快速康復外科理念對結直腸癌合并糖尿病患者術后應激反應及血糖水平的影響

何方　王平云　李興華

[摘要] 目的 觀察圍術期應用快速康復外科理念（FTS）對結直腸癌合并糖尿病患者應激反應及血糖水平的影響。 方法 選取2013年6月～2016年6月在秦皇島市第二醫(yī)院行經腹結直腸癌根治術合并糖尿病患者124例。根據圍術期處理方法不同，將患者分為對照組（60例）和觀察組（64例）。對照組給予常規(guī)圍術期處理，觀察組給予FTS理念指導下的圍術期處理。觀察兩組患者術后首次排便時間、肛門排氣時間及進半流食時間，比較手術前后兩組患者的應激反應[C反應蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）、皮質醇（Cor）]和空腹血糖（FPG）水平。 結果 觀察組患者術后排便時間、肛門排氣時間、進半流食時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組患者術前血清CRP、IL-6、Cor、FPG水平差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），術后兩組血清CRP、IL-6、Cor、FPG水平差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；除觀察組術后第3天FPG與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）外，其他指標同組患者手術前后差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。 結論 采用FTS理念對結直腸癌合并糖尿病患者進行圍術期處理，可以減輕患者的應激反應，降低血糖水平，從而促進患者盡快康復。

[關鍵詞] 結直腸癌；糖尿?。豢焖倏祻屯饪?；圍術期

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（a）-0069-05

[Abstract] Objective To explore the influence of fast track surgery （FTS） on stress reaction and blood glucose level in the perioperative patients with colorectal cancer and diabetes mellitus. Methods A total of 124 patients with colorectal cancer and diabetes mellitus， who were admitted in the Second Hospital of Qinhuangdao from June 2013 to June 2016 were selected. All patients were divided into the control group （60 cases） and the observation group （64 cases） according to the perioperative treatment. The patients in the control group were performed with routine perioperative treatment， while the patients in the observation group were given FTS perioperative treatment. The defecation time， anal exhaust time， time of wallowing half-solid food in the two groups after operation were observed. And the stress reaction indexes （CRP， IL-6， Cor） and fasting blood glucose （FPG） level in the two groups before and after the operation were compared. Results The defecation time， anal exhaust time， time of wallowing half-solid food in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P < 0.05）. There were no significant differences in the levels of CRP， IL-6， Cor and FPG before operation in the two groups （P > 0.05）， but after operation there were statistically significant differences between the two groups （P < 0.01）； except the FPG in observation group on postoperative 3 day （P > 0.05）， compared with before surgery of the above indicators， there were also significant differences in each group on postoperative 1 and 3 day（P < 0.01）. Conclusion FTS concept used for the perioperative management of colorectal carcinoma complicated with diabetes mellitus， can reduce the stress response and the level of blood glucose， and accelerate the patients′ postoperative rehabilitation.

[Key words] Colorectal cancer； Diabetes mellitus； Fast track surgery； Perioperative periodendprint

快速康復外科（fast track surgery，FTS）是指通過麻醉師、外科醫(yī)生、康復師、護士甚至患者及其家屬的積極合作，在術前、術中和術后用各種已經被證實有效的方法來減少手術應激反應及并發(fā)癥發(fā)生，從而促進患者的康復。國外很多國家從20世紀90年代已經陸續(xù)對FTS的可行性進行了研究，并已取得了很好的效果[1-2]。目前我國也有部分醫(yī)院開始了對FTS的研究，如將FTS應用于胃腸道手術[3-4]、泌尿外科手術、食管癌手術[5]、肝切除手術[6]等，均發(fā)現與常規(guī)圍術期處理相比，應用FTS能促進患者早日康復。分析原因主要是FTS理念包括許多能減少患者術后應激反應的措施，加速患者康復。在實際臨床工作中，往往會遇到合并糖尿病需要手術治療的患者，這類患者在圍術期除了考慮手術對其的應激可能引起血糖升高外，還要考慮患者本身已經存在的高血糖，術后并發(fā)癥的防治也更重要。對于此類患者，在圍術期應用FTS理念，是否也能受益仍需進一步研究。本研究以結直腸癌合并糖尿病患者為研究對象，觀察圍術期應用FTS理念對患者術后應激反應及血糖的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月～2016年6月在秦皇島市第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行經腹結直腸癌根治術合并糖尿病患者124例，其中男69例，女55例；年齡為31～79歲，平均（62.3±9.8）歲；糖尿病病程為1.5～11年，平均（8.4±3.3）年；腫瘤部位：升結腸28例，橫結腸13例，降結腸15例，乙狀結腸24例，直腸29例。根據圍術期處理方法不同分為觀察組（64例）和對照組（60例）。兩組患者的性別構成、年齡、體重指數（BMI）、糖尿病病程、手術方式、Dukes分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經內鏡定位并取組織標本行病理學檢查確診為結直腸癌患者，均無遠處器官轉移，擇期行經腹結直腸癌根治術；②參考1999年世界衛(wèi)生組織制訂的糖尿病診斷標準診斷為2型糖尿病，即糖尿病癥狀+空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或隨機血糖≥11.1 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L[7]；③年齡<80歲；④術前未行放化療等抗腫瘤治療；⑤患者及家屬對本研究知情同意，且簽訂知情同意書。

排除標準：①急診或姑息性手術者，需要聯合切除脾臟、胰腺、膀胱或子宮者；②有嚴重心、腦、腎功能障礙者；③伴結腸梗阻者；④有免疫相關疾病、胃食管反流、食管裂孔疝患者；⑤嚴重肥胖者（BMI>30 kg/m2）或有嚴重營養(yǎng)不良者（BMI<15 kg/m2）；⑥有可能導致氣管插管困難者；⑦術前接受腸外營養(yǎng)支持治療者；⑧其他類型糖尿病患者或由藥物引起血糖升高者。

1.3 方法

1.3.1 術前 完善兩組患者術前準備，注意測定患者血糖水平，如血糖控制穩(wěn)定則繼續(xù)口服給藥，直至術前；如果血糖控制不穩(wěn)，則術前1周開始皮下注射胰島素或靜脈滴注胰島素，直至術前2～3 d改成皮下注射短效胰島素，期間密切監(jiān)測血糖水平，根據三餐前后的血糖水平調整胰島素劑量。術前血糖控制目標為：FPG≤7.8mmol/L，餐后2 h血糖≤11.1mmol/L，尿酮體（-），尿糖為-～+。兩組術前其他處理措施見表2。

1.3.2 術中 根據患者的腫瘤部位施行不同的手術。術日晨，胰島素用量為前一天的一半，術中嚴密監(jiān)測患者血糖，靜脈滴注短效胰島素，葡萄糖與胰島素的比例為3∶1，并根據血糖水平調整補液速度和葡萄糖與胰島素的比例，使術中血糖控制在7～10 mmol/L。兩組術中其他處理見表3。

1.3.3 術后 根據患者術后血糖變化情況決定胰島素靜脈滴注的劑量和間隔時間，注意防止糖尿病酮癥和低血糖的發(fā)生。術后血糖控制目標為：FPG≤8.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L。兩組術后其他處理見表4。

1.3.4 出院標準 患者恢復正常飲食，體溫正常，無痛或口服止痛藥可控制疼痛，口服降糖藥或應用胰島素而無需靜脈輸液即可平穩(wěn)控制血糖，無任何減壓管或引流管，切口愈合好，可以下床自由行走。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者術后首次肛門排氣時間、排便時間及進半流食時間，以判斷腸功能恢復情況；兩組患者于術日晨、術后第1、3天抽血測定C-反應蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）、皮質醇（Cor）及FPG水平，以觀察應激反應和血糖水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；同組間不同時間點的比較采用重復測量的方差分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 兩組患者腸功能恢復情況比較

兩組患者術后排便時間、肛門排氣時間、進半流食時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），觀察組均短于對照組。見表5。

2.2 兩組應激反應和血糖水平比較

兩組患者術前血清CRP、IL-6、Cor、FPG水平差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），術后各時點兩組血清CRP、IL-6、Cor、FPG水平差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；除觀察組術后第3天FPG與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）外，其他指標同組患者手術前后差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表6。

3 討論

機體受到強烈的刺激后，體內會引發(fā)非特異性防御反應，主要是以交感神經興奮和下丘腦-垂體-腎上腺皮質功能增強為特征，即所謂的應激反應，這是心理因素與疾病關聯的很重要的環(huán)節(jié)。結直腸切除術是目前治療結直腸癌的主要手術，該術式對患者創(chuàng)傷大，術中出血多，術后恢復慢，住院時間長，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，會引起機體不同程度的應激反應[8]。FTS應用于結直腸切除術中，其目的是通過一系列的循證證據來制訂相應的康復策略，減少手術操作對患者組織和器官的損傷，保持患者圍術期的心理及生理狀態(tài)，最大限度地降低患者圍術期的應激反應。以往已經有研究報道了結直腸癌圍術期應用FTS的效果，主要是通過康復指標，如肛門排氣時間、首次排便時間、進食時間、住院時間、住院費用等方面評估患者的康復情況[9-10]。但是對于結腸癌合并糖尿病患者，FTS是否能加速患者康復并減少手術對患者的應激反應報道較少。endprint

本研究中，觀察組患者圍術期采用FTS理念，與傳統(tǒng)的圍術期操作相比，前者不推薦術前進行機械性腸道準備和長時間的禁食禁水，不放置胃腸減壓管和留置尿管，不長時間應用抗菌藥物，在術前2 h口服5%葡萄糖溶液250 mL；首選硬膜外麻醉，術中避免低體溫，限制補液量，不放置腹腔引流管；術后采用硬膜外鎮(zhèn)痛或用鎮(zhèn)痛泵，并給予抗血栓治療和止吐措施，盡早進食和下床活動，血糖控制也盡量采用口服降糖藥或皮下注射胰島素。結果顯示，觀察組患者術后首次排便時間、肛門排氣時間及進食半流食時間均顯著短于對照組（P < 0.05），與以往研究結果相符[11]。此外，本研究還觀察了FTS對患者應激反應的影響，發(fā)現圍術期兩組患者應激反應指標CRP、IL-6、Cor水平間差異有統(tǒng)計學意義，其中觀察組患者術后不同時間CRP、IL-6、Cor水平均顯著低于對照組（P < 0.01）。CRP、IL-6、Cor能反映機體的應激狀態(tài)，其中CRP在機體受到應激如手術時會明顯升高，且水平高低與創(chuàng)傷造成的應激反應程度有關；IL-6在術后早期即有表達，能敏感地反映體內應激反應程度；Cor是腎上腺皮質激素，對應激也較敏感[12]。從本研究結果來看，結直腸癌合并糖尿病患者圍術期采用FTS可以進一步降低患者的應激水平。

高血糖是患者術后傷口愈合不良的一個危險因素，也容易引起術后感染。從另一個角度看，手術、麻醉及術后疼痛等應激導致患者體內胰島素拮抗激素，如Cor、兒茶酚胺、胰升糖素等分泌增加，進一步加重胰島素抵抗和胰島素分泌障礙，故圍術期的血糖控制至關重要。本研究發(fā)現，觀察組患者術后不同時間FPG水平均顯著低于對照組，提示圍術期采用FTS可以進一步降低患者的血糖水平。

FTS是如何影響患者的應激反應和血糖水平呢？具體包括以下幾方面：①術前不推薦機械性腸道準備和放置胃腸減壓管、導尿管，以減少對患者的創(chuàng)傷。因為機械性灌腸很可能會導致腸道內的細菌移位，從而增加術后吻合口瘺及腹腔感染的發(fā)生率。術前觀察組不長時間禁食，避免了患者發(fā)生低血糖的可能，讓使血糖控制更加平穩(wěn)。另外，有研究發(fā)現，消化道手術中進行胃腸減壓會增加患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，而且多項研究已經證明不放置胃管、導尿管，并不會增加術后并發(fā)癥發(fā)生率[13-14]。②術前口服葡萄糖溶液，可以改善胰島素抵抗。傳統(tǒng)結直腸癌手術往往要求患者長時間禁食禁水，本身對機體就是一種應激刺激，可導致體內Cor爆發(fā)性分泌，再加上手術的應激，必定會加重患者術后的高代謝狀態(tài)，使得蛋白質分解大于合成，造成患者術后恢復延遲[15]。短時間禁食，再加上術前補充葡萄糖溶液，一方面可以減少應激反應，另一方面改善術后患者胰島素抵抗和營養(yǎng)不良，更有利于患者的康復[16]。③術中首選硬膜外麻醉，術后進行鎮(zhèn)痛，減少了術后疼痛對患者的應激反應。以往結直腸癌手術常規(guī)采用全麻，FTS理念建議首選硬膜外麻醉，因為全麻會增加患者的應激水平，并能升高糖尿病患者的血糖水平[17]。手術引起的疼痛，通過刺激交感神經產生應激反應，術后鎮(zhèn)痛通過阻斷交感神經對疼痛刺激的傳入，減輕患者術后應激，也就相應地減少了胰島素抵抗，故血糖控制更加容易[18]。④術中保溫及限制補液量以免發(fā)生低體溫和過度補液。術中采取保溫措施，如術中采用保溫毯并將輸注的液體和腹腔沖洗液加溫后使用，以防患者低體溫的發(fā)生。因為一旦發(fā)生低體溫，則患者術后復溫過程中可能導致凝血功能異常，影響預后。而術中限制補液量，可以避免體內液體潴留及組織水腫，減少了心血管負荷，也減少了術后肺部感染的發(fā)生[19-22]。⑤術后要求患者盡早下床活動并盡早進流食，以便促進胃腸蠕動[23]，減少下肢深靜脈血栓形成。術后早期進食有利于保護患者腸黏膜屏障，保持胃腸道功能的完整性。另外，早期進食后患者也可以盡快改為口服降糖藥，避免長期靜脈輸注胰島素。一方面減少了治療費用，另一方面患者的依從性更好。

綜上所述，在圍術期采用FTS理念可以降低結直腸癌合并糖尿病患者的應激反應，并能使血糖水平進一步下降。FTS的一系列圍術期處理都是采用有循證醫(yī)學證據的圍術期措施，目的是減少手術對患者造成的創(chuàng)傷和應激反應，這需要臨床多個科室醫(yī)護人員的協作，突破了常規(guī)的治療與護理模式，體現了現代醫(yī)學的發(fā)展方向，下一步希望能找到更多的循證證據來豐富FTS理念。

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（收稿日期：2017-06-07 本文編輯：程 銘）endprint