30例急性淋巴細胞白血病患兒化療及休療期間的膳食調查

趙文利，閆 潔，楊秀花，潘長鷺

(北京兒童醫院營養科，北京 100045)

30例急性淋巴細胞白血病患兒化療及休療期間的膳食調查

趙文利，閆 潔，楊秀花，潘長鷺

(北京兒童醫院營養科，北京 100045)

目的：通過膳食調查了解飲食對急性淋巴細胞白血病(ALL)患兒營養狀況的影響，為患兒是否需要營養干預提供依據。方法：選取有陪住家長的30例ALL住院患兒，調查并計算住院和休療期間各3d的膳食攝入量；監測入院初、返院后的體質量和生化指標及消化系統不良反應。結果：2～5歲患兒院內膳食的總能量和蛋白質攝入量均低于休療期(P<0.05)；患兒入院初的前白蛋白和血紅蛋白低于返院后(P<0.05)，白蛋白變化不大(P=0.194)；入院初1例超重、1例營養不良，28例正常；返院時1例超重、3例營養不良，26例正常；27例(90%)患兒分別出現惡心、嘔吐、口腔潰瘍等各種不同程度的不良反應。結論：化療危害ALL患兒的營養狀況，應由營養師與臨床醫生配合積極予以營養干預。

兒童；化療；營養不良；膳食調查

兒童白血病的療效已取得極大提高，急性淋巴細胞白血病(ALL)的5年無事件生存率已達80%[1]。治療目的除了治愈疾病本身外，還應注重維持患兒的營養狀況和生活質量，保障其正常發育。膳食調查是了解患兒膳食結構和營養狀況的重要手段，為患兒是否需要營養干預提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015年8月—2016年3月在北京兒童醫院血液腫瘤中心治療的ALL患兒為研究對象。納入標準：(1)初診初治，正常進食；(2)初診時無嚴重感染，無腸外營養需求或進食少于平時一半以上；(3)有家長陪住。排除標準與納入標準相反(符合任意一條即排除)。我院ALL患兒均按照中國兒童白血病協作組CCLG—ALL08方案進行分級并化療，調查階段為誘導緩解(VDLD)治療期及休療期。休療后，經評估無明顯臟器功能損害、血象達標后再開始下一階段療程。

1.2 方法

1.2.1膳食調查 調查并計算患兒住院期間和休療期間的膳食攝入量，住院期間的能量攝入標準參考根據WHO推薦的Schofield基礎代謝率公式計算的結果，休療期間的能量攝入與2013版《中國居民膳食營養素參考攝入量》(dietary reference intakes，DRI)[2]比較。用標準量的食物模具培訓家長如何估算食物重量，講解準確記錄攝入量的重要性，取得他們的配合。院內由營養師跟蹤記錄患兒的一日三餐并給家長做示范，由家長記錄餐間、睡前零食，第2天交給營養師，計算24h飲食攝入量，取3d的平均值；每例發給3張膳食調查表，休療期間由家長按照營養師的填表方式記錄3d家庭飲食攝入情況(包括2個工作日及1個節假日)，返院時由營養師收集整理，用本院研發的營養軟件進行膳食營養分析。

1.2.2營養篩查 于入院后第1天及休療后返院時測量身高(或身長)、體重，計算體質指數(BMI)、年齡別體重(WFA)，采用2010年中國兒科腸內腸外營養支持指南中位數百分比標準評價營養狀況。

1.2.3觀察指標 記錄首次入院和返院時的生化指標；住院期間消化系統的不良反應。

1.3 統計分析

2 結果與分析

2.1 基本情況

共完成30例患兒調查，每例均接受過3個以上周期化療。年齡在1.1～7.4歲，中位年齡3.8歲。男女比例1.3∶ 1。標危17人、中危9人、高危4人。入院初1例超重、1例營養不良、28例正常；返院時1例超重、3例營養不良、26例正常，無統計學差異(P﹥0.05)。

2.2 觀察指標

(1)膳食調查：2～5歲患兒住院期間的總能量和蛋白質攝入量均低于休療期(P<0.05)，其他年齡患兒的院內攝入量也低于院外，但無統計學差異(表1)。

(2)生化指標：前白蛋白(PA)與血紅蛋白(HB)在入院時低于返院初(P<0.05)，血清白蛋白(ALB)變化不明顯(P=0.194，表2)。

2.3 消化系統不良反應

肝功能損害18例、惡心23例、嘔吐7例、腹痛腹脹4例、腹瀉3例、口腔粘膜炎8例。

表1 患兒住院與休療期間總能量攝入情況比較

表2 患兒住院與休療期間蛋白質攝入情況比較

表3 患兒在入院初與返院時生化指標的變化

注：正常值：ALB：35～55；PA：150～400；HB：110～160

3 討論

目前國內尚無疾病狀態下兒童能量需求標準，應用代謝車可準確測出患兒的能量需求，但本研究中多數患兒年齡過小不能配合，故采用WHO推薦的Schofield基礎代謝率公式，計算出患兒所需能量后再與其攝入量比較；而2013版《中國居民膳食營養素參考攝入量》的蛋白質推薦量較2000版有所下降，更符合患兒生理需要量，與其比較患兒蛋白質攝入量，結果顯示，2～5歲患兒院內總能量與蛋白質攝入量均低于休療期(P<0.05)。其原因為：(1)化療藥物引起的胃腸道不良反應增加了攝食難度，27例(90%)患兒出現惡心、嘔吐、口腔潰瘍等各種不同程度的不良反應；(2)醫院伙食種類少重復率高，影響了患兒食欲；(3)休療期間，患兒的活動量與食物的多樣性都高于院內，化療不良反應減輕或消失，因此營養攝入也相應高于院內，多數患兒的總能量可達到DRI的80%以上，蛋白質可達到DRI的85%以上。學齡患兒的不良反應高于幼兒，食物攝入量僅達到DRI的65%左右；1歲患兒以配方奶為主，可能因藥物劑量小反應輕而未受明顯影響。

蛋白質是供給機體生長、更新、修復組織的材料，蛋白質攝入不足或丟失可引起各器官、組織功能下降，免疫力降低，感染風險增加。患兒院內的蛋白質攝入量低于DRI，加上能量攝入不足，使個別患兒發生蛋白質能量營養不良(Protein-Energy Malnutrition，PEM)。PEM影響機體的所有系統，受損最重的是造血系統[3]，貧血是最常見表現。由于缺乏蛋白質、葉酸和鐵的攝入，以及化療后骨髓抑制等因素而發生貧血。本研究中，HB平均水平為100g/L，且貧血的發生率為70%。另外，PEM也可影響對化療藥物的敏感性。甲氨蝶呤已被證明在營養不良的病人中清除率下降[3]。化療之后腫瘤患者通常需要比平常更多的蛋白質，以修復組織和抵御感染。建議成人腫瘤患者提高蛋白質的供能比例，按1.5～2.0 g/(kg·d)計算蛋白質需要量[4]，目前還沒有腫瘤患兒能量攝入的統一標準，須正確評估患兒的營養狀況和實際需求，計算能量攝入與消耗，提供足夠的能量和蛋白質。

VDLD治療結束后較入院初增加了2例營養不良患兒，分別因口腔粘膜炎和腹瀉減少了攝食，體重由原本就是正常的下限跌至營養不良。Antillon等[5]研究顯示，如果營養不良的患兒能在確診后的前六個月改善他們的營養狀況，其生存幾率可能顯著提高，接近于無營養不良的患兒。家長非常關注患兒的飲食，擔心某些食物對治療不利而輕信一些不恰當的飲食禁忌，影響患兒食欲，導致營養不足與失衡。需要營養師提供來源可靠的營養信息，糾正他們在網上、口口相傳等途徑得到的食物誤區，采取口服腸內營養制劑、管飼喂養及腸外營養等多種方式預防和改善血液腫瘤患兒的營養狀況。

入院初多數患兒的PA、HB低于正常標準，VDLD治療后，30例患兒第33天骨髓完全緩解，感染、貧血等疾病狀態好轉，加上休療期間多種食物的補充使生化指標趨向正常。

本研究樣本量小，有一定局限性，家長在家的記錄可能高估或低估進食的數量。但希望拋磚引玉，引起醫師和營養師的關注，在提高患兒治愈率的同時，也應提高他們的生活質量。◇

[1]Zwaan CM，Kolb EA，Reinhardt D，et al.Collaborative efforts driving progress in pediatric acute myeloid leukemia[J].J Clin Oncol，2015，33(27)：2949-2962.

[2]中國營養學會.中國居民膳食營養素參考攝入量(2013版)[M].北京：科學出版社，2014：652.

[3]?zkale Ml，Sipahi T.Hematologic and bone marrow changes in children with protein-energy malnutrition[J].Pediatr Hematol Oncol，2014，31(4)：349-358.

[4]石漢平.腫瘤營養療法[J].中國腫瘤臨床，2014，41(18)：1141-1144.

[5]Antillon F，Rossi E，Molina AL，et al.Nutritional status of children during treatment for acute lymphoblastic leukemia in Guatemala[J].Pediatr Blood Cancer，2013，60(6)：911-915.

(責任編輯 李婷婷)

Dietary Survey of 30 Patients with Acute Lymphoblastic Leukemia During Chemotherapy and Rest

ZHAO Wen-li，YAN Jie，YANG Xiu-hua，PAN Chang-lu
(Department of Nutrition，Beijing Children’s Hospital，Capital Medical University，Beijing 100045，China)

children；chemotherapy；malnutrition；dietary survey

趙文利(1969— )，女，學士，主管技師，研究方向：臨床營養。

閆 潔(1966— )，女，學士，主任醫師，研究方向：臨床營養。