shù)，包括:峰值功率(Peak WR)、峰值攝氧量(Peak VO2)、峰值二氧化碳排出量(Peak VCO2)等，同時記錄12導聯(lián)心電圖、動態(tài)血壓、血氧飽和度等變化。

1.4.2患者日常生活活動能力(ADL)和呼吸困難感覺評價(BS) 在運動鍛煉前后運用Barthel指數(shù)評定患者日常生活活動能力ADL(Activity of daily living)的變化；運用呼吸困難感覺評價BS評分評價在完成相應(yīng)的日常生活活動時的呼吸困難感覺(0分：沒有呼吸困難；1分：極輕度呼吸困難；2分：輕度呼吸困難；3分：通常呼吸困難；4分：稍重的呼吸困難；5分：較重的呼吸困難；6～8分：嚴重的呼吸困難；9分：非常嚴重的呼吸困難；10分：極度困難、常不能自助呼吸)。

1.4.3康復過程中的不良事件 包括心絞痛、心肌梗死、腦血管意外、呼吸困難、低氧血癥等。

2 結(jié)果

2.1治療前后CPET參數(shù)的比較 治療前兩組患者的峰值功率(Peak WR)、峰值攝氧量(Peak VO2)、峰值二氧化碳排出量(Peak VCO2)等各項指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后康復組患者上述各項指標與對照組治療后比較，均有明顯改善，組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者CPET參數(shù)的比較

注：組內(nèi)比較，*t=2.5241,*P=0.0139；△t=1.8535，△P=0.0681；#t=1.2091，#P=0.2308。

2.2治療前后兩組患者ADL和BS評分的比較 見表3。

表3 治療前后兩組COPD患者ADL和BS變化 分

注：組內(nèi)比較，*t=5.1316,*P=0.0000；與組內(nèi)治療前比較，△t=-5.9929，△P=0.0000。

2.3康復過程中的不良事件 所有患者均未出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、腦血管意外和低氧血癥等意外事件，其中有6例患者出現(xiàn)氣喘明顯而臨時中斷訓練，5例患者曾因肌肉疲勞而臨時中斷訓練，但都出現(xiàn)在康復訓練的早期，以后患者均能夠逐步適應(yīng)并堅持訓練。

3 討論

COPD是一種以進行性加重的不完全可逆性氣流受限為特點的疾病，造成患者肺功能不斷損害下降，最后出現(xiàn)呼吸困難及運動能力減退，影響生活質(zhì)量。目前，幾乎所有的藥物都只能減少癥狀的發(fā)生或延緩病情的進展，只有以有氧運動訓練為主的肺康復治療可以預(yù)防和逆轉(zhuǎn)疾病。有氧運動可以降低呼吸肌頻繁收縮對氧及能量的需求，加大肺活量和最大通氣量，減少殘氣量，改善缺氧，提高呼吸肌的供氧，提高呼吸效率，另外還能降低患者體內(nèi)的炎癥因子水平，調(diào)動免疫系統(tǒng)的應(yīng)急能力，增強免疫功能及體質(zhì)，從而使減退的肺功能得以恢復。在我國，目前肺康復還僅僅處于起步階段[8]，人們的認知度和認同度還比較低，所以要加強對患者的健康宣傳。

康復醫(yī)生在完成評估和開具運動處方后，日常的運動訓練基本上由康復護士去實施。COPD患者大都年齡偏高，且多伴有心腦血管、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，運動能力低下，生活自理能力差，在運動訓練的過程中存在一定的風險，容易出現(xiàn)呼吸困難、頭暈、頭痛、胸悶、胸痛、心慌等癥狀或加重原有病情，甚至危及生命。通過在有氧運動訓練實施時全程進行全方位的、綜合的護理干預(yù)是十分必要的，本研究中所有患者在住院期間均能適應(yīng)有氧運動的強度，且沒有出現(xiàn)嚴重的不良事件，并最終堅持完成12周的康復訓練，與單純常規(guī)治療的患者相比，在運動能力、生活活動能力和呼吸困難等癥狀上均得到了明顯的改善，取得了令人滿意的效果。康復護士不只是康復運動訓練的執(zhí)行者,也是護理者、溝通者、宣教者。在實施運動訓練的過程中加強綜合護理干預(yù)，才能提高COPD患者的康復效果，減少意外事件的發(fā)生，提高患者的依從性。

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[3] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(4):484-491.

[4] 孫鐵英.運動試驗的臨床應(yīng)用[J].中國康復理論與實踐,2009,7(5):408-409.

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[6] 張焱,孟申,趙紅梅.運動療法對慢性阻塞性肺疾病患者日常生活活動能力的影響[J].中國康復理論與實踐,2009,15(5):424-425.

[7] 肖漢,聶秀紅,任魁,等.運動心肺功能試驗在慢性阻塞性肺疾病臨床評價中的作用[J].中國康復理論與實踐,2009,15(5):419-421.

[8] 文紅,鄭勁平.慢性阻塞性肺疾病患者肺康復下肢運動處方的制訂[J].中國康復醫(yī)學雜志,2006,21(9):860-863.

浙江省杭州市衛(wèi)生科技計劃項目(編號：2016B63)

楊艷(1982-)，女，浙江杭州，本科，主管護師，從事臨床護理工作

錢鈞，E-mail：11515135@qq.com

R472，R473.56

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.22.031

2017-02-08)