10年間367例甲狀腺結節手術患者的回顧性分析

石英+官榮

【摘要】 目的：探討良惡性甲狀腺結節患者的一般情況和超聲表現及不同手術方式治療甲狀腺癌的臨床對比。方法：回顧性搜集2007年

1月-2016年12月在筆者所在醫院外科因甲狀腺結節手術的患者的住院病例資料，對比良惡性甲狀腺結節患者的一般情況及超聲表現，并對甲狀腺腺葉加峽部切除術和甲狀腺近全切除術的患者的臨床資料進行對比分析。結果：367例甲狀腺結節患者中，良性結節293例（79.84%），惡性結節74例（20.16%）。惡性結節患者的平均年齡顯著低于良性結節患者（P<0.05）；惡性結節患者的一系列超聲特征陽性的比例顯著高于良性結節患者（P<0.05）。對比甲狀腺近全切除術，甲狀腺腺葉+峽部切除術所需手術時間更短，而且能明顯縮短住院時間（P<0.05）；而在術后并發癥方面，二者比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：臨床上要重視甲狀腺結節的患者超聲檢查的結果，以提高診斷惡性病變的準確性。對于甲狀腺癌，甲狀腺腺葉加峽部切除術能夠縮短手術時間和患者的住院時間，值得推廣。

【關鍵詞】 甲狀腺結節； 甲狀腺癌； 超聲檢查； 甲狀腺手術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.24.005 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）24-0009-03

【Abstract】 Objective：To evaluate the general conditions and ultrasonic features of benign and malignant thyroid nodules and compare different surgical procedures in treating thyroid cancer.Method：We retrospectively collected the clinical data of the patients who underwent surgery in our department because of thyroid nodule from January 2007 to December 2016.Comparisons of general conditions and and ultrasonic features between benign and malignant nodules were conducted.Analysis of different surgical procedures of thyroid lobe plus isthmus resection and near-total thyroidectomy for thyroid cancer were also assessed.Result：Among 367 patients suffering from thyroid nodule，293 cases were benign（79.84%） and 74 cases were malignant（20.16%）.The ages of the patients of malignant nodules were significant lower than those of benign nodules（P<0.05）.A series of ultrasonic features occurred more often in malignant nodules than benign nodules（P<0.05）.The mean surgical time and length of hospital stay were obviously shorter in thyroid lobe plus isthmus resection group than in near-total thyroidectomy group（P<0.05）.No difference in postoperative complications was observed between the two procedures（P>0.05）.Conclusion：Focus shall be made on the ultrasonic results of the patients suffering from thyroid nodule in order to promote the accuracy of the diagnosis of malignancy.For thyroid cancer，thyroid lobe plus isthmus resection can reduce the surgical time and length of hospital stay，which deserves the clinical expansion.

【Key words】 Thyroid nodules； Thyroid cancer； Ultrasonography； Thyroid surgery

First-authors address：The Seventh Hospital of Fuzhou，Fuzhou 350001，China

甲狀腺結節在我國十分常見，該病起病隱匿，大多數患者臨床無明顯癥狀。在甲狀腺結節性病變中，有一部分為惡性病變，即甲狀腺癌。國內大規模流行病學調查提示，甲狀腺癌的發病率呈逐年上升趨勢[1]。因此對甲狀腺癌做到早發現、早診斷、早治療十分重要。

在臨床上，明確甲狀腺結節性質較為困難，術前準確判斷結節的良惡性對于治療方式的選擇十分重要，然而目前并沒有任何輔助檢查指標對于良惡性的鑒別診斷有決定性的作用[2]。在治療方面，手術方式的選擇也是一個較有爭議的問題[3]，對于甲狀腺癌來說，手術方式有甲狀腺全/近全切除術、甲狀腺腺葉加峽部切除術和經內/腔鏡的甲狀腺切除術，手術方式選擇目前主要考慮病變的范圍、家屬的意愿、美容的要求和醫生的偏好。筆者所在醫院對于甲狀腺癌手術方式主要有甲狀腺葉切除+峽部切除術和甲狀腺近全切術兩種。endprint

本文回顧總結了福州市第七醫院外科近10年因甲狀腺結節手術患者的住院病例的資料，旨在研究：（1）甲狀腺結節良性和惡性病變患者的一般情況和B超表現的差異；（2）對于甲狀腺癌的患者，行甲狀腺葉切除+峽部切除術與甲狀腺近全切術這兩種手術方式在手術時間、住院時間和主要手術并發癥中的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年1月-2016年12月在筆者所在醫院外科因甲狀腺結節手術的患者的住院病例資料。分析對象排除合并嚴重基礎性疾病、未成年人、妊娠期女性、既往有甲狀腺手術史和資料不全的患者。

1.2 診斷

所有患者術前均行甲狀腺B超及甲狀腺功能全套檢查甲狀腺結節的大小和數目及淋巴結情況。術中冰凍明確性質，術后常規病理確認核實，術后病理檢查均在福建協和醫院病理科完成。本文出現的病理結果均以術后常規病理報告為準。

1.3 方法

1.3.1 手術方式 患者均采用氣管插管全身麻醉，手術方式根據筆者所在科多年臨床經驗，參考國內外標準，甲狀腺葉切除+峽部切除術范圍為癌灶同側腺葉全切除常規切除峽部、錐狀葉[4]；甲狀腺近全切術包括癌灶同側腺葉全切除、對側葉次全切除，常規切除峽部、錐狀葉，對側保留1～2 g的甲狀腺組織，術后按需口服甲狀腺素替代[5]。手術過程中常規顯露喉返神經，對其進行精細被膜解剖，并在手術過程中注意對甲狀旁腺進行保護。根據術前體檢、彩超報告，如患者術前無頸部淋巴結腫大，則給予其中央區淋巴結清掃術；如果患者術前有頸部淋巴結腫大，則給予其頸側區淋巴結清掃術。術后常規放置引流管，每側1根。術后隨訪期內常規復查血鈣、甲狀腺全套和甲狀旁腺激素。

1.3.2 資料搜集 通過查詢病案科病歷的方法，搜集患者術前、術中、術后的輔助檢查報告和其他臨床資料。低鈣血癥定義為血鈣<2.1 mmol/L；喉返神經損傷定義為術后患者出現一過性或者持續性的聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀，并予喉鏡檢查，確診。甲狀腺功能減低定義為：術后3周內測定血清TSH水平，如果患者復查血清TSH水平大于筆者所在醫院血清TSH正常范圍（0.35～4.94 mIU/L），則被診斷為甲減[6]。

1.4 統計學處理

應用SPSS 13.0軟件處理統計數據，計量資料以（x±s）表示，比較行t檢驗；計數資料以率（%）表示，用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 良惡性甲狀腺結節患者的一般情況和彩超檢查比較

本研究共納入甲狀腺結節患者367例，其中良性結節293例（79.84%），惡性結節74例（20.16%）。惡性病變患者女性顯著多于男性（71.62% vs 28.38%）。良性病變以結節性甲狀腺腫為主，有245例（83.62%），另外包括淋巴細胞性甲狀腺炎27例（9.22%）、腺瘤性甲狀腺腫13例（4.44%）、甲狀腺纖維組織增生伴鈣化5例（1.71%）以及濾泡型腺瘤3例（1.02%）。惡性病變以乳頭狀癌為主，有57例（77.03%），另外包括濾泡癌14例（18.92%）、未分化癌2例（2.70%）以及髓樣癌1例（1.35%）。惡性甲狀腺結節患者年齡低于良性甲狀腺結節患者，邊緣不規則、微小鈣化、結節中血流信號、實性結節、高度大于寬度等超聲特征陽性比例高于良性甲狀腺結節患者，差異均有統計學意義（P<0.05）；其性別及單發結節情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩種手術方式比較

在74例惡性病變中，采用甲狀腺葉切除+峽部切除術的患者53例，另外21例行甲狀腺近全切除術。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05）。甲狀腺葉切除+峽部切除術組手術時間和住院時間顯著短于甲狀腺近全切術組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組手術后并發癥，包括低鈣血癥、喉返神經損傷和術后甲減等的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

甲狀腺結節病變常發生于女性，中年以上，常暴露于射線和缺碘地區的患者[7]。甲狀腺結節的發病率與診斷手段有關。在美國，普通成年人群通過觸診4%～7%被發現有甲狀腺結節，通過超聲檢查19%～35%有甲狀腺結節，尸檢標本中發現8%～65%有結節[8]。盡管甲狀腺結節多數為良性，但在臨床上還是要對患者認真做全面檢查排除惡性病變。

本研究發現在甲狀腺惡性腫瘤患者中，平均年齡更低，女性多于男性。這與孔娜等[9]的類似研究結果相一致，其原因可能是：（1）近年來國家更為重視疾病的預防健康教育，患者來院體檢，能早期發現潛在疾病，根據筆者在臨床中經驗，筆者所在醫院有不少甲狀腺腫瘤的患者都是在常規來體檢科檢查后偶然發現甲狀腺結節而住院手術評估治療；（2）性激素可能參與了甲狀腺癌的發生[10]。

超聲檢查在甲狀腺結節評估中占有重要地位。對于已知或懷疑有甲狀腺結節、結節性甲狀腺腫以及其他影像學檢查偶然發現的甲狀腺結節都應進行甲狀腺及頸部淋巴結的超聲檢查。一些超聲特征，比如邊緣不規則、微小鈣化、結節中血流信號、實性結節、高度大于寬度等都提示甲狀腺結節可能為惡性[2]，超聲鑒別良惡性的能力與超聲醫師的臨床經驗相關。本研究發現，甲狀腺惡性病變患者的上述超聲表現陽性率明顯高于良性結節的患者。即往人們普遍認為的多發甲狀腺結節多為良性，而單發結節為惡性的可能性較大，本研究發現，甲狀腺結節單發、多發結節的概率無明顯差異。這提示了單發、多發結節對于甲狀腺病變良惡性的判斷缺乏特異性，這與國內類似研究結論一致[11]。

在我國最新頒布的指南中，建議對于分化型甲狀腺癌的手術，選擇性應用全/近全甲狀腺切除術或甲狀腺腺葉加峽部切除術（強度為C級）[12]。但對于具體應用哪種手術未做明確推薦。兩種手術方式各有優缺點：研究發現全/近全切除術可減少復發和二次手術風險，但易造成永久性甲狀腺功能減退，術中損傷周圍組織的風險也隨之增加；而甲狀腺腺葉加峽部切除術能有效保護甲狀旁腺和部分甲狀腺功能，但手術對側可能殘留微小病灶。本研究發現，甲狀腺葉切除+峽部切除術組患者的手術時間和住院時間明顯短于甲狀腺近全切除術組，而在術后并發癥方面二者并無明顯差異。endprint

本研究存在一些缺陷：第一，患者沒有進行隨訪，故無法比較手術后患者的復發率情況。沒有隨訪的主要原因是10年時間跨度較大，許多患者的聯系方式都已作廢。第二，本研究中所有患者的住院時間明顯長于國內類似患者的住院時間[13]。反映出了作為一所二級乙等醫院床位周轉較慢的一些需要改進的方面，城區二乙醫院要在激烈的競爭中生存和發展，必須要進一步優化資源配置，提高業務水平以及檢查治療效率。

綜上所述，本研究對于筆者所在醫院10年間因甲狀腺結節手術的患者的住院病例資料的回顧分析，發現甲癌患者的平均年齡更低，女性多于男性，一系列彩超的征象強烈提示了惡性甲狀腺結節的可能。甲狀腺葉切除+峽部切除術對比甲狀腺近全切除術，所需手術時間更短，而且能明顯降低住院時間，而在術后并發癥方面，二者并無明顯差異。

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